Бронхиальная астма у детей

Для проведения небулайзерной  терапии используется растворы беротека, вентолина и беродуала. Детям в возрасте до 6 лет (масса тела до 22 кг) беротек назначают в дозе 50 мкг/кг массы тела на ингаляцию (5-20 капель) 3 раза в день, детям старше 6 лет препарат назначается в дозе 1 мг (1 мл).

Разовая доза беродуала  для ингаляции через небулайзер детям до 6 лет составляет 0,5 мл (10 капель), от 6 до 14 лет - 0,5 - 1 мл (10-20 капель).

Разовая доза беротека и  беродуала ингалируется через небулайзер в 2-4 мл физиологического раствора в течении 5-10 мин .

Жидкий вентолин (вентолин небули) выпускается в пластиковых  ампулах по 2,5 мл содержащих 2,5 мг сальбутамола сульфата. При легком приступе БА разовая доза его составляет 0,1 мг/кг или 0,02 мл/кг массы тела, при среднетяжелом приступе сальбутамол назначают в дозе 0,15 мг/кг или 0,03 мл/кг троекратно с интервалом между ингаляциями препарата 20 минут. В случае нестабильной БА небулайзерная терапии растворами бронхоспазмолитиков может проводиться и в течении более продолжительного времени.

При тяжелых приступах  БА возможно пероральное назначение бронхоспазмолитиков (вентолин, бриканил, тербулин, кленбутерол).

Усиление бронхолитического  действия β₂-адреномиметиков может быть достигнуто и при комбинации с ингаляционными (через небулайзер) антихолинергическими средствами (ипратропиум бромид 0,25 мг. детям первого года жизни-0,125 мг) или пероральным приемом эуфиллина.

Бесконтрольное применение этих средств или неправильная их дозировка могут сопровождаться выраженными побочными явлениями: тахикардия, экстросистолия, артериальная гипертензия, бессонница, беспокойство, тремор рук.

 

 

Теофиллины  короткого действия (теофиллин, эуфиллин).

 

В отечественной педиатрической практике наиболее часто применяют тэуфиллин, содержащий 80% теофиллина и 20% этилендионина, оказывающего антигистаминный эффект.

При легких приступах БА назначения эуфиллина перорально может быть использовано для купирования возникших нарушений бронхиальной проходимости. Максимальная концентрация плазмы достигается через час.

 

 

 

Применяемая парентерально (внутривенное капельно) средняя терапевтическая суточная доза эуфиллина: у детей 3-14 лет составляет 10-15 мг/кг массы тела, а в возрасте до 3-х лет 5-10 мг/кг массы тела.

Побочные эффекты теофилина- возбуждение, головная боль, тремор, реже судороги, эпилептиформные приступы, тошнота, рвота, боли в желудке, разжижение стула,  диуретический эффект, повышение температуры тела. Наиболее тяжелыми бывают осложнения со стороны ССС в виде нарушений ритма, гипотонических реакций, тахикардии. Эти отрицательные действия значительно менее выражены при приеме препаратов пролонгированного действия (более постоянная концентрация). Снотворные и никотин ускоряют элиминацию теофиллина, а прием макролидов, аллопуринола, замедляют ее.

Антихолинергические препараты ( холинолитики)

 

Ингаляционные АП (ипротропиум  бромид, окситропиум бромид) блокируют мускариновые МЗ-рецепторы для ацетилхолина, участвующего в развитии с ГМФ-опосредуемого спазма гладкой мускулатуры бронхов. Малая всасываемость ингаляционных АХ средств со слизистой бронхиального дерева обеспечивает их хорошую переносимость. Ингаляционные АХ препараты могут использоваться для купирования приступов БА (атровент). Бронходилатирующий эффект развивается через 30 минут после ингаляции. Сочетание с β₂-агонистами (беродуал) обеспечивает синергический эффект.

