Диссоциативные расстройства личности

· Мэри / Принцесса / Билли / Саймон - «Девятая сессия » (2001)

Так же встречается и в телесериалах:

· София / Триша / Джесси / Ар-Джей -- телесериал «Обмани меня» («Теория лжи») сезон 2, эпизод 1 «До самой сути» (2009)

· Тара / Элис / Ти / Бак -- телесериал «Соединённые Штаты Тары» (2009)

· Кимберли Шоу / Бетси Джонс / Рита -- персонаж сериала «Мелроуз Плейс»

· Персонажи сериала «Герои»

Ники Сандерс / Джессика Сандерс

Мэтт Паркман / Сайлар

Сайлар / Нейтан Петрелли

· Аарон Стемплер / Рой -- «Первобытный страх» (1996)

· Саша Зайцев / Фёдор -- «Зайцев+1» (2011, Россия)

· Коул Тёрнер / Бальтазар -- «Зачарованные» (1998, США)

 

Глава 2

2.1 Диссоциативная амнезия

диссоциативный расстройство личность амнезия психологический

Диссоциативная амнезия - это расстройство, основным признаком которого является потеря памяти, обычно на недавние важные события. Она не обусловлена органическим психическим заболеванием и слишком выражена, чтобы быть объясненной обычной забывчивостью или усталостью. Амнезия обычно фокусируется на травматических событиях, таких как несчастные случаи или неожиданная потеря близких, обычно она является парциальной и селективной. Генерализованность и полнота амнезии часто варьируют день ото дня и при оценке разными исследователями, но постоянным общим признаком является невозможность вспомнить в состоянии бодрствования. Полная и генерализованная амнезия является редкой и обычно представляет собой проявление состояния фуги. Амнезия распространяется на большие области нашего прошлого опыта или настоящее, но чаще затрагивает особый период жизни и даже может быть селективной, позволяет вспомнить только некоторые события этого периода. Внушаемость может сделать таких людей подверженными синдрому ложных воспоминаний, при котором они усваивают суггестированные позитивные события взамен диссоциированных и после считают их подлинным прошлым.

Причинами диссоциативной амнезии  являются эмоциональные травмы, психологические  конфликты. Разрушение сознания пациентом  является способом борьбы с эмоциональным конфликтом или внешним стрессом.

Потеря памяти (частичная) на недавние, важные события травматического  характера, сопровождающаяся растерянностью. Проявляется в виде нескольких форм:

· локализованная амнезия - потеря памяти на события от нескольких часов до дней;

· генерализованная амнезия - потеря памяти на весь период болезни;

· селективная амнезия - на некоторые  события болезни;

· непрерывная амнезия - забывание  каждого последовательного события.

Аффективные состояния, которые сопровождают амнезию, очень разнообразны, но тяжелая депрессия является редкой. Могут быть очевидными растерянность, дистресс и разные степени поведения, направленного на поиск внимания, но иногда бросается в глаза позиция спокойной примиренности.

 

2.1.1 Диагностика

Для достоверного диагноза требуются:

· амнезия, парциальная или полная, на недавние события травматической или стрессовой природы (эти аспекты  могут выясниться при наличии  других информантов);

· отсутствие органических расстройств  мозга, интоксикации или чрезмерной усталости.

Дифференциальная диагностика: Проводится с органическими психическими расстройствами, при которых имеют место нарушения  памяти (в основном потеря памяти на совсем недавние события) и согласующимися с ними признаками помрачения сознания, дезориентировки и колебания осознавания. При нарушениях памяти, вызванных интоксикациями, отмечается неспособность вспомнить события, имевшие место в состоянии интоксикации и утраченная память не может быть восстановлена. Эпилепсия приводит к внезапному нарушению памяти, связанному с моторными расстройствами, но при ней характерны изменения ЭЭГ. При амнезиях, наступающих вслед за ЧМТ, нарушения памяти часто бывают ретроградными. Потеря краткосрочной памяти при амнестическом состоянии (синдроме Корсакова), когда непосредственное воспроизведение остается нормальным, но утрачивается через 2-3 минуты, не обнаруживается при диссоциативной амнезии. Амнезия после сотрясения или серьезной травмы мозга обычно является ретроградной, хотя в тяжелых случаях может быть и антероградной; диссоциативная амнезия обычно преимущественно ретроградная (в отличие от антероградных нарушений при диссоциативной амнезии). Только диссоциативная амнезия может модифицироваться гипнозом. Амнезия после припадков у больных эпилепсией и при других состояниях ступора или мутизма, обнаруживающаяся иногда у больных шизофренией или депрессией, обычно может дифференцироваться за счет других характеристик основного заболевания.

