Бронхиальная астма у детей

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ 

И СОЦИАЛЬНОГО  РАЗВИТИЯ РФ

ГОУ ВПО «ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ  МЕДИЦИНСКИЙ ИНИВЕРСИТЕТ РОСЗДРАВА»

 

кафедра детских болезней

 

 

 

 

 

 

 

 

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА 

У ДЕТЕЙ

 

(учебно-методическое  пособие 

для самостоятельной  внеаудиторной 

подготовки студентов  лечебного факультета)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Иркутск, 2009 г.

Методическое пособие  составлено ассистентом кафедры детских болезней ИГМУ Спасовой Ю.С. под ред. Зав. кафедрой детских болезней д.м.н., проф. Решетник Л.А.

Методическое пособие предназначено для самоподготовки студентов лечебного факультета к занятиям по теме: Бронхиальная астма и дифференциальный диагноз с бронхообструктивным синдромом. Курация  больных в приступном и послеприступном периодах бронхиальной астмы. Физикальное обследование органов дыхания. Оценка данных рентгенограмм, результатов эндоскопического и аллергологического обследований. Неотложная терапия  при приступе бронхиальной астмы. Составление плана базисной терапии и профилактических мероприятий. Рекомендации для родителей.

 

Рецензенты: доцент кафедры  педиатрия 1, к.м.н. Вебер И.Н.

      доцент  кафедры педиатрия 2, к.м.н. Мартынович  Н.Н.

 

Рекомендовано к изданию  ЦКМС ИГМУ от 09.12.04 протокол № 5

 

Цель занятия: Знать этиопатологические и клинические особенности бронхиальной астмы (БА) в детском возрасте, основные принципы диагностики и лечения неотложных состояний и диспансерного наблюдения при бронхиальной астме у детей.

 

Студент должен знать:

1. Этиологию и патогенез БА
2. Классификацию БА в детском возрасте
3. Клинические проявления и особенности в детском возрасте
4. Дифференциальный диагноз БА с другими обструктивными заболеваниями дыхательных путей.
5. Оказание неотложной помощи в период обострения БА
6. Принципы лечения и диспансерного наблюдения детей, больных БА

 

Студент должен уметь:

1. Общаться с родителями и больными детьми
2. Собрать анамнез заболевания и анамнез жизни
3. Провести клиническое обследование ребенка, совершенствовать методы перкуссии и аускультации
4. Интерпретировать лабораторные данные
5. Оценить рентгенограмму грудной клетки
6. Назначить лечение в период обострения и в период ремиссии БА

 

Бронхиальная  астма - заболевание, в основе которого лежит хроническое аллергическое воспаление и гиперреактивность бронхов, проявляющееся приступами затрудненного дыхания (преимущественно на выдохе) в результате диффузной обструкции, обусловленной спазмом гладкой мускулатуры бронхов, гиперсекрецией слизи, отеком стенки бронхов. Бронхиальная обструкция (под влиянием лечения или спонтанно) обратима.

В структуре хронических  бронхо-легочных заболеваний бронхиальная астма занимает первое место.

 

Факторы риска  возникновения бронхиальной астмы  у детей 

(НП «БАД»)

 

Факторы, предрасполагающие к развитию БА : Атопия Гиперактивность бронхов Наследственность   Причинные (сенсибилизирующие) факторы: бытовые аллергены (домашняя пыль, клещи домашней пыли) 73,5-91,0%. эпидермальные аллергены  животных, птиц, аллергенов тараканов  и других насекомых. грибковые аллергены, пыльцевые аллергены, пищевые аллергены, лекарственные средства, вирусы и вакцины, химические вещества ( ксенобиотики )   Факторы, способствующие возникновению БА, усугубляющие действие причинных факторов: Вирусные респираторные  инфекции Патологическое течение  беременности у матери ребенка. Недоношенность  Нерациональное питание Атопический дерматит Различные поллютанты. Табачный дым   Факторы, вызывающие обострение БА - триггеры. Аллергены Вирусные респираторные  инфекции физическая и психоэмоциональная нагрузка. Изменение метеоусловий Экологические воздействия (ксенобиотики, табачный дым, резкие запахи) Непереносимые продукты, лекарства, вакцины

 

 

 

 

 

 

 