 

Кортикостероидные гормоны

 

Методами выбора проведения ГКС терапия является небулайзерная терапия пульмикортом (будесонит), парентеральное введения ГКС, короткий (в течение 5-7 дней) курс лечения преднизолоном перорально. Пульмикорт назначают детям в дозе 0,25-0,5 мг (10-20 капель) 2 раза в день до полного восстановления бронхиальной проходимости.

Системные КС используются в лечении тяжелых обострении БА. Терапевтический эффект КС связан со способностью вызывать обратное развитие воспаления слизистой оболочки дыхательных путей и восстанавливать чувствительность адренергических рецепторов. Основные показания для назначения системных КС - наличие резистентности к терапии β₂-агонистами и др. бронхоспазмолитикам, развитие у больных выраженных признаков ДН. Системные КС могут вводиться каждые 4-6 часов парентерально до выведения из приступа или астматического состояния. При тяжелых приступах и астматических состояниях, не купирующихся мерами интенсивной терапии с применением преднизолона парентерально в высоких дозах (8-10 мг\кг\сутки), необходимо назначить препарат внутрь в дозе: детям до 1 года 1-2 мг\кг в сутки, 1-5 лет - 20мг\сутки, старше 5 лет - 20-60 мг\сутки.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ 

БРОНХИАЛЬНОЙ  АСТМЫ У ДЕТЕЙ

• Диетотерапия – исключить облигатные аллергены
• В квартире создать гипоаллергенный быт
• Респираторная терапия
• Массаж и вибромассаж
• Лечебная физкультура
• Спелеотерапия и горноклиматическое лечение.
• Физиотерапия
• Иглоукалывание
• Фитотерапия
• Психотерапия

Бронхиальная астма у детей  раннего возраста

 

На современном этапе  БА имеет тенденцию к омоложению. Раннему развитию БА у детей  способствуют внутриутробная сенсибилизация плода вследствии повышенной проницаемости фетоплацентарного барьера при токсикозе беременных, острых вирусных или бактериальных инфекциях, обострении хронических воспалительных заболеваний, работа беременной в условиях проф.вредностей.

В этих случаях к плоду  поступает не только избыточное количество разнообразных антигенов, но и аллергические антитела от матери, что обуславливает уже внутриутробно иммунологическую готовность к заболеванию. Ранняя замена грудного вскармливания искусственными смесями нередко ведет к развитию аллергических реакций на белки коровьего молока.

Пищевые аллергены являются основными сенсибилизирующими факторами  у детей первого года жизни.

С конца первого года жизни у детей возрастает роль бытовых аллергенов. С 3-4 летнего возраста – пыльцевых аллергенов. К тому же у детей раннего возраста может отмечаться сенсибилизация к плесневым грибам, а при контакте с животными к эпидермальным аллергенам.

Благоприятным фоном для раннего развития БА у детей является перинатальные повреждения ЦНС.

В связи с АФО органов  дыхания (узость просвета бронхиального  дерева, слабым развитием мышечного слоя, значительным развитием кровеносных и лимфатических сосудов, бронхоспазм у них не является ведущим в патогенезе приступов БА. На первое место встает воспаление слизистой оболочки бронхов, её отек и гиперсекреция слизи, что обуславливает картину «влажной астмы». При этом наряду с сухими выслушивается большое количество разнообразных влажных хрипов.

Такое течение заболевания (в виде астматического бронхита) является нередко причиной гипердиагностики инфекционно-воспалительных заболеваний легких и гинодиагностики БА.

У детей раннего возраста БА имеет много схожих симптомов  с обструктивным бронхитом, при котором в механизмах бронхиальной обструкции превалируют инфекционные причины (RS, вирус парагриппа 3). Больным детям часто диагноз БА ставится лишь через несколько лет.

 

Клинические критерии

дифференциальной  диагностики бронхиальной астмы

и обструктивного бронхита у детей раннего возраста

на фоне острой респираторно – вирусной инфекции.