Труднее всего дифференцировать от сознательной симуляции, и здесь  может потребоваться неоднократная и тщательная оценка преморбидной личности. Сознательная симуляция амнезии обычно связана с очевидными денежными проблемами, опасностью гибели в военное время или возможным тюремным заключением или смертным приговором.

Лечение: Психоанализ, гипнотерапия, наркопсихотерапия с применением амитал-кофеинового растормаживания.

Примеры в кино:

Вечное сияние чистого разума (2004, США)

Мементо\ Помни (2000, США)

Лестница Иакова (1990, США)

Открой глаза (1997, Франция, Италия, Испания)

 

2.2 Деперсонализационное расстройство

Деперсонализационное расстройство предполагает длительные периоды устойчивой деперсонализации, в которых больной испытывает похожую на сон отстраненность от собственного «я». Такое ощущение отстраненности было описано как пребывание " вне " своего тела и наблюдение за своими действиями с позиции стороннего наблюдателя. Часто подобное состояние сопровождается недостаточными эмоциональной включенностью и ощущением контроля над своими действиями.

Деперсонализацию подразделяют на аутопсихическую (нарушение восприятия своего «Я» (собственной личности), аллопсихическую или дереализацию (нарушение восприятия внешнего мира) и соматопсихическую (нарушение восприятия своего тела и его функций).

Для деперсонализации характерна утрата или снижение эмоционального компонента психических процессов. Больные жалуются на потерю или притупление чувства любви, привязанности к близким, окружающее воспринимается «тусклым», «бесцветным», как «через пленку» или «через мутное стекло». Возникает ощущение нереальности окружающего мира и собственной личности. В более тяжелых случаях у больных нарушается восприятие собственного «Я»: «стал чувствовать себя роботом, автоматом», «как будто пропала душа», «стал как неживой». Именно этот симптом дал название всему психическому расстройству - «деперсонализация». Возникает ощущение отсутствия мыслей (деперсонализация мышления) и воспоминаний (деперсонализация памяти). При этом нет чувства отнятия мыслей, т.е. проявления синдрома психического автоматизма. Утрачивается или притупляется ощущение знакомости, привычная обстановка воспринимается как чуждая или малознакомая. Кроме ангедонии, характерной и для депрессии, отсутствуют или притуплены чувства тоски, гнева, жалости. Важным компонентом деперсонализации является нарушение восприятия времени: реальное, сиюминутное время протекает для больных долго, в крайне тяжелых случаях ощущение, что оно останавливается. Прошедшее время воспринимается как короткое, как пустое, поскольку события прошлого как бы не оставили следов в эмоциональной памяти. Характерным симптомом деперсонализации является своеобразное, мучительное чувство душевной боли на фоне общего бесчувствия. Чувство душевной боли наиболее выражено при острой деперсонализации, при многолетней хронической деперсонализации оно сглаживается.

