Бронхиальная астма у детей

 

1 Инструментальные исследования:

1. исследование функции  внешнего дыхания.

1.1 спирография- графическая регистрация объема легких во время дыхания. Имеют значение:

• снижение форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) и объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1).
• снижение индекса Тиффно (ОФВ\ЖЕЛ) менее 75%.

измерение указанных  показателей следует производить 2-3 раза и за истинное значение принимать наилучший показатель.

1.2 пикфлоуметрия - метод измерения максимальной (пиковой) объемной скорости выдоха (ПСВ) после полного вдоха.

Снижение этого показателя ниже 80% от нормы, а также суточные колебания ПСВ  (утро, вечер) более  чем на 20% указывает на некомпенсированное состояние ребенка.

1.3 Пробы с использованием бронходилататоров для уточнения степени обратимости бронхиальной обструкции. Увеличение ПВС более чем на 15% через 15-20 минут после ингаляции бетта2-агонистов короткого действия считается положительным.

До 5 лет оценка и мониторинг тяжести БА с анализом показателей  ФВД включая ПСВ невозможно

2. Рентгенологическое исследование легких. Во время приступа БА, а также при частых ее обострениях обнаруживаются признаки эмфиземы легких.

3. Кожные скарификационные или  уколочные тесты для выявления  причинно-значимого аллергена. Проводится  только в фазе ремиссии детям старше 3х лет.

Лабораторные  данные

 

1. OAK- эозинофиллия (не всегда проявляется).

2. ОА мокроты, риноцитограмма  – повышение содержания эозинофилов.

3. Определение общего JgE и специфических JgE в сыворотке крови больного.

ЛЕЧЕНИЕ

БАЗИСНАЯ ТЕРАПИЯ

Цель – достижение контроля над  заболеванием.

Основу терапии БА у детей  составляет противовоспалительная  терапия. В случаях обострения БА осуществляется подключение бронхоспазмолитических средств. Характер проводимого противорецидивного лечения определяется тяжестью БА, возрастом больного, динамикой состояния больного на фоне начатой превентивной терапии.

Кромогликат  натрия (интал, кромолин, кропоз) - является нестероидным противовоспалительным препаратом несистемного действия, применяемый при лечении астмы. Он не является бронходилататором, антигистаминным или стероидоподобным лекарственным средством. Наиболее широко используемым препаратом является интал.

 

ИНТАЛ угнетает активность фосфодиэстеразы, что ведет к накоплению цАМФ, стабилизирует мембраны тучных клеток и блокирует поступление в них Са. При этом подавляется освобождение медиаторов. Важно подчеркнуть, что эффект наступает через 2-4 недели от начала приема препарата.

Лекарственные формы Интала:

• Интал в капсулах в виде порошка - 20 мг для вдыхания с помощью турбоингалятора (спинхайлера). Доза 3-4 капсулы в сутки детям старше 5-7 лет.
• Интал-аэрозоль 1 мг и 5 мг содержащий 200 ингаляционных доз 3-4 раза в сутки по 1-3 ингаляции детям раннего возраста через спейсер с маской.
• Интал в ампулах для ингаляции – 20 мг вещества в 2 мл водного раствора. Используется через специальный распылитель (небулайзер). Доза: 1 ампула 3-4 раза в сутки.

При приеме интала (особенно его порошкообразной формы) возможны побочные эффекты - першение в горле, кашель, бронхоспазм, кожные аллергические реакции. При выраженных побочных эффектах препарат должен быть отменен.

Для предотвращения ранней фазы аллергической реакции единственная профилактическая доза является относительно эффективной. Однако для воздействия на бронхиальную гиперреактивность необходим курс не менее 3 мес. по 1-2 ингаляции 3-4 раза в день.

 

НЕДОКРОМИЛ  НАТРИЯ (тайлед) – обладает антиаллергической и противовоспалительной активностью.

Механизм его действия связан с  ингибированием активации и выхода медиаторов из различных клеток воспаления.

Лекарственная форма:

Тайлед - аэрозоль 2мг, содержащий 112 ингаляций натрия недокромила  по 2 мг на одну ингаляцию. Доза: 2 ингаляции 2 раза в сутки взрослым и детям  старшего возраста, детям с 2 лет  по 1 дозе 2 раза Тайлед – минт.

Возможны побочные эффекты: головная боль, тошнота, рвота, боли в  животе, аллергические реакции. Тайлед в момент ингаляции может вызвать  кашель или бронхоспазм. При значительной выраженности этих симптомов необходима отмена препарата. Продолжительность курса не менее 2 месяцев.

Больным со средне-тяжелой формой БА (3 ступень) резестентным к кромонам, а также с тяжелым течением болезни назначают ингаляционные  глюкококортикостероиды.

 

ИНГАЛЯЦИОННЫЕ КОРТИКОСТЕРОИДЫ (ИКС, ИГКС).

- действующие в основном  локально, обладают выраженной

противовоспалительной активностью. Они способны подавлять как острое, так и хроническое воспаление, независимо от причин, вызываемых его развитие.

