Диабетическая стопа с позиции хирурга

Активтекс - антимикробные  лечебные салфетки - принципиально  новый вид перевязочных материалов. Применяются для оказания первой медицинской помощи при ранах, ожогах и других травматических повреждениях, для остановки кровотечения, лечения пролежней, геморроя, трофических язв, синдрома диабетической стопы, микробных экзем, укусов животных и насекомых и др.

• длительное антимикробное действие (72 часа);
• ускорение заживления (на 30-40%);
• косметический эффект (отсутствие рубцов);
• обезболивающее действие;
• универсальность;
• доступная цена.

Состав и  форма выпуска:  
Активтекс-АКФ салфетки для остановки кровотечений (носовых, из десен, ран, порезов, при геморрое) по 1 шт. в упаковке.  
В состав Активтекс-АКФ входит: аминокапроновая кислота, фурагин.  
Активтекс-ХЛ салфетки для местного обезболивания с антимикробным действием (устранение боли при ожогах, ранах, геморрое, снятие зубной боли) по 1 шт. в упаковке.  
В состав Активтекс-ХЛ входит: хлоргексидин, лидокаин.  
Активтекс-ХВИТ и ХВит+ салфетки с противовоспалительным и антимикробным действием (для лечения инфицированных ран, трофических язв, микробных экзем, пролежней) по 1 шт. в упаковке.  
В состав Активтекс-ХВИТ входит: хлоргексидин, альфа-токоферол (витамин Е),аскорбиновая кислота (витамин С).  
В состав Активтекс-ХВИТ+ входит: хлоргексидин, рутин, аскорбиновая кислота (витамин С).  
Активтекс-ХФ салфетки с усиленным антимикробным действием (для лечения инфицированных ран, предупреждения инфекций) по 1 шт. в упаковке.  
В состав Активтекс-ХФ входит: хлоргексидин, фурагин.  
Активтекс-ФХФ салфетки с ранозаживляющим и антимикробным действием (лечение труднозаживающих ран, ожогов, трофических и диабетических язв, пролежней, пяточных трещин) по 1 шт. в упаковке.  
В состав Активтекс-ФХФ входит: фурагин, масло эвкалипта.  
Активтекс-ФОМ салфетки с заживляющим и антимикробным действием (стимуляция заживления ожогов, трофических язв, пролежней, все виды труднозаживающих ран) по 1 шт. в упаковке.  
В состав Активтекс-ФОМ входит: фурагин, облепиховое масло.  
Активтекс-Х салфетки с антимикробным действием (при инфицированных ранах, порезах, ссадинах) по 1 шт. в упаковке.  
В состав Активтекс-Х входит: хлоргексидин.  
Активтекс-Ф салфетки с антимикробным действием (лечение ран, ожогов, пролежней, трофических язв) по 1 шт. в упаковке.  
В состав Активтекс-Ф входит: фурагин.  
Активтекс комплекты салфеток: "первая помощь", для лечения ожогов, для лечения пролежней, для лечения геморроя, для лечения трофических язв по 8 шт. в упаковке.