 

2.2.1 Симптомы деперсонализации

Основные проявления деперсонализации представлены в разработанной Ю.Л. Нуллером градуированной шкале деперсонализации. Ее применение помогает выявить даже редкие и слабо выраженные признаки, нередко пропускаемые при обычном клиническом обследовании. В шкале каждый из симптомов разбит на градации, оцениваемые в соответствии с их тяжестью определенным баллом. Сумма баллов характеризует тяжесть деперсонализации и может быть использована для количественной оценки эффективности терапии. Количество установленных проявлений деперсонализации характеризует ее распространенность. Если нарушения отмечались по всем или почти всем пунктам шкалы, то деперсонализация является тотальной. Деперсонализация может проявляться как симптом в структуре другого психического заболевания, например, при тяжелом меланхолическом синдроме или присутствует как синдром в сочетании с проявлениями другого психоза. Например, деперсонализация встречается при различных психических расстройствах, эпилепсии, органических заболеваниях головного мозга, наркомании и у психически здоровых людей, после острой психотравмирующей ситуации. Деперсонализация может присутствовать как незначительный симптом в структуре психопатологического синдрома в рамках какого-либо психического расстройства, как существенный или доминирующий компонент психопатологического состояния (например, депрессивно-деперсонализационный синдром у больных депрессивным расстройством), или как единственный или ведущий компонент синдрома.

В некоторых случаях массивная  деперсонализация, сочетающаяся с интенсивной  тревогой, приводит к бредовой интерпретации  деперсонализационных переживаний, нигилистическим  идеям, достигающим степени бреда  Котара. Так, больной с нарушением чувства времени утверждает, что он бессмертен, так как для него время остановилось и, следовательно, он никогда не умрет.

Во всех случаях деперсонализации предшествует интенсивная тревога, напряжение либо обусловленные психозом (тревожная депрессия, острая шизофрения, особенно приступообразная), либо экзогенными факторами (наркотики, алкогольная абстиненция), либо острой психотравмирующей ситуацией. Чаще всего деперсонализация возникает у гиперэмоциональных и/или тревожных личностей. Это позволяет рассматривать деперсонализацию, как защитную реакцию на острый эмоциональный стресс, грозящий дезорганизацией психической деятельности или соматическими катастрофами (инсульт, инфаркт, гипертонический криз). В тех случаях, когда она длится короткое время ее протективная роль не вызывает сомнения, если же деперсонализация носит затяжной характер, ее следует рассматривать, как патологическую реакцию, точнее, как патологическую защиту, которая сама становится основным содержанием болезненного процесса, в данном случае - психического заболевания.

Часто деперсонализацию ошибочно принимают  за неглубокую депрессию, основываясь  на отсутствии нормального настроения, ангедонию, на жалобах больных на утрату интересов и желания что-либо делать, на бедности мимики. Дифференциально-диагностические критерии заключаются в следующем: при деперсонализации больной жалуется не на сниженное настроение, а на отсутствие настроения («вообще нет никакого настроения»); снижение работоспособности объясняется не вялостью, заторможенностью, нарушением концентрации внимания, а отсутствием интереса к деятельности («заставляю себя что-либо делать рассудком, без внутреннего побуждения, интереса»). При деперсонализации мимика больных не скорбная, а несколько застывшая. Глаза не тусклые, запавшие, как при депрессии, а блестящие, несколько экзофтальмированные, немигающие или с редкими миганиями. Интересно, что после исчезновения деперсонализации некоторые больные, особенно женщины, выглядят старше: лицо делается менее застывшим, гладким, появляются морщины, глаза теряют блеск.

Надежным методом разграничения  деперсонализации, депрессии и тревоги  является диазепамовый тест (ДТ) . Он заключается  в струйном (медленном) внутривенном введении раствора диазепама (седуксена). Обычная доза составляет 30 мг препарата, у пожилых и ослабленных больных иногда вводят 20 мг, при массивной деперсонализации дозу можно увеличить до 40 мг. Выделяют три основных типа ДТ. 1. Депрессивный: депрессивная симптоматика существенно не меняется, больной быстро засыпает или наступает выраженная сонливость. 2. Тревожный: быстро, часто «на игле», исчезает вся аффективная симптоматика (тревога, депрессия). Иногда наступает легкая эйфория. 3.Деперсонализационный (отставленный). В отличие от других вариантов ДТ, положительная реакция на тест наступает через 20-30 минут и выражается в исчезновении или частичной редукции деперсонализации: «все стало ярче, яснее», «появились какие-то чувства». У подавляющего большинства больных с острой деперсонализацией ДТ положительный, при хронической деперсонализации (продолжительностью многие месяцы или годы) - может выявиться неполный положительный эффект.

