Гемолитическая болезнь новорожденных и системы групп крови

          - При увеличении объема ТПК, необходимо повышать дозу вводимого иммуноглобулина анти-Rh⁰ (D).

 

Сроки введения и  доза иммуноглобулина анти-Rh⁰ (D) во время беременности  регламентируется  нормативными документами для каждой страны

Bio-Rad Laboratories       IMMUNOHEMATOLOGY

 

Система антигенов эритроцитов Kell

 

Частота встречаемости антигена

          K – 9% K^pa – 2%

           k – 99.8%  K^pb – 99.9% 

Класс и подкласс иммуноглобулинов

IgG1/IgG3 

~ 20% анти-К активирует компонент     комплемента С3d

Хорошо проникают через плаценту

         Гб встречается редко: 1:20000 родов, но возможны тяжелые случаи,     даже при низком титре и минимальном гемолизе.

Продукцию анти-К могут  провоцировать бактерии и вирусы:

E.Coli, Morganella morgani, Micobacterium  tuberculosis.

Bio-Rad Laboratories       IMMUNOHEMATOLOGY

 

Система антигенов MNSs

 

Известно 43 антигена, наиболее заначимые:

M,  S, s, U

Анти-М:    1. Чаще IgM или IgG

       2. ГБН редка, но могут быть тяжелые случаи

       3. «Доза-эффект»

Анти-N:    1. Чаще IgM

       2. ГБН крайне редки, описана ср.тяжесть ГБН  3. «Доза-эффект»

Анти-S,s: 1. В основном IgG

       2. ГБН тяжелая и даже фатальная

       3. «Доза-эффект»

Анти-U:    1. IgG1 (всегда клинически значимые)

       2. ГБН тяжелая, с фатальным исходом

       3. Активируют С3d

Bio-Rad Laboratories       IMMUNOHEMATOLOGY

 

Система антигенов эритроцитов Kidd

 

Частота встречаемости антигенов

 

 

 

            

Класс и подкласс иммуноглобулинов

IgG3 или IgG1/IgG3 

Способны активировать комплемент - С3d

Хорошо проникают через  плаценту

ГБН в основном средней  тяжести, но случались и тяжелые  варианты течения

 

Фенотип

 

Белая раса

 

Темная раса

 

Jk (a+b-)

 

26,3

 

51,1

 

Jk (a+b+)

 

50,3

 

40,8

 

Jk (a-b+)

 

23,4

 

8,1

 

Jk (a-b-)

 

<0,01

 

<0,01

Bio-Rad Laboratories       IMMUNOHEMATOLOGY

 

Система Duffy

 

Известно 6 антигенов:

Fy^a, Fy^b, Fy3, Fy4, Fy5, Fy6

 

Фенотип

 

Белая раса

 

Темная раса

 

Fy (a+b-)

 

17

 

9

 

Fy (a+b+)

 

49

 

1

 

Fy (a-b+)

 

34

 

22

 

Fy (a-b-)

 

<0,1

 

68

 

Частота встречаемости  фенотипов

 

 

            Класс и подкласс иммуноглобулинов:IgG1

 Способны активировать комплемент- С3d

 Хорошо проникают через плаценту

                 ГБН в основном средней тяжести, редко тяжелые

варианты течения (Fy^a), зависит от титра антител

Bio-Rad Laboratories       IMMUNOHEMATOLOGY

 

 Антигены

эритроцитов

 

Часто вызывают

 

 

 Могут     вызвать

 

 

 

 Не вызы вают

 

 

АВО

 

 

Анти-А, -В

 

 

 

 

Анти-А_¹

 

 

MNS

 

 

Анти-S,-s,-U

 

Анти-M

 

 

Анти-N

 

 

  P

 

 

 

 

 

 

 

 

Анти-Р1

 

Резус

 

 

 Анти-D,-c,-C,-,-E,-анти-e,-G

 

  Cw?

