РЕФЕРАТ

     на  тему: Гемолитическая анемия 
 
 
 
 
 

      Гемолитическая анемия – это  анемия, обусловленная увеличением  скорости разрушения эритроцитов, когда  способность костного мозга реагировать  на стимулы, возникающие при анемии, не нарушается. Этим она отличается от анемий с «гемолитическим компонентом», при которых первичный дефект состоит в снижении продукции эритроцитов.

     Различают 2 группы анемий: к первой относят  эритроцитопатии, суть которых заключается  в наследственном  или приобретённом  дефекте мембран эритроцитов (наследственная микросфероцитарная гемолитическая анемия – НГМА, пароксизмальная ночная гемоглобинурия – ПНГ и др.). При переливании крови здоровым людям такие эритроциты ускоренно разрушаются. В группе больных эритроцитопатиями чётко выделены патологические и нормальные клоны эритроцитов; при этом чем больше клон патологических эритроцитов, тем тяжелее протекает заболевание. Вторая группа – это иммунные гемолитические анемии, при которых патогенез гемолиза связан с экстраэритроцитарными гемолитическими факторами  (антитела).

     Тяжесть течения гемолитических анемий зависит  от степени укорочения срока жизни  эритроцитов, величины их патологической популяции и активности реализующих  гемолитических факторов (селезёнка, антитела, комплемент и другие плазменные факторы).

     Повышенный  патологический распад эритроцитов  и ответные компенсаторные реакции  организма составляют проявления гемолитического  синдрома.

     Повышенный  распад эритроцитов характеризуют  анемия, увеличение уровня непрямого  билирубина в крови и уробилинурия. Степень анемии может быть различной: от субнормальной до малосовместимой с жизнью (эритроцитов от 0,365 – 0,510х10 /л). Уровень непрямого билирубина повышен, чаще умеренно (в 1,5 – 2 раза больше нормы). Это увеличение зависит как от интенсивности гемолиза, так и от функционального состояния печени (её возможности непрямого билирубина в прямой). При выявлении связи желтухи с непрямой билирубинемией больше оснований предполагать гемолитическую анемию. Однако следует помнить и о функциональной гипербилирубинемии (болезнь Жильбера). Суть её заключается в наследственном нарушении трансферазной активности печёночных клеток, переводящих непрямой билирубин в прямой за счёт присоединения глюкороновой кислоты. Это сравнительно лёгкое доброкачественное заболевание характеризуется повышением уровня непрямого билирубина в крови, а клинически в основном астеновегетативным синдромом. По нашим данным, у 2% больных, пернесших вирусный гепатит, возникает постгепатитный синдром Жильбера (постгепатитные нарушения трансферазной активности печеночных клеток). Диагноз болезни и синдрома Жильбера можно ставить лишь после тщательного исключения гемолитической анемии.

     Эритромоноцитарная  реакция костного мозга и постоянный ретикулоцитоз крови являются важными  диагностическими критериями любой гемолитической анемии.

     Компенсаторные  механизмы у больных гемолитическими  анемиями характеризуются главным  образом усилением эритропоэза, выраженной эритромоноцитарной реакцией костного мозга. Кроме того, как и  при всякой выраженной анемии, возникает компенсаторная тахикардия с увеличением скорости кровотока. Нормальное соотношение клеток лейко- и эритропоэза в костном мозге (3 – 4:1) сменяется преобладанием клеток красного ряда (процент клеток эритропоэза при тяжелом течении анемии может достигать 80). Эритропоэз при гемолитических анемиях значительно ускорен. Отражением напряжённого ускоренного эритропоэза при гемолитических анемиях является постоянное увеличение количества ретикулоцитов в крови, которое колеблется в зависимости от интенсивности анемии 50 – 60% и выше (особенно после гемолитических кризов).

     Наследственные  гемолитические анемии отличаются рядом  характерных особенностей, обусловленных  повышенным разрушением зрелых эритроцитов, происходящим преимущественно внутри клеток ретикулогистиоцитарной системы (РГС), либо внутри кровеносных сосудов. Анемия проявляется лишь тогда, когда повышенный гемолиз не компенсируется соответственно повышенной продукцией эритроцитов. Течение заболевания чаще волнообразное: обострения (кризы) сменяются периодами ремиссии.

