Гемолитическая болезнь новорожденных и системы групп крови

Bio-Rad Laboratories       IMMUNOHEMATOLOGY

 

Александр Мельник 
 
канд. биол. наук 
 
ООО «БИОМЕДИНВЕСТ», г.Киев, Украина  

Bio-Rad Laboratories       IMMUNOHEMATOLOGY

 

Гемолитическая болезнь новорожденных и системы групп крови

 

 

Bio-Rad Laboratories       IMMUNOHEMATOLOGY

 

ДИАГНОСТИКА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ  ГЕЛЕВОЙ ТЕХНОЛОГИИ КОМПАНИИ ДИАМЕД.

 

 

Bio-Rad Laboratories       IMMUNOHEMATOLOGY

 

 
Антитела к форменным элементам  крови не встречаются в естественных условиях  
(за исключением АВО антител) 

 

Антитела вырабатываются в результате беременности или трансфузии

Bio-Rad Laboratories       IMMUNOHEMATOLOGY

 

Основные условия выработки антител

 

Беременной или реципиенту, не имеющему какого-либо антигена, попадают эритроциты донора или плода, несущие данный антиген.

 

Антитела  могут выработаться только к отсутствующему у индивида антигену

Bio-Rad Laboratories       IMMUNOHEMATOLOGY

 

 Результат гемолитической анемии -  разрушение фетальных эритроцитов за счет воздействия специфических антител, проходящих от матери к плоду через плацентарный барьер

 

        Гемолитическая болезнь плода

 и новорожденного

Bio-Rad Laboratories       IMMUNOHEMATOLOGY

 

В патогенезе ГБ играют роль IgG антитела

 

Структурная характеристика: две цепи – легкая и тяжелая,

между ними дисульфидная связь.

 

Дисульфидный мост

 

Карбогидрат

 

Легкая цепь

 

Тяжелая цепь

 

Fc - фрагмент

 

Fab - фрагмент

 

Vh

 

Vl

 

Ch¹

 

Cl

 

Ch²

 

Ch³

 

Шарнирная часть

 

соон

 

NH²

Bio-Rad Laboratories       IMMUNOHEMATOLOGY

 

Транспорт антител от матери к плоду только класса  
                     IgG

 

Эритроциты плода

Антитела матери

Достаточно от 0,1 мл до 250 мл Rh+ крови для образования антител

 

Rh-

 

Rh+

Bio-Rad Laboratories       IMMUNOHEMATOLOGY

 

IgG1

 

Различают 4 подкласса IgG:

 

IgG2

 

IgG1

 

IgG3

 

IgG4

 

•  Свободно проходят через плаценту
• Легко взаимодействуют с Fc-рецепторами фагоцитирующих    клеток, но будет ли эритроцит гемолизирован, зависит от количества  IgG1
• В меньшей степени, чем IgG3 обладает способностью активировать систему комплемента

Bio-Rad Laboratories       IMMUNOHEMATOLOGY

 

IgG2

 

Различают 4 подкласса IgG:

 

IgG2

 

IgG1

 

IgG3

 

IgG4

 

•  Хуже, чем IgG1, IgG3 и IgG4 проходят через плаценту
• Значительно  хуже, чем IgG1 и IgG3 взаимодействуют с Fc-рецепторами фагоцитирующих клеток и активируют систему комплемента

Bio-Rad Laboratories       IMMUNOHEMATOLOGY

 

IgG3

 

Различают 4 подкласса IgG:

 

IgG2

 

IgG1

 

IgG3

 

IgG4

 

•  Свободно проходят через плаценту
• Легко взаимодействуют с Fc-рецепторами фагоцитирующих клеток; гемолиз не зависит от количества IgG3, прошедших через плацентарный барьер
• Выраженная способность активировать систему комплемента

Bio-Rad Laboratories       IMMUNOHEMATOLOGY

 

IgG4

 

IgG4

 

Различают 4 подкласса IgG:

 

IgG2

 

IgG1

 

IgG3

 

•   Свободно проходят через плаценту
• Хуже, чем IgG1 и IgG3 взаимодействуют с Fc-рецепторами фагоцитирующих клеток
• Не способны активировать систему комплемента

Bio-Rad Laboratories       IMMUNOHEMATOLOGY

 

Патогенез:

 

   Материнская аллоиммунизация

    Трансплацентарный пассаж антител к плоду

    Деструкция эритроцитов плода

Bio-Rad Laboratories       IMMUNOHEMATOLOGY

 

Женщина может быть сенсибилизирована до наступления беременности в случаях:

 

• Если ей переливали кровь без учета резус-фактора;
• Ранее были искусственные или произвольные аборты;
• Внематочная беременность;
• Оперативное родоразрешение (кесарево сечение, вхождение в матку и др.)