 

 

 

 

 

Лютеран

 

 

 

 

 

Анти-Lu^a,-Lu^b

 

 

 

 

 

Келл

 

 

Анти-K,-k

 

 

Анти-Kp^b

 

 

 

 

 

Левис

 

 

 

 

 

 

 

 

Анти-Le^a,-Le^b

 

 

Даффи

 

 

Анти-Fy^a

 

 

Анти-Fy^b

 

 

 

 

 

Кидд

 

 

 

 

 

Анти-Jk^a,-Jk^b

 

 

 

 

 

Роль антител в развитии ГБН

Bio-Rad Laboratories       IMMUNOHEMATOLOGY

 

Лечение аллоиммунизации  матери 

 

    Профилактика аллоиммунизации 

    (Rh-иммунный глобулин)

    Уменьшение уровня материнских

аллоантител

плазмаферез(?)

назначение высоких доз 

          иммуноглобулина   (IGIV)

Bio-Rad Laboratories       IMMUNOHEMATOLOGY

 

Лечение аллоиммунизации матери. Плазмаферез   

 

Малые объемы и единичные процедуры  не эффективны в снижении титра антител, и даже  стимулируют иммунную систему  беременных, провоцируя  синтез  иммуноглобулинов.

Мероприятие коммерческое,

а не медицинское!!!

Bio-Rad Laboratories       IMMUNOHEMATOLOGY

 

Диагностика ГБП:

 

  Анамнез

  Серологические

  Количественные

  Клеточные

 

  Амниоцентез

  Кордацентез (пункция

  пупочного канатика)

 

Инвазивные методы:

 

Неинвазивные методы:

 

Во всех случаях определяется порог активности АТ, выше которого развивается фетальный гемолиз

Bio-Rad Laboratories       IMMUNOHEMATOLOGY

 

Тяжесть гемолитической болезни:

 

Степень тяжести

 

Описания

 

%

 

Легкая

 

Непрямой билирубин <280-340 ммоль/л, минимальная анемия;

не нуждается в лечении

 

45%

 

Средняя

 

Тяжелая желтуха

Средняя анемия

Нет водянки плода

После рождения, без лечения-риск ядерной желтухи

 

25-30%

 

Тяжелая

 

Водянка внутриутробно

До 34 недель беременности

После 34 недель беременности

 

20-25%

10-12%

10-12%

 

по J.M. Bowman

Bio-Rad Laboratories       IMMUNOHEMATOLOGY

 

• Анамнез
• Кровь для внутриматочных трансфузий
• Техника внутриматочных трансфузий
• Интраперитониальные объемы и интервалы
• Уровень выживаемости
• Проблемы внутриматочных трансфузий
• Показания
• Преимущества

 

Лечение плода с ГБ

 

Риск недоношенности меньше, чем риск ГБН. Раннее

родоразрешение может  спасти плод, обреченный

 на водянку после 32-34 недель.

 

Раннее родоразрешение

 

Внутриматочные трансфузии

 

 

 

 

Невозможность раннего родоразрешения

(до 31-33 недель беременности)

водянка плода до 31 недели

 

Показания для внутриматочных трансфузий плоду

Bio-Rad Laboratories       IMMUNOHEMATOLOGY

 

     Антитела матери анти-D :

              используют О Rh-,  K - эритроциты.

   Антитела другой специфичности:

    используют эритроциты О, не содержащие антиген,

    к которому произошла аллоиммунизация.

 

Эритроциты должны быть заготовлены  не

более, чем  за  48-72 часа до трансфузии.

Обязательна совместимость с антителами

матери.

 

Внутриматочные трансфузии плоду

Bio-Rad Laboratories       IMMUNOHEMATOLOGY

 

Уменьшает потребность в  ОЗПК

 

Лечение новорожденных с  ГБ

 

Снижает перинатальную смертность

 с 50% до 25%

(J.M.Bowman)

 

• ОЗПК

 

• Фототерапия
• Фенобарбитал
• ИТ (Альбумин)

Bio-Rad Laboratories       IMMUNOHEMATOLOGY

 

Требования к образцам  для заменной трансфузии

 

• Эритроциты со сниженным количеством плазмы, взвешенные в плазме АВ (свежезамороженной)
• Срок хранения не более 5 дней
• Группа крови О (или АВО совместимая) D-отрицательная,
• Отсутствие иммунных анти-А, анти-В антител
• Совместимая с антителами матери
• Облученные (иррадиированные)
• Фильтрованные
• Не содержащие антител к цитомегаловирусу

