Физиология послеродового периода

 

ФИЗИОЛОГИЯ  ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА

 

ИЗМЕНЕНИЯ В  ОРГАНИЗМЕ РОДИЛЬНИЦЫ.

КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ И ВЕДЕНИЕ 

ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА 

 

 

ИЗМЕНЕНИЯ В ОРГАНИЗМЕ  РОДИЛЬНИЦЫ

 

 

 

 

Послеродовым (пуэрперальным) периодом называют период, начинающийся после рождения последа и продолжающийся 6—8 нед. В течение этого времени происходит обратное развитие (инволюция) всех органов и систем, которые подверглись изменениям в связи с беременностью и родами. Исключение составляют молочные железы, функция которых достигает расцвета именно в послеродовой период. Наиболее выраженные инволюционные процессы происходят в половых органах, особенно в матке. Темп инволюционных процессов максимально выражен в первые 8—12 дней.

 

Ближайшие 2 ч после родоразрешения выделяются особо и обозначаются

как ранний послеродовой период.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Половые органы.

После рождения последа матка значительно  уменьшается

в размерах из-за резкого сокращения ее мускулатуры. Тело ее имеет почти 

шарообразную форму, несколько  сплющенную спереди назад. Передняя и задняя

стенки плотно прилегают друг к  другу. Наибольшую толщину стенки матки 

имеют в области дна (4—5 см). Сразу  после родов сокращения в области  перешейка 

и шейки матки выражены слабо (толщина  стенки в этих отделах достигает 

лишь 0,5 см). Тело матки прилегает к передней брюшной стенке и сохраняет

большую подвижность за счет растянутого  связочного аппарата и понижения 

его тонуса. Шейка матки имеет  вид тонкостенного мешка. Широко зияющий 

наружный зев с надорванными краями свисает во влагалище. Диаметр внутреннего

зева непосредственно после  родов составляет 10—12 см, а весь шеечный 

канал свободно пропускает в полость  матки кисть акушера. Длина полости  матки 

в это время равна 15 см, ширина (расстояние между углами) — 12 см, масса 

матки — 1000 г. Серозная оболочка в первые часы собирается в складки, а затем

равномерно облегает покрываемые  ею отделы матки.

После отделения последа, которое  происходит в губчатом слое отпадающей

оболочки, вся внутренняя поверхность  матки представляет собой обширную

раневую поверхность с наиболее выраженными деструктивными изменениями  в 

области плацентарной площадки. Просветы сосудов в области плацентарной

площадки сжимаются при сокращениях  мускулатуры матки, в них образуются

тромбы (что способствует остановке кровотечения).

Таким образом, в первые часы послеродового  периода все изменения в матке 

направлены на остановку кровотечения.

 

В последующие дни инволюция  матки происходит довольно быстро. Каждые

сутки уровень стояния дна матки  понижается на 2 см. Масса матки в течение

1-й недели снижается с 1000 г  до 500 г, к концу 2-й недели  — до 350 г, к концу 

3-й — до 250 г. К концу послеродового  периода масса матки составляет  столько 

же, сколько до беременности — 50 г. Длина ее уменьшается до 8—9 см, ширина в

области дна — до 5,0 см. Снижается  объем полости матки, достигая к  концу 

послеродового периода 3—5 см3. Мышцы  матки в послеродовой период находятся 

в состоянии тонического сокращения. Вследствие этого сдавливаются

кровеносные и лимфатические сосуды. Часть из них облитерируется. Из-за

уменьшения притока крови цитоплазма каждой мышечной клетки подвергается

жировому перерождению, а вновь  образовавшиеся мышечные клетки —  жировой 

дистрофии и резорбции. Уменьшается  гипертрофия мышечных клеток,

свойственная беременности.

 

Обратное развитие наблюдается  также в межмышечной соединительной ткани 

и сосудах матки. Значительная их часть  облитерируется и превращается в 

соединительнотканные тяжи.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Инволюция шейки  матки происходит медленнее. Раньше других отделов шейки начинает сокращаться внутренний маточный зев. Через 10—12 ч после родов он

определяется в виде толстой  каймы. Канал шейки матки в  связи с этим приобретает 

воронкообразную форму. Через 3 сут  внутренний зев пропускает один поперечный

палец. Такое быстрое уменьшение диаметра внутреннего зева связано с сокращением

циркулярных мышечных волокон, окружающих его. Формирование шеечного

канала происходит значительно  медленнее: оно заканчивается к  концу 10-х суток.