Свойства / Действие:  
Активтекс - лечебные антимикробные салфетки; многофункциональное лечебное покрытие с гемостатическим, антиоксидантным, обезболивающим или стимулирующим заживление и эпителизацию действием.  
Салфетки Активтекс представлюят собой текстильную основу из трикотажного полотна, на которую нанесена композиция из биосовместимого гелеобразующего полимера-полисахарида и лекарственных препаратов. Все салфетки Активтекс обладают долговременным антимикробным действием. При смачивании салфетки полимер образует гель, при контакте которого с раной начинается равномерное и постепенное поступление лекарственного вещества. Гель из биосовместимого полимера защищает поверхность раны и создает идеальную среду для ускорения естественного процесса заживления, обладает обезболивающим, успокаивающим действием.  
Активтекс-Ф. Содержат фурагин, обеспечивающий подавление самых распространенных микроорганизмов: стафилококков и стрептококков. Особенностью Активтекса-Ф является возможность применения для детей раннего возраста: закрытие пупочной раны, памперсный дерматит, опрелости.  
Активтекс-Х. Содержат известный антисептик - хлоргексидин, который подавляет развитие стафилококков, стрептококков и синегнойной палочки. Активтекс-Х удобно использовать для ускорения рассасывания гематом (синяков), а также для лечения пародонтита (в виде аппликаций на десны).  
Активтекс-ХФ. Фурагин и хлоргексидин обладают разными механизмами действия на микробную флору, поэтому для повышения эффективности повязки для лечения загрязненных ран была создана повязка Активтекс-ХФ, которая содержит оба этих препарата, что делает этот вид Активтекса особенно эффективным при лечении контаминированных ран (случайные раны, укусы животных), а также других ран на стадии воспаления.  
Активтекс-ХЛ. Кроме хлоргексидина в состав входит местный анестетик - лидокаин. Используются для лечения ожогов и при сильной боли в случаях различных раневых поражений, при воспалении надкостницы, зубной боли и т.п.  
Активтекс-АКФ. Гемостатическое (кровоостанавливающее) действие обусловлено входящей в состав аминокапроновой кислотой. Применяются для остановки паренхиматозных и капиллярных кровотечений, в том числе носовых; используются для устранения кровоточивости десен.  
Активтекс-ХВит и ХВит+. Альфа-токоферол (витамин Е) является наиболее сильным естественным антиоксидантом, препятствующим образованию свободных радикалов в ране. Рутин - естественный комплекс антиоксидантов, стимулирующий местное кровоснабжение раны, что способствует ее заживлению. Акскорбиновая кислота (витамин С) усиливает их действие. Салфетки Активтекс-ХВит применяются для лечения гнойных и инфицированных ран, трофических язв в стадии воспаления, пролежней в стадии воспаления и т.п. Салфетки Активтекс-ХВит+ особенно эффективны при лечении трофических язв и пролежней.  
Активтекс-ФОМ и ФХФ. В составе содержатся природные масла - естественные комплексы лекарственных веществ: токоферолов, флаваноидов, каротиноидов, хлорофиллов. Эти вещества стимулируют рост здоровых тканей на стадии грануляции и эпителизации, что в сочетании с антимикробным действием значительно ускоряет процесс заживления (до 30%). Применяются для лечения труднозаживающих ожогов, ран, трофических язв, пролежней, синдрома диабетической стопы и т.п.

Показания:

·  оказание первой помощи, профилактика инфекции при ранах, травмах, ожогах;

·  лечение ожогов, труднозаживающих и гнойных ран;

·  лечение трофических язв;

·  лечение пролежней.

·  лечение синдрома диабетической стопы.  
Области применения Активтекса:

·  дерматология;

·  травматология;

·  хирургия: дезинфекция послеоперационных швов;

·  проктология: лечение геморроя;

·  стоматология: лечение заболеваний десен и полости рта;

·  акушерство и гинекология: санация родовых путей.

Способ применения и дозы:  
Взятые из стерильного пакета покрытия Активтекс помещаются в лоток со стерильнымфизиологическим раствором для обильного намокания, после чего они переносятся на рану и фиксируются бинтом или пластырем. Покрытие должно быть влажным все время, пока находится на ране. Показано его увлажнение стерильным физиологическим раствором 2-3 раза в день. Если раневое отделяемое обильное, можно поверх покрытия положить вату или ватно-марлевую повязку.  
Перевязки до операции проводятся через день. Покрытие может быть заменено и раньше в случае его полного пропитывания раневым отделяемым. Когда количество раневого отделяемого значительно уменьшится, повязка может находиться на ране до полной эпителизации. При этапных перевязках для безболезненного снятия показано обильное отмачивание повязки дезинфицирующими растворами.  
Продолжительность лечения составляет до 15 суток.

Противопоказания:

·  индивидуальная непереносимость (в т.ч. гиперчувствительность в анамнезе) компонентов, входящих в состав раневого покрытия Активтекс.

Побочные эффекты:  
Возможны кожные аллергические реакции.

