Диабетическая стопа с позиции хирурга

 
 
Однако, для сохранения большого круга  кровообращения с целью профилактики отдаленных сосудистых осложнений (инсульт, инфаркт миокарда) и в случаях  адекватной послеоперационной ортопедической коррекции такие операции имеют  свое место и могут выполняться  хирургами. 
 
^ ВИДЫ ПЛАСТИЧЕСКОГО ЗАКРЫТИЯ РАН: 
 
-Свободным расщепленным кожным лоскутом ; 
 
-Методом дозированного тканевого растяжения; 
 
-Лоскутами, выкроенными из местных тканей; 
 
-Комбинированная пластика;  
 
-Вторичными швами .  
 
Когда при хирургическом лечении возникают обширные раневые дефекты, ранние реконструктивные операции становятся обязательным элементом комплексного хирургического лечения. Методы пластического закрытия раны применяются у всех больных, независимо от формы диабетической стопы, после купирования инфекционного процесса, ликвидации ишемии и полного очищения раневой поверхности. 
 
^ Особенности оперативного лечения больных СД с критической ишемией нижних конечностей. 
 
Показания к оперативному лечению:  
- неэффективность консервативной терапии, сохранение или прогрессирование критической ишемии;  
- возможность выполнения реконструктивной сосудистой операции по сосудистому статусу; 
 
^ Противопоказания к оперативному лечению: 
 
- острый инфаркт миокарда или острое нарушение мозгового кровообращения до 3 месяцев; 
- недостаточность кровообращения III-IV степени; 
- наличие онкологического заболевания. 
 
Ни возраст больного, ни наличие сопутствующих заболеваний сами по себе не являются противопоказанием к реконструктивной сосудистой операции. 
 
При наличии у больного стенотического поражения в подвздошных артериях предпочтение отдается транслюминальной ангиопластике. Противопоказанием является выраженный кальциноз в месте стеноза. Больные СД легче переносят транслюминальную ангиопластику, чем реконструктивную сосудистую операцию. Поэтому, при соответствующих показаниях и возможностях - транслюминальная ангиопластика является операцией выбора. 
 
При стенозах и изолированных окклюзиях сосудов на уровне подколенно-стопового сегмента в настоящее время все больше выполняется эндоваскулярных вмешательств с баллонной дилятацией артерий и последующим стентированием. При наличии пролонгированных стенозов выполняются стандартные шунтирующие операции. В последующем объем и характер оперативных вмешательств при гнойно-деструктивных поражениях стопы определяется по вышеуказанному алгоритму и программе. 
 
^ Профилактика поражений стоп у больных СД. 
 
Для эффективной профилактики патологических изменений, связанных с диабетической стопой, целесообразна диспансеризация пациентов, обучение их уходу за стопой и дальнейшая ортопедическая коррекция.При тщательном гигиеническом уходе за диабетической стопой многие патологические процессы можно своевременно обнаружить и даже полностью предотвратить. 
 
Основные меры профилактики СДС заключаются в следующем: 
 
1. Адекватная терапия сахарного диабета, направленная на достижение рекомендуемых сегодня «целей лечения» у максимально большего числа пациентов. 
2. Обучение больных мерам профилактики поражений стоп. 
3. Выявление больных СД с повышенным риском поражения нижних конечностей (группы риска). 
4. Для части больных из группы риска – профилактический подиатрический уход (в кабинете «Диабетическая стопа») 
5. Лечение состояний, предрасполагающих к развитию СДС: своевременные ангиохирургические вмешательства при болезнях артерий и вен, ортопедическая обувь для групп высокого риска . 
6. Создание возможности для экстренного обращения в кабинет «Диабетическая стопа» в случае повреждения нижних конечностей. 
 
^ Обучение больных предотвращению повреждений стоп 
 
Комплекс профилактических мероприятий, позволяющих в достаточной степени снизить риск поражения нижних конечностей, можно представить в виде запрещающих» и «разрешающих» правил. Содержание этих правил несколько различается для пациентов с сохраненной и сниженной чувствительностью стоп. 
 
«Запрещающие» правила направлены на исключение факторов, способных повредить ткани стоп. 
 