 

Признаки			Бронхиальная астма	Обструктивный бронхит
А.	1	Возраст ребенка (годы)	старше 1,5	менее 1
	2	Появление бронхообструктивного синдрома	в 1-2 сутки ОРВИ	на 3-й день ОРВИ и позднее
	3	Длительность бронхообструктивного синдрома	менее 2 сут.	4 сут. и более
	4	Ранее бронхообструктивный  синдром отмечался	2 раза и более	не отмечался или  был однократно
	5	Наследственная отягощенность  аллергическими заболеваниями	имеется	нет
	6	В том числе наличие  бронхиальной астмы	имеется	нет
	7	Наличие в анамнезе аллергических  реакций на пищевые продукты, медикаменты, профилактические прививки. Аллергический ринит, конъюнктивит, дерматит.	отмечено	нет
	8	Наличие токсикоза II половины беременности у матери	отмечено	нет
	9	Инфекционные заболевания  матери в период беременности	имели место	нет
	10	Избыточная бытовая  антигенная нагрузка, наличие сырости, плесени в жилом помещении	имеется	нет

 

В лечении БА детей раннего возраста в период обострения в большей степени, чем для других возрастных групп необходимо обеспечить адекватную регидратацию.

 

 

 

 

Бронхиальная астма у подростков

 

У этой группы детей БА имеет свои особенности, которые  можно разделить на несколько групп:

• Этиопатогенетические
• Особенности клинического течения
• Особенности функционального состояния легких
• Особенности терапевтической тактики

У детей подросткового  периода увеличивается доля неаллергенных  факторов как этиологически значимых. Особое значение приобретают и психоэмоциональные нагрузки в школе, дома, в общественных местах. Занятия спортом с одной стороны похвальны, с другой – могут способствовать проявлению гиперактивности бронхов, 5% подростков больных БА курят, 1/3 является пассивными курильщиками.

С возрастом увеличивается  спектр причиннозначимых аллергенов. У подростков отмечается большое количество сопутствующих соматических заболеваний: патология ЛОР органов почти у 80%, заболеваний ЖКТ у 70%, почти 90% имеют заболевания опорно-двигательного аппарата (сколиоз, остеопороз, плоскостопие), 60% страдают нейро-циркуляторной дистонией, нередка патология ССС.

У 35% отмечаются более  легкое течение БА, у 12% стойкая ремиссия, у 20% более тяжелое течение, у 33% тяжесть  болезни не изменяется.

Функциональное состояние легких у подростков, больных БА, характеризуется двумя основными особенностями: у 10% наблюдаются стойкие изменения функции внешнего дыхания при отсутствии клинических симптомов. В таких случаях рекомендуется тактика лечения:

Нестерозные противовоспалительные препараты (тайлед, инитал, кромегексал), по 2-4 мес. 2 курса в год.

У 5% подростков диагностируется  кашлевой вариант, т.е. отмечаются нормальные показатели функции внешнего дыхания  при наличии постоянных приступов  кашля и затрудненного дыхания.

Другие особенности  связывают с тяжестью течения  и необходимостью назначения им ИКС. У подростков в 1,2 раза чаще, чем у детей младшего возраста наблюдаются побочные эффекты ИКС (ожирение, остеопатии, угнетение функции коры надпочечников).

Для профилактики осложнений во время длительных курсов ингаляционных гормонов следует применять кальций восстанавливающие препараты: калиций (сандоз), кальций Д3 (никомед), пантотенат кальция, глицерофосфат кальция. Придерживаться гипоуглеводной диеты, применять средства, стимулирующие деятельность коры надпочечников (глицирам, ультразвуковое воздействие на область надпочечников).

Аллергоспецифическая  иммунотерапия эффективна у 76% подростков, предпочтение можно отдать подкожному введению пыльцевых аллергенов и клещей домашней пыли.

Важное место в лечении  подростков занимают профилактические мероприятия – санитарно-курортное оздоровление, лечебная гимнастика, дозированные занятия спортом (плавание, велосипед, дозированный бег, некоторые виды борьбы и танцев) Социальное значение имеет профессиональная ориентация.