Особые указания и меры предосторожности:  
Нельзя допускать высыхания покрытия, так как в этом случае оно становится жестким и присыхает к ране.

Условия хранения:  
Хранить в сухом месте при комнатной температуре.  
Срок годности указан на упаковке.  
Отпуск из аптеки - без рецепта.

 
ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ  СТОПЫ

У 35% всех больных  сахарным диабетом в той или иной степени выраженности наблюдается  синдром диабетической стопы (СДС). Это патологическое состояние, вызываемое поражением периферических нервов, сосудов  и, как следствие, мягких тканей, а затем и костей стопы. Проявляется острыми и хроническими язвами, поражением костей и суставов, на более поздних стадиях – гнойно-некротическими процессами. В запущенных случаях развивается гангрена, что приводит к ампутации стопы.

СДС требует  комплексной терапии, тактика лечения  в данном случае будет такова:

1. Компенсация углеводного обмена.
2. Системная антибиотикотерапия при нейропатически-инфицированной форме заболевания.
3. При ишемической форме заболевания – ангиотерапия с систематической оценкой состояния кровотока.
4. Полная разгрузка стопы.
5. Ношение специальной ортопедической обуви.
6. Подбор специализированных атравматических перевязочных материалов.
7. Местная обработка ран с обязательным удалением участков гиперкератоза.

Соблюдение данных принципов позволяет достичь хороших результатов в консервативной терапии синдрома диабетической стопы, а конкретно – в лечении ран, в том числе и хронических, разной этиологии.

Местное лечение  ран, а, как правило, при сахарном диабете раны быстро переходят в хроническую форму, заключается в следующем:

• Постоянное очищение раневой поверхности.
• Контроль количества и качества экссудата.
• Поддержание нормального баланса микрофлоры.

Аутолитическое очищение раны. В той или иной степени аутолиз происходит в любой ране. Это очень избирательный процесс с участием макрофагов и эндогенных протеолитических (катализирующих гидролиз пептидных связей в белках) ферментов, которые вызывают размягчение некротизированных структур и самопроизвольное отделение их от здоровых тканей. Влажные повязки Hydrosorb и Hydrocoll (гидрогели и гидроколлоиды) способны насыщать фагоцитарными клетками раневую среду, а также создавать необходимые условия для размягчения струпа и перехода в фазу грануляции раны. Если аутолитическое очищение не произошло в первые 72 часа, следует избрать другой способ очищения раны.

Ферментативное очищение. В данном случае аутолиз происходит под воздействием эндогенных ферментов: коллагеназы, эластазы, кислой гидролазы, мие-лопероксидазы, а также ферментов лизосом.

Хирургическая обработка раны. Является наиболее эффективным и быстрым способом удаления некротизированных тканей. Иссечение краев раны позволяет удалить старые и стареющие клетки, а также уменьшить бактериальное обсеменение здоровых тканей. Хирургическое вмешательство дает возможность преобразовать хроническую рану в острую в пределах зоны поражения. Как правило, хирургическая обработка показана для обширных ран с глубоким инфицированием либо при сепсисе. Хирургическая обработка необходима и при лечении нейропатических диабетических язв с гиперкератозными краями.

Механическая обработка ран. Наиболее распространенный метод обработки. Очень хорошие результаты дает использование современных увлажняющих повязок TenderWet, которые не только интенсивно увлажняют рану, но и способствуют физическому удалению из раны детрита (омертвевших тканей).