ИКС имеют относительное медленное  начало действия - через несколько  дней, поэтому возможна комбинация в начале лечения с парентеральным или энтеральным введением КС и бронхолитиков.

Лекарственные формы:

БЕКЛОМЕТАЗОНА ДИПРОПИОНАТ (бекломет, бекотид).

• Микроаэроэоль во фтороуглеродном распылителе (ванцерил ) по 50, 100 и 200 мкг на 1 ингаляцию, биодоступность около 30%.
• Капсулы по 50 мкг,
• Суспензия для использования в небулайзере (в 1 мл 50 мкг),
• Дисковые формы (беко диски по 100 и 200 мкг), ингалируемые с помощью дискового ингалятора «Дискхайлер».

Местные побочные явления: сухость  во рту, кашель, иногда кандидоз полости рта. Для профилактики последнего полоскание полости рта слабым раствором бикарбоната натрия.

 

ФЛУНИЗОЛИД ( ингакорт )- фторированный  ГКС. Лекарственная форма: аэрозоль для ингаляций - 120 доз по 250 мкг. Суточная поддерживающая доза - 1 мг/ 2 раза в сутки/, максимальная - 2 мг. Побочные эффекты: локальные микозы, желудочно-кишечных расстройства, изредка отмечаются системные эффекты. Биодоступность около 20%.

 

БУДЕСОНИД (пульмикорт) - негалогенизированный ГКС. Лекарственная форма: капсулы для ингаляции по 200 мкг 2 раза в сутки. При необходимости доза может быть увеличена в 2-4 раза. Биодоступность 11%. 

ФЛУТИКАЗОНА ПРОПИОНАТ (фликсотид)- 200-400 мкг в сутки, превосходит другие препараты по эффективности, биодоступность его составляет менее 1%.

БРОНХОРАСШИРЯЮЩАЯ ТЕРАПИЯ 

ДЛЯ ДЛИТЕЛЬНОГО ПРИМЕНЕНИЯ

 

При недостаточном эффекте  базисной противовоспалительной терапии  в комплекс терапии добавляют  пролонгированные бронхолитики (теофиллины длительного действия или пролонгированные β₂-агонисты).

 

ИНГАЛЯЦИОННЫЕ β₂-АГОНИСТЫ ДЛИТЕЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ (сальметерол - серевент, формотерол - оксис, форадил) обеспечивают бронходилатирующий эффект на протяжении 12 часов. Их фармакотерапевтические действия связаны со способностью расслаблять  гладкую мускулатуру бронхов, усиливать мукоцилиарный транспорт, ингибировать     высвобождение медиаторов ранней фазы аллегического ответа. Пролонгированные β₂ -агонисты обычно назначают больным при наличии признаков недостаточной эффективности проводимой противовоспалительной терапии. Их можно использовать в целях сокращения числа возникающих приступов БА, в частности, для предупреждения; приступов, возникающих в вечерние и ночные часы. Комбинированный препарат серетид мультидиск (сальметерол и флутиказона пропионат). Затем старше 12 лет сальметерол (серевент), формотерал (форадил) 50-100 мкг + 2 раза в день.

 

ТЕОФИЛЛИНЫ ДЛИТЕЛЬНОГО  ДЕЙСВИЯ (теодур, теопек, теобилонг, теотард  и др.) суточная доза 10 мг/кг используют как в комплексе противовоспалительной терапии, так и для предупреждения возникновения приступов БА, особенно ночных.

 

Теофиллин ингибирует активность фосфодиэстеразы, что приводит к повышению уровня цАМФ в тканях и расслаблению гладкой мускулатуры бронхов. Теофиллин способен модулировать иммунный ответ за счет влияния на активность и пролиферацию Т лимфоцитов, моноцитов и на продукцию IL-4 и IL-5. Под воздействием теофиллина наблюдается снижение бронхиальной гиперреактивности.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ДРУГАЯ МЕДИКОМЕНТОЗНАЯ  ТЕРАПИЯ

 

1 АНТИЛЕИКОТРИЕНОВЫЕ ПРЕПАРАТЫ. В связи с доказанной ролью лейкотриенов в формировании наиболее важных патогенетических звеньев БА перспективным направлением фармакологической коррекции у детей с легкой и средней тяжести астмой стало применение антилеикотриеновых препаратов. Зафирлукаст с 6-летнего возраста, монтелукаст с 4-летнего возраста. ЭТИ препараты могут применяться  в комбинации с ИКС.

 

2. АНТИГИСТАМИННЫЕ  СРЕДСТВА показаны при сочетании БА и АД. Используется второе поколение (лоратадин, фоксафен,дезлоратадин, цетиризин – зиртек) обладают большей специфичностью  к Н1 гистаминовым рецепторам по сравнению с препаратами первого поколения. Зиртек может быть рекомендован для профилактики БА.  Антигистаминные препараты первого поколения не показаны при БА т.к. повышают вязкость мокроты, обладают седативным эффектом, сродство их с Н1 рецепторами ниже чем у гистамина. Кетотефин применяется редко.