Тестовый контроль по теме - Бронхиальная астма

 

Бронхиальная астма относится к: а) острым заболеваниям бронхолегочной системы б) хроническим заболеваниям бронхолегочной системы в) инфекционном заболеваниям бронхолегочной системы г) аллергическим заболеваниям бронхолегочной системы	Наиболее распространенным хроническим заболеванием дыхательной системы у детей является: а) бронхиальная астма б) бронхолегочная дисплазия в) муковисцидоз г) хроническая пневмония д) поликистоз легких
ОРВИ в возникновении обострения БА следует рассматривать как а) этиологический фактор б) триггер в) показатель тяжести  болезни г) свидетельство инфекционной аллергии	Острый приступ БА характеризуется всеми патоморфологическими феноменами, кроме: а) бронхоспазма б) отека тканей гортани  в)  пневмосклероза г) воспаления слиз-ой оболочки бронхов д) гиперсекреции слизи е) наличия экссудата  в альвеолах
5.    Раннему развитию  БА способству-        ет: а) токсикоз беременной б) возраст матери в) ОРВИ и бактериальные  инфекции в период беременности г) работа матери в условиях проф.вредностей д) раннее искусств. вскармливание е) аллергические заболевания  матери	Перечислите характерные симптомы          средней степени приступа БА а) физическая активность ограничена б) возбуждение, испуг, «дыхательная паника» в) выраженная экспираторная  одышка г) показатели ПСВ 60- 80% от нормы д) показатели ПСВ ниже 60% е) ночные приступы регулярно
На предрасположенность к атопии           указывают: а) аллергический риноконъюнктивит б) пальцы в виде барабанных палочек в) экзема г) гипертермия д) отягощенный аллергоанамнез е) влажный кашель	8.    Аспириновая  триада включает: а) анафилактическую чувствительность к аспирину б) непереносимость антибиотиков в) приступ удушья г) наличие носовых  полипов д) снижение переносимости  физической нагрузки
9.   Какие показатели  ПСВ говорят о недостаточном  контроле БА:      а) 70% от  нормы      б) 90% от  нормы      в) колебания  ПСВ  более 20% в течении суток      г) колебания ПСВ 10% в течении суток	Для среднетяжелой формы БА характерны показатели ПСВ: а) 90 – 100% от нормы  б) 80 – 100% от нормы  в) 60 – 80% от нормы г) 40 – 60% от нормы д) суточные колебания  бронхопроводимости 20-30% е) суточные колебания  бронхопроводимости не более 20%
Для приступа БА характерно: а) купирование приступа спонтанно или с помощью ЛС б) инспираторная одышка в) дистанционные свистящие  хрипы г) отхождение большого количества гнойной мокроты д) экспираторная одышка е) изменение показателей ПСВ	12.  Одышка экспираторного  характера характерна для: а) стенозирующего ларинготрахеита б) бронхиальной астмы в) обструктивного бронхита г) для пневмонии
13. Наиболее частым  этиологичсеким фактором обструктивного  бронхита у детей раннего возраста является: а) золотистый стафилококк б) гемофильная палочка в) дифтерийная палочка г) РС вирус д) вирус парагриппа 3	Выберете диагностические критерии, характерные для БА или БОС БА –  БОС - а) появление симптомов  заболевания на 3 день ОРВИ и позднее б) преобладание девочек  среди заболевших в) лимфоцитоз в ОАК г) отягощенность наследственного  аллергоанамнеза д) появление бронхообструктивного синдрома в 1е-2е сутки ОРВИ е) длительность БОС 4 суток  и более
15. Сальбутамол относится  к препаратам а) антихолинергического действия б) β2 - агонистам короткого действия в) противовоспалительным г) теофиллинам д) к препаратам экстренной помощи	16.  Основные группы  препаратов, используемых в лечении БА а) антибиотики  б) седативные   в) β2 - агонисты г)  кортикостероиды  д) холинолитики