Антибактериальных препаратов при лечении внебольничной пневмонии у лиц пожилого и старческого возраста

Критерии достаточности антибактериальной терапии внебольничной пневмонии:

1. Температура тела менее 37,5оС.

2. Отсутствие интоксикации.

3. Отсутствие дыхательной недостаточности.

4. Отсутствие гнойной мокроты.

5. Количество лейкоцитов в крови менее 10х109/л, нейрофилов менее 80 %, юных форм менее 6 %.

6. Отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме.

Сохранение отдельных клинических, лабораторных или рентгенологических признаков внебольничной пневмонии не является абсолютным показанием к продолжению антибактериальной терапии или ее модификации. В подавляющем большинстве случаев их разрешение происходит самостоятельно или под влиянием симптоматической терапии. Длительно сохраняющийся субфебрилитет не является признаком бактериальной инфекции, а скорее всего, является проявлением постинфекционной астении.

Вместе с тем при длительно сохраняющейся клинической, лабораторной и рентгенологической симптоматики пневмонии необходимо провести дифференциальную диагностику с такими заболеваниями, как рак легкого, туберкулез, застойная сердечная недостаточность и другие.

Ступенчатая антибактериальная терапия предполагает двухэтапное применение антибактериальных препаратов: переход с парентерального на пероральный путь введения в возможно более короткие сроки с учетом клинического состояния пациента.

Основная идея ступенчатой терапии заключается в уменьшении длительности парентерального введения антибиотика, что обеспечивает значительное уменьшение стоимости лечения и сокращение срока пребывания больного в стационаре при сохранении высокой клинической эффективности терапии.

Оптимальным вариантом ступенчатой терапии является последовательное использование двух лекарственных форм (для парентерального введения и приема внутрь) одного и того же антибактериального препарата, что обеспечивает преемственность лечения. Возможно последовательное применение антибактериальных препаратов, близких по своим антимикробным свойствам и одинаковым уровнем приобретенной устойчивости. Антибиотик для перорального введения должен удовлетворять следующим требованиям: высокая биодоступность при приеме внутрь, отсутствие лекарственных взаимодействий, хорошая переносимость, длительный интервал между приемом, приемлемая стоимость.

Переход с парентерального на пероральный способ применения антибиотика следует осуществлять при стабилизации состояния пациента и улучшении клинической картины пневмонии.

При этом целесообразно использовать следующие критерии: 
нормальная температура тела (< 37,5°C) при двух последовательных измерениях с интервалом восемь часов,  
уменьшение одышки, отсутствие нарушения сознания, 
положительная динамика других симптомов заболевания, 
отсутствие нарушений гастроинтестинальной абсорбции, 
согласие пациентов на пероральное лечение. 
На практике возможность перехода на пероральный способ введения антибиотика появляется в среднем через 2-3 дня после начала лечения [15].

 

 

9. Классификация антибактериальных препаратов при лечении пациентов с внебольничной пневмонией

 

 

Бензилпенициллин. Проявляет высокую активность в отношении наиболее частого возбудителя внебольничной пневмонии – S.pneumoniae. В последние годы отмечено увеличение резистентности пневмококков к пенициллину и в некоторых странах уровень резистентности достигает 40%, что ограничивает использование этого препарата. Бензилпенициллин, проявляет природную активность в отношении стафилококков, хотя частота штаммов, продуцирующих b-лактамазы и инактивирующих препарат, составляет более 50%. Бензилпенициллин не активен в отношении частых возбудителей пневмонии у пожилых.

Аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин). Характеризуются более широким спектром активности по сравнению с бензилпенициллинами, однако не стабильны к b-лактамазам стафилококков и грамотрицательных бактерий. Амоксициллин имеет преимущество перед ампициллином, так как лучше всасывается в желудочно-кишечном тракте, реже дозируется и лучше переносится. Амоксициллин можно применять при нетяжелом течении пневмонии в амбулаторной практике и у пожилых без сопутствующей патологии.