     Классические  признаки повышенного  гемолиза: желтуха, боли в животе, сплено- и гепатомегалия, повышение уровня билирубина в крови (непрямого), ретикулоцитоз, нормобластоз, снижение содержания гаптоглобина в сыворотке крови (вплоть до его полного исчезновения), уробилирубинурия, повышенная эритропоэтическая активность костного мозга. Для некоторых наследственных гемолитических анемий (сфероцитоз, гомозиготная талассемия и серповидно-клеточная анемия) характерны нарушения физического и полового развития, спецефический status в виде башенного черепа, высокого «готического» нёба, выступающих вперёд зубов, хронические язвы голеней и др.

     Увеличение  селезёнки, печени коррелирует со степенью гемолиза; исключение составляет серповидноклеточная анемия, для которой характерен симптом «аутоспленэктомии» (малая фибротически сморщенная селезёнка на почве множественных повторных инфарктов). Выраженный внутрисосудистый гемолиз сопровождается поввышением содержания в плазме свободного гемоглобина и экскрецией его с мочой. Гемоглобин может появляться в моче в виде цилиндров при отсутствии в ней эритроцитов. Окраска мочи на гемосидерин по Перлсу даёт резко положительную реакцию. Гемоглобинурия встречается при гемолитических кризах, обусловленных дефицитом фермента Г-6-ФДГ эритроцитов. При анемиях на почве нестабильных гемоглобинов в моче обнаруживают пигменты – дипирролы.

     Микроскопическое  исследование переферической крови  при наследственных гемолитических анемиях обнаруживает характерные  изменения формы эритроцитов (сфероциты, овалоциты, стоматоциты, акантоциты, мишеневидные и серповидные эритроциты и др.) снижение среднего обьёма и диаметра эритроцитов характерно для талассемии. Сдвиг кривой Прайс-Джонса в сторону макроцитоза может наблюдаться при резком ретикулоцитозе и наслоении на гемолитический процесс острого дефицита фолиевой кислоты («псевдоапластический криз»). Осмотическая резистентность эритроцитов изменена при некоторых видах наследственных гемолитических анемий: она повышена при талассемии и понижена при сфероцитозе. В дифференциальной диагностике может быть полезным тест аутогемолиза (в том числе с добавлением глюкозы).

     Раннюю  диагностику ПНГ облегчает применение простых гемолитических тестов.

1. Кислотный тест Хэма. Исходя из известного факта повышенной чувствительности эритроцитов больных ПНГ к кислой среде, Ham предложил диагностическую пробу, заключающуюся в том, что эритроциты больного ПНГ в свежей подкисленной человеческой сыворотке подвергаются гемолизу (нормальные эритроциты в этих условиях не гемолизируются).
2. Проба на спонтанный аутогемолиз Хегглина и Майера, основанная на ускоренном разрушении эритроцитов после инкубации при 37 градусах С в течении 6 – 24 часов, оказалась неспецифичной для болезни Маркиафавы, так как она может давать положительные результаты и при других гемолитических процессах.
3. Тест кросби основан на повышенной чувствительности эритроцитов больных ПНГ к тромбину.
4. Сахарная проба (Гартман и Дженкис) основана на повышенной чувствительности эритроцитов больного ПНГ к комплементу в присутствии сахарозы: при добавлении к её раствору одногруппной донорской сыворотки эритроциты больного быстро подвергаются гемолизу.

     Сахарозная  проба является строго спецефичной  для болезни Маркиафавы. 

     Радиоизотопное  исследование с Cr 51 указывает на укорочение продолжительности жизни эритроцитов, а над поверхностью внутренних органов можно обнаружить место секвестрации и гибели эритроцитов (селезёнка, печень). Полупериод жизни эритроцитов может быть сокращён значительно (например, до 15 дней) без развития анемии. В таких случаях говорит о компенсированном гемолизе.

     Все наследственные гемолитические анемии характеризуются внутриклеточным  дефектом, поэтому при переливании  эритроцитов от таких больных  в русло реципиента с нормальной совместимостью они быстро гибнут. Разрушение клеток крови происходит в результате их старения (при энзимопатиях), либо независимо от него. Последнее свойственно серповидноклеточной анемии и наследственному сфероцитозу.

     При обследоваании больных с наследственными гемолитическими анемиями существенная роль в диагностике принадлежит как анамнезу, так и семейно-генетическим исследованиям (генеалогический метод с привлечением гематологических и биохимических методик). При этом следует обращать анимание на следующие факторы:

1. семейный характер гемолитической желтухи или спленомегалии;
2. возможные родственные связи между родителями (так называемые кузенные браки при рецессивных генах);
3. этническая принадлежность;
4. происхождение ряда больных из одного пункта;
5. реакция на лекарства (сульфаниламиды, противомалярийные препараты, анальгетики);
6. наличие признаков калькулёзного холецистита.