Выбор повязки в зависимости от вида раны

1. Губки (PemaFoam) – оптимальные повязки для мокнущих ран. Они обеспечивают термоизоляцию и поддерживают влажную среду, при этом являются воздухопроницаемыми и обладают высокой поглощающей способностью. Губки не фрагментируются, их легко моделировать по форме раны.
2. Альгинаты кальция. Они образуют гель при контакте с раневой поверхностью, поддерживают влажную среду, способствуют аутолитическому очищению и поэтому оптимальны для инфицированных ран и ран с обильным экссудатом. В данном случае альгинатная повязка, способствуя аутолизу раны, препятствует образованию струпа и ускоряет наступление пролиферативной стадии, то есть эпителизации раны. Пример хорошей альгинатной повязки – Sorbalgon. Контакт этой повязки с раневой поверхностью инициирует ионный обмен, результатом которого становится преобразование нерастворимого альгината кальция в растворимый, который затем легко удаляется из раны.
3. Гидрогели (Hydrosorb). Такие повязки оптимальны для сухих ран, покрытых струпом. Они состоят из нерастворимых полимеров, создающих высокую концентрацию воды (до 90%) – гидроколлоидов, солевых растворов пропиленгликоля и пр. Такие повязки следует менять, в зависимости от состояния раны, каждые 24-72 часа.
4. Гидроколлоиды (Hydrocoll). Такие повязки герметично закрывают раневую поверхность, прекращая доступ к ней воздуха. Анаэробная (безвоздушная) среда в данном случае будет препятствовать избыточному разрастанию грануляций. Гидроколлоиды содержат полисахариды и белки, которые могут при длительном применении стать причиной возникновения контактного аллергического дерматита, поэтому при ишемических ранах их применение строго противопоказано. Такие повязки предназначены для аутолитического очищения ран со средним и умеренным отделением экссудата.
5. Пленочные повязки (Hydrofilm) – оптимальны в фазе грануляции и эпителизации раны, когда количество экссудата в ней становится незначительным. Такие повязки в большинстве своем непроницаемы для воды и бактерий, но пропускают кислород и водные испарения. Их можно оставлять на ране в течение длительного периода.

 
Альгинатные повязки:Sorbalgon, Альгипор, Seasorb. 
 
Гели, порошки:Comfeel Powder, Purilon Gel, Granugel. 
 
Гидроколлоидные повязки и пасты:Comfeel Plus Ulcer, Granuflex Paste, Granuflex, Hydrosorb,Hydrocoll. 
 
Полупроницаемые прозрачные повязки: Bioclusiv, Hydrofilm. 
 
Таким образом, правильное и своевременное (в соответствии с фазой раневого процесса) использование широкого спектра современных перевязочных средств позволит значительно снизить риск ампутаций конечности у больных СД, ускорить процесс заживления трофических язв стоп, а также снизить затраты на лечения этой группы пациентов за счет уменьшения продолжительности стационарного этапа. 
 
^ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ 
 
Алгоритм комплексного хирургического лечения нейропатической инфицированной формы диабетической стопы включает выполнение хирургической обработки гнойно-некротического очага, пластическое закрытие раны на фоне проводимого консервативного лечения. 
При нейро-ишемической форме диабетической стопы, помимо указанных принципов, тактика лечения строится в соответствии с характером поражения сосудов и объемом гнойно-некротическогого поражения стопы.С момента поступления больного проводится курс консервативного лечения, направленного на купирование критической ишемии пораженной конечности.На этом фоне распространенные влажные некрозы и очаги гнойного поражения требуют хирургической обработки.Следует подчеркнуть, что при дистальных ограниченных некротических поражениях хирургическое лечение на стопе проводится только после устранения ишемии (ТсРО2 больше 30 мм.рт.ст.).  
Сохранение стопы – одна из основных задач в хирургическом лечении гнойно-некротических поражений нижних конечностей у больных сахарным диабетом. Это позволяет обеспечить им физическую активность и соответствующее качество жизни. 

 
 
 
Хирургические вмешательства при  гнойно-некротических процессах  на стопе в настоящее время  не являются этапом подготовки к ампутации конечности на уровне бедра или голени. Они имеют самостоятельное значение и направлены на сохранение опорной функции нижней конечности у больных СД. 
 
В основе хирургического лечения должен лежать принцип сбережения тканей и максимального сохранения длины стопы. Допустимо только щадящее хирургическое вмешательство. Хирургический этап должен носить, по возможности отсроченный характер на фоне обследования пациента в сочетании с адекватным консервативным лечением и разгрузкой пораженной конечности, коррекцией ишемии стопы как консервативным, так и хирургическим способом. 
 