 

Bio-Rad Laboratories       IMMUNOHEMATOLOGY

 

Продукцию  анти-А, анти-В, анти-К, анти-Е могут провоцировать  вирусы и бактерии :

E.Coli, Morganella morgani, Micobacterium  tuberculosis

 

Эти антитела не имеют клинического значения, но создают проблемы при  диагностике ГБН

Bio-Rad Laboratories       IMMUNOHEMATOLOGY

 

Первичное определение проводят моноклональными антителами  или изогемагглютинирующими сыворотками.

Подтверждающее исследование проводят в лаборатории перекрестным способом на плоскости  или агглютинацией в геле. Используют стандартные эритроциты 0, А и В и  реактивы анти-А, анти-В, анти-АВ.

Заключение о групповой принадлежности  делают на основании первичного и подтверждающего исследования

 

Исследование АВ0  принадлежности крови

Bio-Rad Laboratories       IMMUNOHEMATOLOGY

 

 

Проводят двумя сериями  анти-D: методом агглютинации на плоскости с применением моноклональных антител, конглютинации в пробирках с желатином или 33% полиглюкином, гелевым методом.

 

При использовании IgM моноклональных антител образцы крови,  показавшие отрицательный результат , дополнительно исследуют с реактивом анти-D IgG (для выявления  вариантов антигена D, а также D слабого антигена)

 

При расхождение  результатов исследования проводят непрямой антиглобулиновый тест.

 

 

Определение резус-принадлежности

крови беременных

Bio-Rad Laboratories       IMMUNOHEMATOLOGY

 

 D слабый обычно хорошо выявляется в АГТ (характер реакции агглютинации  от  1+ до  3+)

 Резус-принадлежность крови беременных, имеющих  антиген D слабый,  считается положительной.

  Профилактика  сенсибилизации к антигену D  иммуноглобулином  анти- Rh0(D) не проводится.

 

 

 

Определение D слабого антигена

Bio-Rad Laboratories       IMMUNOHEMATOLOGY

 

Диагностика D вариантного (D partial) антигена проводится при необходимости, используется специальная тест-система DiaMed.

Беременные с D вариантным антигеном считаются  резус-отрицательными, так как  при беременности плодом  с Rh+ принадлежностью эритроцитов  они могут выработать анти-D антитела.

Профилактика  сенсибилизации   иммуноглобулином  анти- Rh0(D)   проводится.

 

 

Определение D вариантного  антигена

Bio-Rad Laboratories       IMMUNOHEMATOLOGY

 

Сыворотка всех беременных исследуется на наличие антител к антигенам эритроцитов независимо от резус-принадлежности крови. Исследование аллоантител проводится в два этапа:

   скрининг антител;

   идентификация (определение специфичности)

 

Определение аллоантител у беременных

Bio-Rad Laboratories       IMMUNOHEMATOLOGY

 

      Скрининг антител проводят с 3-мя образцами эритроцитов группы 0 фенотипов:

• ccDEEK-,
• CCDeeK-,
• ccdeeK+.

      Эритроциты в панели должны также содержать антигены: Fy^a, Fy^b, Jk^a, Jk^b, S, s (желательно гомозиготы).

      Идентификация  антител, выявленных  при скрининге, проводится с панелью эритроцитов, не менее 10 образцов. Сочетание фенотипов должно позволять определить специфичности клинически значимых антител:

       анти-D, -C,  -c, -E, -e, -K, -k, -Fy^a, -Fy^b, -Jk^a, -Jk^b, -S, -s, -M

 

Определение аллоантител у беременных

Bio-Rad Laboratories       IMMUNOHEMATOLOGY

 

Методы исследования антител

 

Наиболее чувствительный метод- антиглобулиновый тест – подходит для выявления клинически значимых антител

 

Bio-Rad Laboratories       IMMUNOHEMATOLOGY

Bio-Rad Laboratories       IMMUNOHEMATOLOGY

 

АГТ в общепринятой постановке, гелевым тестом или методом с применением 10% желатина (без микроскопии).