Bio-Rad Laboratories       IMMUNOHEMATOLOGY

 

Высокий риск изоиммунизации возникает при осложненном течении беременности:

 

• Угроза преждевременного прерывания;
• Гестоз;
• Отслойка хориона или плаценты;
• Плацентарная недостаточность.

Bio-Rad Laboratories       IMMUNOHEMATOLOGY

 

Патогенез:

 

 Материнская аллоиммунизация (ТПГ)

 

 

Вероятность появления АТ у матери зависит:

• От объема ТПК (трансплацентарного кровотечения)
• От фенотипа плода
• От иммуногенности антигена
• От иммунологической способности матери к продуцированию антител

Bio-Rad Laboratories       IMMUNOHEMATOLOGY

 

Вероятность появления АТ у матери зависит:

• От объема ТПК
• От фенотипа плода
• От иммунногенности антигена
• От иммунологической способности матери к продуцированию антител

 

Отсутствуют фетальные 

эритроциты у 24%

 

J.M.Bowman

 1 триместр  - 3%

 2 триместр  - 12%

 3 триместр  - 45%

  Во время родов - 64% 

 

Патогенез:

 

Материнская аллоиммунизация (ТПГ)

 

 

Небольшое количество крови плода  проникает в материнскую циркуляцию во время нормальной беременности

Bio-Rad Laboratories       IMMUNOHEMATOLOGY

 

Патогенез:

 

Вероятность появления АТ у матери зависит:

               1. От объема ТПК

 

 Материнская аллоиммунизация (ТПГ)

 

 

ТПК увеличение риска:

 Токсикоз беременных

 Кесарево сечение

 Мануальное отделение плаценты

 Многочисленные аборты

 Инвазивные методы

   -амниоцентез

   -взятие проб крови плода

Bio-Rad Laboratories       IMMUNOHEMATOLOGY

 

Патогенез:

 

Материнская аллоиммунизация (ТПК)

Трансплацентарный пассаж антител  к плоду

Деструкция эритроцитов  плода

 

Фетальные эритроциты разрушаются  клетками, имеющими Fc  рецептор (макрофаги, нейтрофилы, лимфоциты) медленно, в основном в печени. Макрофаги активнее в разрушении. Они содержат три особых класса рецепторов                             для Fc- IgG (FcR1, FcR2, FcR3)

Bio-Rad Laboratories       IMMUNOHEMATOLOGY

 

Патогенез:

 

Материнская аллоиммунизация (ТПК)

Трансплацентарный пассаж антител  к плоду

Деструкция эритроцитов  плода

 

Иммунный лизис:

IgG1, IgG3 – легче,чем  IgG2 и  IgG4, взаимодействуют  с

 Fc рецепторами макрофагов.

IgG1 - степень гемолиза  зависит от количества антител,

 IgG3- количество антител может быть малым, а гемолиз

эритроцитов - значительным

 

Активация системы комплемента: IgG3 – активно

фиксируют комплемент, IgG1 – в меньшей  степени, 

IgG2 – в значительно меньшей  степени

IgG4 – не активирует систему  комплемента

Bio-Rad Laboratories       IMMUNOHEMATOLOGY

 

Антигены групп крови  и  ГБН

 

     Частоты  встречаемости антигена в   популяции

     Принадлежности антител к классу и подклассу иммуноглобулинов

     Способности антител активировать комплемент

      Способности антител проникать через плаценту

 

Клиническое значение зависит  от:

Bio-Rad Laboratories       IMMUNOHEMATOLOGY

 

 
Риск сенсибилизации беременных повышается при: 

 

     Амниоцентезе

     Кровотечениях

     Патологической беременности

     Взятии образцов  хориона плода

     Травмах, особенно живота

     Внутриутробной смерти

     Невынашивании беременности

     Прерывании беременности

Bio-Rad Laboratories       IMMUNOHEMATOLOGY

 

Прямая и непрямая проба Кумбса

Bio-Rad Laboratories       IMMUNOHEMATOLOGY

 

СКРИНИНГ АНТИТЕЛ

Bio-Rad Laboratories       IMMUNOHEMATOLOGY

 

ПРИНАДЛЕЖНОСТЬ АНТИТЕЛ  К СУБКЛАССАМ ММУНОГЛОБУЛИНОВ

 