Цель хирургической обработки гнойно-некротического очага – его широкое раскрытие, адекватное дренирование, удаление некротизированных тканей и предупреждение дальнейшего распространения инфекции. 
 
Доступ должен обеспечить наименее травматичное, анатомичное обнажение патологического очага с учетом возможных путей распространения инфекции и дальнейших реконструктивных операций.Сложность анатомического строения стопы в сочетании с тяжелым гнойно-некротическим процессом без четких границ поражения не позволяет добиться радикальности хирургической обработки во время одного оперативного вмешательства. 
 
Чрезмерная радикальность не оправдана. Целесообразна некрэктомия, т.к. проводимое комплексное лечение позволяет четко отграничить некрозы с восстановлением жизнеспособности части пораженных тканей, что позволяет в последующем увеличить пластический резерв пораженной стопы и использовать сохраненные ткани при выполнении восстановительных операций. 
 
Язвы или раны 1-2-ой степени по Wagner требуют хирургической обработки, что более характерно для дефектов 2-ой степени, с резекцией выступающей кости в области язвы и ее последующим пластическим закрытием. 
 
Среди наиболее тяжелых вариантов обширного гнойно-некротического поражения стопы (Wagner 3) следует выделить: 
- флегмону тыла стопы, 
- абсцесс или флегмону глубокого пространства стопы,  
- флегмону пяточной области. 
Вскрытие обширных тыльных флегмон производится продольными разрезами. Как правило, они начинаются от основания пальцев и, при необходимости, продолжаются до голеностопного сустава. 
 
При выполнении операции следует учитывать пути распространения инфекционного процесса на голень и, прежде всего, по ходу сухожилий m.extensor longus m.peroneus и longus et brevis.При глубоких подошвенных флегмонах гнойно-некротический очаг может локализоваться в проекции медиального, латерального и срединного мышечных лож, располагаясь надопоневротически и подопоневротически. В случае расположении гнойно-некротического очага в боковых зонах разрезы проводят по медиальному и латеральному краю стопы (при необходимости с продолжением вдоль основания пальцев). 
 
При вовлечении в процесс срединного пространства разрез осуществляют по Делорму или Бенсману.В случаях распространения гноя с подошвенной части стопы на тыльную (по ходу сосудистых анастомозов), делается контрапертура на тыле стопы.  
 
Так же возможно распространение гноя по ходу сухожилий , по ходу заднего сусудисто-нервного пучка в глубокое фасциальное ложе голени.В таких случаях разрез проводят по направлению к медиальному лодыжечному каналу, обходя сзади и снизу внутреннюю лодыжку с переходом на медиальную поверхность голени. 
 
Хирургическая обработка гнойно-некротического очага в проекции пяточного бугра производится за счет выполнения полукруглого разреза по медиальному и латеральному краю пяточной области.Из этой области возможен затек в срединное клетчаточное пространство стопы или через промежуток между ахилловым сухожилием и глубокой фасцией голени на глубокое фасциальное ложе голени. 
 
^ Основные принципы ампутаций. 
Ампутации у больных СД с крайне низким уровнем кровообращения должны рассматриваться после решения вопроса о возможности сосудистой реконструкции и уточнения объема поражения конечности. Техника оперативного вмешательства базируется на принципах реконструктивной хирургии. Ампутации на любом уровне выполняются лоскутным способом. Мягкие ткани рассекаются с минимальным повреждением подкожной клетчатки. Они не должны браться грубо инструментом, недопустима также сверхусердная тракция тканей. Кости пересекаются острым инструментом транспериостально, край опила дополнительно шлифуется рашпилем. Мягкие ткани над костным опилом ушиваются без натяжения. В случае дефицита мягких тканей при достаточной длине культи кости выполняют дополнительную концевую резекцию. Раны на неопорной поверхности культи стопы при недостатке покровных тканей могут быть закрыты свободным расщепленным аутодермотрансплантатом.Использование одного из методов полнослойной пластики васкуляризованными лоскутами в условиях гнойно-некротического процесса зачастую невозможно. Формирование культей целесообразно производить с использованием синтетического рассасывающегося шовного материала и наложением глубоких и поверхностных П-образных съемных швов.Операция завершается наложением проточно-аспирационного дренажа перфорированной трубкой. У пациентов с тяжелым распространенным гнойным поражением операционная рана после ампутации не ушивается. Культя кости укрывается окружающими тканями либо биодеградируемой гентамицинсодержащей губкой Гентацикол, Метуракол. После полного купирования острого воспаления и стабилизации общего состояния больного культя формируется за счет наложения вторичных швов. Швы на стопе должны располагаться дорсально не выходя на функциональные поверхности. 
 