 

2.2.2 Терапия деперсонализации

Терапевтический метод: психодинамическая  терапия, поведенческая психотерапия и гипноз доказали свою эффективность, но для лечения деперсонализационного расстройства ни один из видов психотерапии не может применяться изолированно. В подавляющем большинстве случаев лечение антидепрессантами и нейролептиками оказывается неэффективной. Если достаточно массивная деперсонализация возникает в рамках другого психического заболевания: депрессии или шизофрении - показанная при этих психических расстройствах терапия также оказывается безрезультатной. Лишь после редукции деперсонализации эти заболевания поддаются лечению традиционными средствами.

По словам Ю.Л. Нуллера до настоящего времени единственным эффективным  методом лечения деперсонализации являются бензодиазепиновые транквилизаторы. Обычно терапия начинается с диазепамового  теста и его положительный  результат с одной стороны  указывает на хороший прогноз, а с другой становится началом лечения.

 

2.3 Диссоциативная фуга

Диссоциативная фуга (от лат. fuga -- «бегство») -- болезнь, характеризующаяся внезапным, но целенаправленным, переездом в незнакомое место, после чего больной полностью забывает всю информацию о себе, вплоть до имени. Память на универсальную информацию (литература, науки и т. д.) сохраняется. Сохраняется и способность запоминать новое. Во всех остальных отношениях, кроме амнезии, больной ведёт себя нормально.

Больные в состоянии фуги могут придумать себе другое имя и биографию и не знать, что они больны. Они могут найти другую работу (обычно никак не связанную с прежней) и вести внешне нормальную жизнь.

Причиной диссоциативной фуги является психическая травма или невыносимая  ситуация, в которую попал больной. Диссоциативная фуга случается примерно у 0,2% населения. Обычно следует за сильным стрессом, например, таким, как военные действия или стихийное бедствие, хотя ее может вызвать и личностный стресс -- финансовые или юридические трудности или депрессивный эпизод. Фуга носит защитный характер, поскольку даёт больному возможность получить отпуск от своих проблем.

Диссоциативная фуга длится от нескольких часов до нескольких месяцев, изредка  дольше. Потом больной вспоминает свою биографию (обычно внезапно), но при этом может забыть всё, что происходило во время фуги. Выход из фуги часто сопровождается резкими отрицательными эмоциями: больной снова возвращается в неприятную ему ситуацию.

Типичный случай фуги описан в 1890 году:

«17 января 1887 года священник Ансел Бурн (Reverend Ansel Bourne, b. 1826) из Грина, штат Род-Айленд (Rhode Island), снял со своего счёта в банке в Провиденсе $551, которые он должен был уплатить за участок земли в Грине, оплатил несколько счетов и сел в конный экипаж, направлявшийся в Потакет. Это было последнее событие, которое он помнит. В этот день он не вернулся домой, и о нём ничего не было слышно в течение двух месяцев. В газетах поместили объявление о его розыске, но полиции, подозревавшей, что совершено какое-то преступление, не удалось определить его местонахождение. Однако утром 14 марта в Норристауне, штат Пенсильвания, человек, называвший себя А. Дж. Брауном (A. J. Brown), который шестью неделями раньше взял в аренду небольшой магазин, заполнил его канцелярскими принадлежностями, кондитерскими изделиями, фруктами, мелкими товарами и вёл всё это время скромную торговлю, не давая повод окружающим заметить что-то необычное, проснулся в испуге, позвал соседей по дому и попросил их сказать ему, где он находится. Он сообщил, что его зовут Ансел Бурн, что ему ничего неизвестно о Норристауне, что он ничего не понимает в торговле и последнее, что он помнит, -- ему казалось, это было только вчера, -- это то, как он брал деньги в банке в Провиденсе… Он был очень слаб, по-видимому, потеряв в весе более 20 фунтов за время своей эскапады, и пришёл в такой ужас от мысли о кондитерском магазине, что отказался там больше появляться» (James, 1890, р. 391--393).