1. Прежде всего нельзя пользоваться при уходе за кожей стоп никакими острыми предметами (ножницами, мозольными ножами, бритвенными лезвиями, щипцами). Режущие предметы – одна из самых частых причин травм! 
 
2. Если у пациента снижена чувствительность стоп, плохое зрение или случались повреждения кожи при обработке ногтей – он не должен самостоятельно подстригать их ножницами. Возможна обработка ногтей пилкой или помощь родственников. При отсутствии этих «факторов риска» пользование ножницами возможно, но не следует срезать ногти слишком коротко и состри- 
 
гать уголки (это приводит к постепенному врастанию ногтя). 
 
3. Если ноги мерзнут, не следует согревать их с помощью грелок, электронагревательных приборов или батарей парового отопления. Если температурная чувствительность у больного снижена (что бывает очень часто, но редко своевременно выявляется) – он не почувствует ожога. 
 
4. По этой же причине нельзя принимать горячие ножные ванны (температура воды должна быть не выше 40 градусов). Кроме того, ножные ванны не должны быть длительными – это разрыхляет кожу, делает ее более уязвимой. 
 
5. Не рекомендуется ходить босиком (в том числе и дома), так как при этом высока опасность травматизации с одновременным инфицированием пораженной области. На пляже нужно надевать купальные тапочки, а также оберегать ноги от солнечных ожогов. 
 
6. Следует отказаться от неудобной (давящей, натирающей) обуви и не носить туфли на высоком каблуке, так как при этом нарушается кровообращение в стопе и появляются зоны повышенного давления на ее подошвенной поверхности. Осторожно нужно относиться к новой обуви: в пер- 
 
вый раз надевать ее не более чем на один час и ни в коем случае не применять таких способов, как разнашивание с мокрым носком. Дополнительные возможности для возникновения травм создает открытая обувь (надеваемая без носков), и особенно – обувь с ремешком, проходящим между пальцами. 
 
7. Если на ногах имеются мозоли, нельзя пытаться избавиться от них с помощью мозольного пластыря или кератолитических мазей и жидкостей, т. к. эти средства содержат вещества, повреждающие кожу. 
 
8. Следует обращать внимание на резинки носков: слишком тугие резинки оставляют вдавления на коже голеней, что затрудняет кровообращение. 
 
«Разрешающие» рекомендации – это то, что следует делать пациенту. Они содержат описание правильного проведения гигиенических мероприятий, предписывают регулярно осматривать ноги, т. к. это позволяет обнаружить повреждения стоп на ранних стадиях заболевания даже у больных с нарушениями чувствительности. 
 