     Диагностика гемолитической анемии базируется на простых показателях: с одной  стороны, признаках разрушения эритроцитов (анемия, увеличение колическтва непрямого билирубина в крови), с другой стороны, признаков компенсаторного усиленного эритропоэза (эритромоноцитарная реакция костного мозга).

     После констатации гемолитической анемии следует определить локализацию патологического гемолиза, который может быть преимущественно внутриклеточным или внутрисосудистым, изредка могут наблюдаться случаи смешанного гемолиза с признаками обоих вариантов. Решение этого вопроса весьма важно, так как он определяет тактику терапии – показания к важнейшему методу лечения – спленэктомии. При гемолитических анемиях с преимущественно внутриклеточным распадом гибель эритроцитов происходит главным образом в селезёнке и в меньшей степени в ретикулогистиоцитарных клетках других органов. Как правило, при этом отмечается увеличение селезёнки.Степень спленомегалии изменчива, так как увеличение органа зависит от нарастания гемолиза. Типичными представителями этой группы гемолитических анемий является НМГА, овалоклеточная и аутоимунная гемолитическая анемия с неполными тепловыми агглютининами.В этих случаях и при всех других анемиях с внутриклеточным гемолизом и увеличением селезёнки показана и эффективна спленэктомия (при имунных гемолитических анемиях в ряде случаев терапию ограничивают глюкокортикоидами). В удалённой селезёнке выявляются гемосидероз. При констатации внутриклеточного гемолиза следует также исключить компоненты внутрисосудистого гемолиза.

     Аутоимунные анемии

     Под аутоимунными гемолитическими анемиями следует понимать такие формы  анемий, при которых клетки крови  или костного мозга разрушаются антителами или сенсибилизированными лимфоцитами, направленными против собственных неизменных антигенов.

     Не  всякая имунная гемолитическая анемия является аутоимунной. Имунные гемолитические анемии можно разделить на 4 группы: изоимунные, трансимунные, гетероимунные и аутоимунные. Об изоимунной гемолитической анемии можно говорить в тех случаях, когда перелиты несовместимые эритроциты, и клетки донора разрушаются антителами, имеющимися у реципиента и направленными против антигена донора, а также в случаях антигекнной несовместимости между клетками матери и ребёнка. Мать вырабатывает антитела против антигенов клеток ребёнка, отсутствующих у матери, и если антитела направлены против антигенов эритроцитов ребёнка, развивается гемолитическая анемия.

     Под транимунными гемолитическими анемиями понимают такие, при которых в  кровь плода через плаценту проникают  антитела, вырабатываемые в организме  матери, страдающей аутоимунной гемолитической анемией. Эти антитела направлены против антигена матери общего с антигеном ребёнка. У ребёнка разрушаются эритроциты за счёт случайного попадания материнских антител.

     Под гетероимунными гемолитическими анемиями следует понимать такие, при которых  антитела направлены против чужого антигена, фиксированного на клетках, разрушаемых под влиянием антител. Так, антитела могут реагировать с лекарствами, фиксированными на поверхности эритроцитов (например против пеницилина или цепорина). Это может привести к разрушению эритроцитов. Гемолиз идёт до тех пор, пока в организм поступает данное лекарство. Разрушение эритроцитов может произойти и в тех случаях, когда антитела направлены против вируса, фиксированного на поверхности эритроцитов во время острой инфекции. При гетероимунных гемолитических анемиях под влиянием вируса или каких-либо других факторов происходит изменение структуры антигена и имунная система делает то, что ей положено: вырабатывает антитела на фактически чужой антиген. После прекращения приёма лекарства или после выздоровления от инфекции гетероимунные гемолитические анемии полностью проходят.

     Антитела  при аутоимунной гемолитической анемии выявляются с помощью прямой пробы Кумбса. Эти антитела неполные, они не вызывают агглютинацию, их оптимум  действия 37 – 40 градусов С. Антитела при  аутоимунных гемолитических анемиях относятся к Ig G. Непрямая проба Кумбса оказывается отрицательной более чем у 30% больных, что бывает при малом количестве антител на поверхности клеток. Это может быть при мягком течении болезни, а также при резком обострении, когда после гемолитического криза оказывается разрушенным большое количество эритроцитов. Для выявления антиэритроцитарных антител была разработана новая агрегат-гемаагглютинационная проба, по чувствительности во много раз превышающая пробу Кумбса (положительная в 98% случаев).