К этому времени полностью закрывается внутренний зев. Наружный маточный зев

смыкается к концу 3-й недели и  принимает щелевидную форму. Первоначальная

округлая форма не восстанавливается  из-за боковых надрывов.

 

Весьма существенные изменения  происходят на внутренней поверхности 

матки, процесс заживления которой начинается с распада и отторжения обрывков

губчатого слоя децидуальной оболочки, сгустков крови, тромбов. Этому 

способствуют протеолитические ферменты и биологически активные вещества,

образующиеся, в частности, при  распаде лейкоцитов и микроорганизмов.

 

При физиологическом течении послеродового  периода в течение первых 3—4

дней полость матки остается стерильной. В очищении внутренней поверхности 

матки большая роль принадлежит  фагоцитозу и внеклеточному протеолизу.

Протеолитические ферменты и антитоксины уничтожают бактерии и нейтрализуют

токсины. На внутренней поверхности  матки с первых часов послеродового 

периода обнаруживаются микроскопические изменения в более глубоких слоях 

— мелкоклеточная лимфоцитарная инфильтрация. Она обнаруживается во

всем мышечном слое матки, но более  всего выражена около внутренней поверхности 

— это грануляционный вал. Он оказывается  хорошо сформированным к 

3—4-м суткам послеродового периода.  Клеточные элементы располагаются  то 

более компактными массами, то отдельными тяжами. По мере возвращения

матки в обычное состояние мелкоклеточная инфильтрация исчезает. Распадающиеся 

частицы децидуальной оболочки, сгустки  крови и другие отторгающиеся 

тканевые элементы представляют собой  лохии.

 

После отторжения обрывков децидуальной оболочки обнажаются донные

части желез и строма базального слоя эндометрия. В процессе регенерации 

происходит рост желез, пролиферация клеток стромы базального слоя эндометрия,

восстановление сосудистой сети и  нервных окончаний эндометрия.

 

Эпителизация внутренней поверхности  матки происходит параллельно с  отторжением 

обрывков децидуальной оболочки и  заканчивается к 10-му дню послеродового 

периода, полностью эндометрий восстанавливается  через 6—8 нед. после родов. Обычный тонус связочного аппарата матки восстанавливается быстро — уже к концу 3-й недели.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Маточные трубы во время беременности и родов из-за усиленного кровенаполнения и отека утолщены и удлинены. В послеродовой период гиперемия и

отек постепенно исчезают. Трубы вместе с маткой опускаются в полость малого

таза и к 10-му дню принимают  обычное, горизонтальное положение.

 

В яичниках в послеродовом периоде  заканчивается регресс желтого  тела и 

начинается созревание фолликулов. Вследствие выделения большого количества

пролактина у кормящих женщин менструация  отсутствует в течение нескольких

месяцев или всего времени кормления  ребенка грудью. У большинства  некормя-

щих женщин менструация восстанавливается  на 6—8-й неделе после родов.

 

Первая менструация после родов, как правило, происходит на фоне ановуля-

торного цикла: фолликул растет, зреет, но овуляция не происходит, желтое тело

не образуется. В эндометрии происходят процессы пролиферации. Вследствие

атрезии фолликула и падения  титра эстрогенных гормонов наступает отторжение

слизистой оболочки матки — менструация. В дальнейшем овуляторные 

циклы восстанавливаются. У некоторых  женщин овуляция и наступление беременности

возможны в течение первых месяцев  после родов даже на фоне

кормления ребенка.

 

 

 

Влагалище после родов широко раскрыто. Нижние отделы его стенок выдаются

в зияющую половую щель. Стенки влагалища отечные, сине-багрового 

цвета. На их поверхности обнаруживаются трещины, ссадины. Поперечная складчатость

у первородящих хорошо выражена. Стенки влагалища, благодаря их

эластичности, сокращаются. Ссадины  и надрывы заживают к 7—8-му дню  послеродового 

периода. Половая щель смыкается, но не полностью. Постепенно

восстанавливается тонус мышц тазового дна.