К малым ампутациям относятся ампутации пальцев и резекции части стопы, т.е. операции, выполняемые ниже уровня лодыжек (Wagner 4).Показаниями к ампутации пальцев является: гангрена с поражением фаланги (всего пальца), сухие некрозы одной из поверхностей пальцев, гнойно-деструктивные остеоартриты и остеомиелит костей пальцев. Ампутации, как пальцев, так и стопы проводятся лоскутным способом.В зависимости от локализации некротического очага применяются лоскуты тыльной, подошвенной или боковых поверхностей стопы. Ампутации 1 и 5 пальцев приводят к частичной потере функции стопы. Необходимо стремиться сохранить даже небольшую культю основной фаланги, особенно 1 пальца. Удаление его вызывает трудности у пациента при ходьбе (отсутствие толчковой функции) и при балансировке.В случае тотального поражения пальца выполняется его экзартикуляция, которая, при распространении процесса на плюснефаланговый сустав, обязательно сочетается с резекцией головки плюсневой кости. Все сесамовидные косточки при экзартикуляции первого пальца удаляются. Проводится полное иссечение капсулы сустава. Особенностью операции является то, что экзартикуляция пальцев не должна приводить к повреждению капсулы непораженных близ лежащих суставов. Рану ушивают единичными глубокими и поверхностными П-образными швами. 
 
Экзартикуляция всех пяти пальцев у больных СД не производится. Распространенное гнойно-некротическое поражение дистальной части стопы, как правило, сопровождается деструкцией и плюснефаланговых суставов ( контактный остеомиелит на фоне остеоартропатии).Резекция стопы включает экзартикуляцию пальца (пальцев) с резекцией соответствующих плюсневых костей и иссечением пораженных тканей на уровне последних.Резекция стопы осуществляется по типу краевой резекции, секторальной резекции, поперечной (трансметатарзальной) резекции по Шарпу . Вариантами трансметатарзальной резекции стопы являются: низкая резекция стопы на уровне чуть проксимальнее головок плюсневых костей; средняя резекция (трансметатарзальная) на уровне диафизов плюсневых костей и высокая резекция стопы - на уровне основания плюсневых костей. Операцию трансметатарзальной резекции выполняют лоскутным способом. При этом формируют короткий тыльный лоскут и удлиненный подошвенный. Обнаженные плюсневые кости пересекают транспериостально асциллирующей пилой или пилой Джигле. Костные опилы дополнительно обрабатываются рашпилем. Сухожилия сгибателей и разгибателей выделяют и пересекают проксимально. Плантарные мышцы по возможности, не иссекаются, и в последующем используются для укрытия плюсневых костей. Рана дренируется перфорированной трубкой и послойно ушивается глубокими и поверхностными П-образными швами.Операции, выполняемые на уровне сустава Лисфранка (А) и выше (по Шопару (В), считаются порочным вариантом деформации культи стопы, что ведет к появлению новых язв, для устранения которых требуются дополнительные оперативные вмешательства. Наиболее частыми осложнениями после этих операций являются формирование контрактур голеностопного сустава в eguinus и eguinovarus-ном положении, а также образование плантарных прессорных трофических язв.Это обусловлено нарушением баланса сгибателей- разгибателей и целостности связочного аппарата суставов. 
 
 
^ НАРУШЕНИЕ ОПОРНОЙ ФУНКЦИИ СТОПЫ