1. Обработка ногтей должна производиться безопасным способом (желательно – с помощью пилки). Край ногтя нужно опиливать горизонтально, оставляя нетронутыми углы. Если больной выстригает углы ногтя или слишком закругляет их пилкой, то это может привести к формированию так называемого вросшего ногтя, который является причиной болевых ощущений, воспалительного процесса и требует длительного специального лечения. 
2. Наиболее подходящим средством для удаления мозолей и участков гиперкератоза (избыточного ороговения кожи) является пемза. Пользоваться ею надо во время мытья ног и не пытаться удалить мозоли за один прием. 
3. Сухие участки кожи следует смазывать жирным кремом. Это предотвратит образование трещин – возможных входных ворот инфекции. 
4. После мытья ноги надо насухо вытереть, не растирая, а промокая кожу, особенно в межпальцевых промежутках. Повышенная влажность в этих областях способствует развитию опрелостей и грибковых заболеваний. По этой же причине, используя крем для ног, не следует наносить его на кожу между пальцами. 
5. Если ноги мерзнут, согревать их надо теплыми носками соответствующего размера и без тугих резинок. Необходимо следить, чтобы носки не сбивались в обуви. 
6. Нужно принять за правило каждый раз проверять внутреннюю поверхность обуви перед тем, как ее надеть: не попали ли внутрь какие-либо посторонние предметы, способные поранить ногу, не завернулась ли стелька, не проступают ли острые гвозди. 
7. Ежедневно больной сахарным диабетом должен внимательно осмотреть стопы, особенно подошвенную поверхность и межпальцевые промежутки. Пожилые люди и лица с избыточным весом могут испытывать при этом определенные затруднения. Им можно рекомендовать использовать зеркало, установленное на полу, или (при снижении зрения) попросить о помощи родственников. Эта процедура позволяет своевременно обнаружить ранки, трещины, потертости. 8. Ранку или трещину, обнаруженную при осмотре стопы, нужно промыть дезинфицирующим раствором диоксидина, мирамистина, хлоргексидина. Промытую ранку надо закрыть стерильной повязкой или бактерицидным лейкопластырем (нельзя использовать обычный лейкопластырь!). Нельзя применять спиртовые растворы (в частности, йода, бриллиантовой зелени), а также концентрированный раствор перманганата калия. Это может вызвать ожог. Нежелательно использование масляных повязок и мазей на жировой основе, которые создают хорошую питательную среду для развития инфекции и затрудняют отток отделяемого из раны. Если повреждение кожи не зажило за 1-2 дня – надо обратиться к врачу, желательно – в специализированное лечебное учреждение (кабинет «Диабетическая стопа»). Важно обеспечить ноге полный покой. Больному показан постельный режим, а при передвижении необходимы костыли, креслокаталка или, как альтернатива – наложение индивидуальной разгрузочной лонгеты, ортеза с последующим изготовлением индивидуальных разгрузочных стелек и ортопедической обуви.Соблюдение больными этих правил позволяет многократно снизить риск развития гангрены и последующей ампутации. Все «запрещающие» и «разрешающие» правила подробно обсуждаются на занятии, посвященном правилам ухода за ногами, в рамках программы обучения больных сахарным диабетом самоконтролю у эндокринолога.  
Реализация всех вышеизложенных мероприятий позволяет значительно снизить риск развития осложнений при СДС в виде гангрены и ампутации, таким образом оказывает значительный медико-социальный и экономический эффект. 
 
Источники информации. 
 
Международное соглашение по диабетической стопе. Составлено Международной группой по диабетической стопе. // М., 2000г.- с.96. 

 
Горобейко М.Б., Гирявенко О.Я. Класифікація діабетичної стопи, затверджена  міжнародною робочою групою з  діабетичної стопи IDF та ВООЗ // Клінічна ендокринологія та ендокринна хірургія – 2004. - №1. – с.83-86.

 
Дедов И.И., Анциферов М.Б., Галстян  Г.Р., Токмакова А.Ю. Синдром диабетической  стопы (клиника, диагностика, лечение и профилактика). – М.: Унивесум Паблишинг, 1998. – 136 с.

 
Ляпіс М.О., Герасимчук П.О. Синдром стопи діабетика. – Тернопіль: Укрмедкнига, 2001. – 276 с.

 
Грубник В.В., Русевич Т.С., Анцыпович  Е.А., Пилипенко А.С. Современные подходы  к лечению больных с синдромом  диабетической стопы.- Киев, 2002. – 70 с.

 
Дедов И.И., Удовиченко О.В., Галстян Г.Р. Диабетическая стопа // М.: Практическая медицина, 2005. – 197 с.

 
Хирургическое лечение кожных и  пролежневых язв: Пер. с анг. / Под  ред. Б.И. Ли, Б.Л. Герца. М.: Медицина. – 2003. – 312 с.

 
Krighton D., Fiegel V., Austin L. et al. / Classifications and treatment of chronic

 
non-healing wounds. / Ann. Surg., 1986, v. 204, p. 12-17. 
 
Reifer G. E. Epidemiology of foot ulcers and amputations in diabetic foot. In: The 
 
Diabetic Foot, 6th edition. Mosby, 2001.  

 
Consensus Development Conference on Diabetic Foot Wound Care – American Diabetes

 
Аssociation // Diabetes Care – 1999. – vol.22, N 8.- p.1354-136.  
 
Diagnostik und Therapie des diabetischen Fusses / M.Weck. – Kreischa, 2002. – 67 p. 
 
Boulton A.J.M. International collaboration on the diabetic foot: a 15-year progress report // Diabet. Metab. Res. Rey. – 2004. – Vol. 20, suppl. 1. – P. 2-3.