 

3. ПРОТИВОАЛЛЕРГИЧЕСКИЙ  ИММУНОГЛОБУЛИН, гистаглобулин. Применение этих препаратов может приводить к урежению обострении и более легкому течению БА у детей, а у ряда из них к достижению клинической ремиссии болезни.

 

4.  СПЕЦИФИЧЕСКАЯ  ИММУНОТЕРАПИЯ.

В детской аллергологической  практике СИТ является довольно распространенным методом лечения и применяется уже более 30 лет. Этот патогенетически обоснованный метод лечения БА, поллиноза, аллергического риносинусита и конъюктивита заключается во введении в организм больного нарастающих доз одного или нескольких причинно значимых аллергенов. Эффективность этого метода при БА обусловлена многими механизмами, в частности, со снижением активности и пролиферации Th2 и повышением активности и пролиферации Тh1 СД4+лимфоцитов и увеличением продукции блокирующих JgG-антител.

 

 

 

 

Ступенчатый подход к лечению БА

 

Рекомендации по использованию  лекарственных средств  в зависимости от степени  тяжести БА у детей
Для всех ступеней: помимо ежедневного приема препаратов для  контроля заболевания, для купирования острой симптоматики следует применять ингаляционный β2-агонист быстрого действия по потребности, однако не чаще 3-4 раз в день
Степень тяжести	Ежедневный прием препаратов для контроля заболевания	Другие варианты лечения
Ступень 1 Интермиттирующая БА	• Нет необходимости
Ступень 2 Легкая персистирующая БА	• Ингаляционный ГКС (100-400 мкг будесонида или эквивалент)	• Теофиллин замедленного высвобождения, или • кромон, или  • антилейкотриеновый препарат
Ступень 3 Персистирующая БА средней степени тяжести	• Ингаляционный ГКС (400-800 мкг будесонида или эквивалент)	• Ингаляционный ГКС (<800 мкг будесонида или эквивалент) плюс теофиллин замедленного высвобождения, или • ингаляционный ГКС (<800 мкг  будесонида или эквивалент) плюс ингаляционный бета2-агонист длительного действия, или • более высокие дозы ингаляционного ГКС (>800 мкг будесонида или эквивалент), или            • ингаляционный ГКС (<800 мкг будесонида или эквивалент) плюс антилейкотриеновый препарат
Ступень 4 Тяжелая персистирующая БА	• Ингаляционный ГКС (>800 мкг будесонида или эквивалент) плюс один или более из следующих препаратов, если это необходимо: • теофиллин замедленного высвобождения; • ингаляционный р2-агонист длительного действия; • антилейкотриеновый препарат; • пероральный ГКО
Для всех ступеней: после  достижения контроля БА и его сохранения в течение по крайней мере 3 мес следует попытаться постепенно уменьшать поддерживающую терапию, чтобы установить минимальный объем лечения, требующийся для сохранения контроля

 

 

ПРЕПАРТЫ ДЛЯ  ОКАЗАНИЯ ЭКСТРЕННОЙ ПОМОЩИ

При обострении бронхиальной астмы у детей направление  на стационарное лечение показано при следующих ситуациях:                                          

• невозможность или неэффективность (в течение 1-3 часов) проведения лечения в домашних условиях;
• выраженная тяжесть состояния больного;
• детям из группы высокого риска осложнений и по социальным показаниям;
• при необходимости установления природы и подбора средств терапии впервые возникших приступов удушья

 

Для снятия остро возникших нарушений  бронхиальной проходимости у больных БА используют β₂-агонисты короткого действия, антихолинергические препараты, теофиллины короткого действия.

β₂-АГОНИСТЫ короткого действия (сальбутамол, тербуталин, фенотерол) при их ингаляционном применении дают быстрый, через 5-10 мин, бронхолитический эффект. Препараты этого ряда могут использоваться для купирования приступов БА, для профилактики приступов удушья, связанных с физическим напряжением. Ингаляционные β₂-агонисты короткого действия не рекомендуется назначать более 4х раз в день. С целью стабилизации состояния больных могут проводиться короткие, до 7 дней, курсы лечения. При нетяжелых приступах БА можно использовать пероральные формы β₂-агонистов (сальбутамол, вентолин). Предпочтение отдается эпизодическому назначению. При увеличении частоты использования β₂-агонистов более 3-4 раз в сутки необходим пересмотр и усиление базисной терапии.

 

Основные препараты  группы β2-агонистов.
Международное название	Торговое название	Суточная доза
Сальбутамол	Вентолин, сальбутамол	400 мкг
Тербуталин	Бриканил	1000 мкг
фенотерол	беротек	400 мкг

 

Для купирования приступа БА назначают 1 -2 ингаляционные дозы (по возрасту) дозированного аэрозоля одного из β₂- агонистов (начальное лечение предусматривает подачу одной ингаляционной дозы каждые 20 минут в течении одного часа).

 

 

 

 

В случаях неполного  исчезновения симптомов БА ингаляции указанных препаратов проводится каждые 4-6 часов до полного восстановления бронхиальной проходимости.