Классификация бронхиальной астмы у детей по степени тяжести
Критерии тяжести*	Легкая		Среднетяжелая	Тяжелая
	интермиттирующая	персистирующая
Частота приступов затрудненного  дыхания	3-4 раза в год	1-3 раза в месяц	более 1 раза в неделю	несколько раз в неделю или ежедневно
Клиническая характеристика приступов	эпизодические, кратковременные, исчезают спонтанно или после однократного приема бронхолитика короткого действия	эпизодические, исчезают спонтанно или при однократном использовании бронхолитика короткого действия	приступы средней тяжести, протекают с отчетливыми нарушениями функции внешнего дыхания, требуют обязательного назначения бронхолитиков	тяжелые приступы, астматические состояния
Ночные приступы	отсутствуют	отсутствуют или редки	регулярно	ежедневно по несколько раз в день
Переносимость физической нагрузки, активность	нарушена	нарушена	ограничена переносимость физических нагрузок	значительно снижена переносимость физических нагрузок, отмечаются нарушения сна
Показатель ОФВ, и ПСВ (от должного значения)	80% и более	70-80% и более	60-80%	менее 60%
Суточные колебания бронхиальной проходимости	не более 20%	не более 20%	20-30%	более 30%
Характеристика периодов ремиссии	симптомы отсутствуют, показатели ФВД в норме	симптомы отсутствуют, показатели ФВД в норме	неполная клинико -функционапьная ремиссия	неполная клинико-функциональ-ная ремиссия (дыхательная недостаточность разной степени выраженности)
Длительность периодов ремиссии	более 3-4 мес.	более 3 мес.	менее 3 мес.	1-2 мес.
Способ купирования приступов	Спонтанно, однократный прием бронхолитика (ингаляционно, внутрь)	Спонтанно или однократный  прием бронхолитика (ингаляционно, внутрь)	Приступы купируются бронхолитиками (ингаляционно, нередко повторно, и/или парентерально), по показаниям назначают кортикостероидные препараты	приступы купируются бронхолитиками в ингаляциях (преимущественно через небулайзер) и/или парентерально, обязательно в сочетании с кортикостероидами (нередко в условиях стационара или отделения интенсивной терапии)
* До начала базисной  терапии.

 

 

Клинические особенности  БА у детей 

при сенсибилизации к  различным аллергенам

Атопические формы БА

Сенсибилизация к аллергенам домашней пыли. Наиболее распространенная форма БА у детей, обусловленная сенсибилизацией к аллергенам домашней пыли характеризуется возникновением более частых приступов затрудненного дыхания в домашней обстановке, тогда как при выезде из дома, смене жительства приступы урежаются. К уменьшению частоты приступов удушья у таких больных ведет соблюдение надлежащего содержания жилых помещений (устранение старой мебели, ковров, регулярная влажная уборка, удаление домашней пыли механически, с помощью пылесоса). При возвращении в бытовые условия, сходные с первоначальными, возможно возникновение приступов с прежней частотой. Для клещевой БА характерно возникновение приступов затрудненного дыхания в ночные часы - в период наибольшей экспозиции к аллергенам микроклещей домашней пыли Dermatophagoides pteronyssimus, Dermstophagoydes farinae, нередко сопровождается симптомами аллергического ринита.

Течение грибковой БА связано с особенностями распространения грибов и концентрацией их спор в окружающей среде на протяжении года при проживании ребенка в сырых помещениях, а также при употреблению в пищу таких продуктов, как грибы, сыр, кислое молоко, дрожжевое тесто и т. д., а также при назначении лекарственных средств - производных грибов (антибиотики пенициллинового ряда). Для больных грибковой БА характерно особенно тяжелое течение болезни, при этом нередко имеет место развитие астматического состояния.

Пыльцевая БА обычно возникает в разгар цветения некоторых растений. Учащение приступов БА у таких детей наблюдается в сухие ветреные дни - в период максимальной концентрации пыльцы в воздухе и, наоборот, урежение их отмечается в сырую дождливую погоду, вызывающую уменьшение концентрации пыли в воздушной среде.

Пищевая БА у детей. Проявление исключительно пищевой аллергии диагностируется реже, однако, в комбинации с сенсибилизацией к аллергенам домашней пыли, она наблюдается довольно часто. Развитие приступов пищевой БА связано с сенсибилизацией к рыбе, яйцам, цитрусовым, белкам коровьего молока и др. Развитию приступа затрудненного дыхания у таких больных обычно предшествуют крапивница, отек губ, иногда боли в животе, диспепсические явления.

Для части детей характерно сочетание БА и атопического дерматита.

Эпидермальная БА, как проявление изолированной сенсибилизации к аллергенам домашних животных, встречается и лишь у отдельных больных. Чаще выявляется сочетанная сенсибилизация аллергенами домашней пыли.

Обострения  БА могут быть связаны с периодами эмоционального напряжения. Смех, плач, страх, психологическое давление в семье могут привести к гипервентиляции и бронхоспастической реакции.

У многих детей больных  атопической БА приступы провоцируются физической нагрузкой. Посленагрузочный бронхоспазм характерен для подавляющего большинства больных (60-90%) БА физического напряжения как самостоятельная форма заболевания у детей, как правило, не встречается. Посленагрузочный бронхоспазм является проявлением неспецифической гиперреактивности бронхиального дерева, которая коррелирует с тяжестью бронхиальной астмы.

Аспириновая астма – этот термин условен, т.к. астматические проявления возможны не только при приеме аспирина, но и других НПВП, ингибирующих активность циклоксигеназы и угнетающих синтез простагландинов, что приводит к усилению липооксигеназного пути метаболизма арахидоновой кислоты, входящей в состав мембран иммунокомпетентных клеток. При этом образуются липидные медиаторы аллергии – лейкотриены, вызывающие бронхоконстрикцию, гиперсекрецию слизи, отек оболочки бронхов и клиническую картину астматического приступа.  Аспириновая триада включает анафилактоидную  чувствительность к НПВП, приступы удушья, наличие носовых полипов. Эти проявления могут развиваться постепенно. Диагностика аспириновой непереносимости у детей трудна, т.к. провокационные пробы не могут быть использованы.