 

 

 

Брюшная стенка. Состояние брюшной стенки постепенно восстанавливается

к концу 6-й недели. Иногда остается некоторое расхождение прямых мышц

живота, прогрессирующее при последующих  родах. Багровые рубцы беременности

на поверхности кожи постепенно бледнеют и остаются в виде белесоватых

морщинистых полосок.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Молочные железы. Функция молочных желез после родов достигает наивысшего

развития. Во время беременности под  действием эстрогенов формируются 

млечные протоки, под влиянием прогестерона происходит пролиферация железистой

ткани. Под влиянием пролактина происходит усиленный приток крови к 

молочным железам и их нагрубание, наиболее выраженное на 3—4-е сутки  послеродового 

периода. Секреция молока происходит в результате сложных рефлекторных

и гормональных воздействий. Образование молока регулируется нервной

системой и лактогенным (пролактин) гормоном аденогипофиза. Стимулирующее 

действие оказывают гормоны  щитовидной железы и надпочечников, а также рефлекторное

воздействие при акте сосания. В  первые дни (до 3 сут) послеродового

периода из сосков выделяется молозиво. Молозиво — густая желтоватая жидкость

со щелочной реакцией. Цвет молозива зависит от окраски входящего  в него жира,

богатого каротиноидами. Жир находится  в эмульгированном состоянии. Молозиво

содержит молозивные тельца, лейкоциты, молочные шарики, эпителиальные 

клетки из железистых пузырьков  и молочных протоков.

 

Молозивные тельца впервые описаны  в 1837 г. А. Донне (A. Donne). Это 

большие округлые (иногда неправильной формы) клетки с бледноокрашиваю-

щимся ядром и многочисленными  мелкими жировыми включениями. Предполагается,

что молозивные тельца — это лейкоциты, содержащие фагоцитированные

капельки эмульгированного жира. Возможно, что часть молозивных телец —  это 

эпителиальные клетки в состоянии жирового перерождения. Среди лейкоцитов

встречаются сегментоядерные лейкоциты, Т- и В-лимфоциты, которые играют

большую роль в формировании местного иммунитета новорожденного. Молочные

шарики — форменные элементы неправильной формы (так называемые

полулуния и клетки с «шапками»). Молозиво богаче зрелого грудного молока

белками, жирами, минеральными веществами (табл. 13). Углеводов в нем меньше,

чем в грудном молоке. Белки молозива по аминокислотному составу занимают

промежуточное положение между белковыми фракциями грудного молока

и сыворотки крови, что, очевидно, облегчает  адаптацию организма новорожденного

в период перехода от плацентарного  питания к питанию грудным  молоком.

Белки молозива могут частично проходить  через стенку кишечника в неизмененном

состоянии. Доля общего белка в  молозиве на 1—2-е сутки после  родов 

составляет 7,38%. Высокому содержанию белка соответствует и высокая  концентрация

в нем ингибиторов протеиназ. Они  предохраняют антитела, которыми

богато молозиво, от переваривания протеиназами в желудке новорожденного.

Наибольшее содержание ингибиторов  протеиназ наблюдается в молозиве на

1—2-е сутки послеродового периода. 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Состав молозива, переходного и зрелого женского молока в разные сроки лактации.

 

День лактации	Состав молозива
	зола	белки	жиры	углеводы
Конец 2-х суток (молозиво)	0,48	5,8 – 8,1	4,08	4,09
3-4-е сутки (переходное молоко)	0,41	2,3 – 3,17	3,92	5,48
Конец 1-ого месяца (цельное молоко)	0,3	1,1 – 1,5	3,5 – 3,8	7,2 – 7,5

 

 

 

 

В молозиве больше, чем в зрелом грудном молоке, белка, связывающего

железо  — лактоферрина, который необходим  для становления кроветворения 

новорожденного. В нем больше, чем в зрелом грудном  молоке, аминокислот 

(особенно  аргинина, валина, гистидина, лейцина, лизина, треонина); высоко

содержание  иммуноглобулинов классов A, G, М и D, которое повышается в 

первые  дни после родов и снижается  на 4-е сутки; много гормонов (особенно