004033, DAT Ig-Dilution,

725,00 грн (1х12)

 

004043, DAT IgG1/IgG3,

1100,00 (1х12)

Bio-Rad Laboratories       IMMUNOHEMATOLOGY

 

Фенотипирование антител

Bio-Rad Laboratories       IMMUNOHEMATOLOGY

 

Фенотипирование антител

Bio-Rad Laboratories       IMMUNOHEMATOLOGY

 

Фенотипирование антител

Bio-Rad Laboratories       IMMUNOHEMATOLOGY

 

ГБН, обусловленные АВО несовместимостью

 

ГБН определяется только в 10-20% случаев АВО несовместимости матери и плода.

 

При этом в 40 раз чаще  имеет место у матерей группы крови О, по сравнению с матерями, имеющими группу крови А и В.

 

Тяжелые формы заболевания наблюдаются редко   (1 на 3000 родов).

Bio-Rad Laboratories       IMMUNOHEMATOLOGY

 

Отличительные особенности АВО ГБ

 

Часто развивается при первой беременности, иногда в тяжелой форме.

В большинстве случаев характерные клинические симптомы протекают при отсутствие типичных серологических признаков (отрицательная прямая проба Кумбса).

 

Возможно рождение здоровых детей или с легкой формой ГБН от сенсибилизированных матерей.

 

Часто легкую форму АВО ГБН принимают за физиологическую желтуху.

Bio-Rad Laboratories       IMMUNOHEMATOLOGY

 

Почему АВО ГБ  встречается редко ?

 

Антигены АВО на эритроцитах плода не сформированы окончательно.

 

Антитела принадлежат часто к иммуноглобулинам G субклассов 2 и 4

 

Bio-Rad Laboratories       IMMUNOHEMATOLOGY

 

Система антигенов Резус

 

         Частота встречаемости антигена

D – 85%       C – 70%    E - 30%

c - 80%     e  - 98%

Иммуногенность антигенов D>c>E>C>e

         Класс и подкласс иммуноглобулинов:

IgG1 – (¹/³), IgG1/IgG3 – (²/³) [G.Hadley]

         Хорошо проникают через плаценту

            Анти-D, -с вызывают тяжелую ГБ, гидропс и внутриутробную    гибель плода.

            Анти-Е,-С,-Се,-С^w редко вызывают гидропс и гибель плода,   но  вызывают ядерную желтуху, требующую лечения.

Bio-Rad Laboratories       IMMUNOHEMATOLOGY

 

Перинатальная смертность на 1000 родов при ГБН, вызванной анти-D антителами матери

 

1950г.-  1,6  (лечение заменными трансфузиями и ранним родоразрешением)

 

1965г. – 1,4  (при использовании дополнительно внутриматочных трансфузий)

 

1970-80гг. - 0,01 (после  внедрения  профилактики иммуноглобулином анти- D).

 

Bio-Rad Laboratories       IMMUNOHEMATOLOGY

 

Иммуноглобулин анти- D

 

РЕЗОНАТИВ: ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ  
Профилактика резус-конфликта у резус-отрицательных беременных женщин,не сенсибилизированных к Rho(D)-aHTnreHy (т.е. не выработавших резус-антител) при условии первой беременности и рождения резус-положительного ребенка, кровь которого совместима с кровью матери по группе крови системы АВО; искусственном или самопроизвольном прерывании беременности у резус-отрицательных женщин, также не сенсибилизированных к Rrio(D)-amweHy, при внематочной беременности, пузырном заносе, в случае трансплацентарного кровотечения при проведении амниоцентеза, биопсии хориона или других акушерских манипуляциях (например, наружный акушерский поворот), при получении травмы органов брюшной полости во время беременности.  
 

Bio-Rad Laboratories       IMMUNOHEMATOLOGY

 

Профилактика сенсибилизации к антигену D 

 

 Иммуноглобулин анти- Rh⁰ (D) вводят rh- беременным женщинам, имеющим риск сенсибилизации Rh+ положительными эритроцитами плода. 

       Профилактика  эффективна при условии:

 

Иммуноглобулин анти-Rh⁰ (D)  должен быть введен до начала иммунизации.

 

Иммуноглобулин анти-Rh⁰ (D)  должен быть введен в адекватной дозе:

            -Профилактическая доза  при родах составляет в разных странах 100-300 мкг. Этого  достаточно для  предотвращения выработки антител при попадании в организм матери до 30 мл крови плода.