Гастроэзофагальный  рефлюкс может усиливать симптомы БА, особенно ночью, но практически никогда не является единственной причиной болезни. Среди больных БА рефлюкс встречается в 3 раза чаще, чем в популяции. Характерны жалобы на рвоту, срыгивания, изжогу, отрыжку, в анамнезе может быть врожденная патология ЖКТ, оперативное вмешательство, длительное зондовое питание.

 

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

 

Типичному приступу предшествует период предвестников, продолжающийся от нескольких часов до 2-3 суток и более, четко выделяемый при повторных приступах. Период предвестников более свойственен детям раннего возраста. Он характеризуется появлением беспокойства, раздражительности, нарушения сна, возбуждения, а иногда слабости, сонливости, угнетения. Затем появляется мучительный приступообразный кашель, свистящие хрипы, которые постепенно становятся слышными на расстоянии и, наконец, одышка с затрудненным выдохом.

Приступ астмы чаще начинается ночью или в 4-6 утра, что связано с циркадным ритмом гиперреактивности бронхов. Больные в момент приступа беспокойны, мечутся, многие жалуются на головную боль, локализующуюся в лобных отделах. Наблюдается блеск склер, повышение АД, тахикардия. Дыхание больного шумное. При дыхании напрягаются мышцы брюшного пресса (одна из причин болей в животе), лестничные, грудинноключично-сосцевидные, грудные. Втягиваются над- и подключичные пространства, межреберные промежутки. Больной испытывает чувство страха, как правило, стремится фиксировать плечевой пояс, сидит, опираясь руками на колени, плечи приподняты и сдвинуты вперед, голова втянута в плечи, грудная клетка приподнята и расширена, в основном за счет переднезаднего размера, выражен кифоз. У большинства детей имеется периоральный цианоз, акроцианоз, частый мучительный, сухой кашель, с которым может выделяться различное количество пенистой мокроты. Обычно с отхождением мокроты начинается разрешение приступа.

При обследовании в момент приступа обнаруживают вздутие грудной клетки, коробочный оттенок перкуторного звука, низкое стояние границ легких, сужение границ относительной сердечной тупости, обилие рассеянных сухих «музыкальных» (разной высоты) хрипов на выдохе и гораздо меньше хрипов на вдохе. У некоторых больных при аускультации преобладают не «музыкальные» сухие хрипы, а влажные, выслушивающиеся как на вдохе, так и на выдохе. В таких случаях говорят о «влажной» астме (asthma humidum).

Температура тела в момент приступа обычно нормальная, но у детей  раннего возраста при приступе астмы кратковременная лихорадка может быть и при отсутствии инфекционного процесса в легких.

Продолжительность приступа колеблется от 30-40 мин до нескольких часов или даже дней (status asthmaticus). Постепенно наступает облегчение, больные начинают откашливать прозрачную, пенистую, а затем густую мокроту, уменьшается затруднение дыхания, лицо приобретает обычный цвет, но отечность его может некоторое время сохраняться.

 

ВАРИАНТЫ ОБОСТРЕНИЯ БА

 

Астматический статус обусловлен глубокой блокадой β₂-адренергических рецепторов вследствие

1. длительного лечения  болезни с частыми обострениями, требовавшими широкого применения симпатомиметиков. Симпатомметики, разрушаясь в организме, превращаются в промежуточные продукты, обладающими свойствами не стимуляторов, а блокаторов β₂-адренергических рецепторов.

2. инфекционных процессов в бронхолегочном аппарате.

3. резкого снижения  дозы глюкокортикоидов у гормонозависимых  больных.

Критерием астматического статуса является некупирующийся приступ  БА

длительностью 6 часов  и более, отсутствие эффекта от β_2-агонистов.

У детей больных БА, могут быть ухудшения состояния, которые следует рассматривать как эквивалент приступа,

1. упорный спазматический  кашель.

2. кратковременное затруднение  дыхания без нарушения общего  состояния.

3. приступ острого  вздутия легкого

Постприступный  период сопровождается слабостью, оглушенностью, сонливостью и заторможенностью. Отмечается тенденция к брадикардии и некоторому снижению АД. Аускультативные изменения в легких исчезают постепенно, в течении нескольких дней.

ДИАГНОСТИКА

 

БА всегда следует заподозрить при наличии ниже перечисленных факторов:

• Более 3-х эпизодов бронхиальной обструкции в период ОРВИ у ребенка первых лет жизни.
• Кашля, приносящего неудобство по ночам в ранние утренние часы, а также в течении дня.
• Чувство стеснения или дискомфорта в грудной клетке.
• Кашля, свистящего дыхания или чувства стеснения или дискомфорта в грудной клетке после физической нагрузки или при контакте с аллергеном.
• Рецидивирующего обструктивного бронхита.
• Потребности в β₂-агонистах чаще одного раза в неделю.