Защищенные аминопенициллины – амоксициллин. В отличие от ампициллина и амоксициллина, препарат активен в отношении штаммов бактерий, продуцирующих b-лактамазы, которые ингибируются клавуланатом, входящим в его состав. Амоксициллин проявляет высокую активность в отношении большинства возбудителей внебольничной пневмонии у пожилых, включая анаэробы. В настоящее время рассматривается как ведущий препарат при лечении внебольничных инфекций дыхательных путей. Наличие парентеральной формы позволяет использовать препарат у госпитализированных больных при тяжелом течении пневмонии. В целях снижения стоимости лечения рекомендуется ступенчатая терапия, то есть, последовательная замена парентеральной формы на пероральную при получении начального клинического эффекта для завершения полного курса лечения [13].

По данным последних лет, доля пенициллинов среди используемых антибиотиков составляет 15-20% и неуклонно уменьшается. На смену приходят более современные антибактериальные средства, в частности, цефалоспорины.

Цефуроксим и цефуроксим аксетил. Относятся к цефалоспоринам II поколения. Спектр действия близок к амоксициллину, за исключением анаэробных микроорганизмов. Штаммы пневмококка, устойчивые к пенициллину, также могут быть устойчивы к цефуроксиму. Наряду с амоксициллином, препараты рассматриваются в качестве средств первого ряда при лечении внебольничной пневмонии у пожилых – цефуроксим аксетил в амбулаторной практике, цефуроксим у госпитализированных больных.

Цефотаксим и цефтриаксон. Относятся к парентеральным цефалоспоринам III поколения. Обладают высокой активностью в отношении большинства грамотрицательных бактерий и пневмококков, включая штаммы, резистентные к пенициллину. Являются препаратами выбора при лечении тяжелых пневмоний у пожилых и старых людей. Цефтриаксон является оптимальным препаратом для парентерального лечения пожилых больных с пневмонией на дому из-за удобства введения – 1 раз в сутки.

Макролиды. В настоящее время рассматриваются как ведущие средства при лечении внебольничной пневмонии нетяжелого течения у детей и больных молодого и среднего возраста из-за их высокой активности в отношении микоплазм и хламидий, наряду с типичными бактериальными возбудителями.

Однако у больных пожилого возраста значение макролидов ограничено из-за особенностей спектра возбудителей. Кроме того, в последние годы отмечено увеличение резистентности пневмококков и гемофильной палочки к макролидам. Макролиды у пожилых людей следует назначать при тяжелой пневмонии в сочетании с цефалоспоринами III поколения.

Фторхинолоны. Препараты I поколения (ципрофлоксацин и офлоксацин) не нашли широкого применения при лечении внебольничной пневмонии из-за невысокой активности в отношении основного возбудителя – S.pneumoniae. Препараты нового поколения фторхинолонов обладают более высокой активностью в отношении этого возбудителя, в связи с чем, рассматриваются как потенциально ведущие средства при внебольничной пневмонии, однако требуется проведение дополнительных исследований. В нашей стране зарегистрирован один препарат этой подгруппы – грепафлоксацин. На стадии клинического изучения находится еще ряд препаратов – моксифлоксацин, гатифлоксацин, клинафлоксацин, гемифлоксацин.

Среди ряда существующих классификаций цефалоспориновых антибиотиков наибольшее распространение получило их подразделение на генерации (поколения), основанное в первую очередь на микробиологических критериях. Важным принципом такого подразделения является возможность классифицировать цефалоспорины по показаниям к применению, причем это не означает, что предыдущая генерация устарела и может быть заменена последующей [6].

 

 

10. Профилактика

 

 

В настоящее время с целью профилактики внебольничной пневмонии используется пневмококковая и противогриппозная вакцины.

Целесообразность использования пневмококковой вакцины объясняется прежде всего тем, что и сегодня Streptococcus pneumoniae остается ведущим возбудителем внебольничной пневмонии у взрослых и , несмотря на доступную эффективную антибактериальную терапию, обуславливает значительную заболеваемость и летальность. С целью специфической профилактики инвазивных пневмококковых инфекций, в том числе и пневмококковой пневмонии с вторичной бактериемией , применяют 23-валентную неконъюгированную вакцину, содержащую очищенные капсулярные полисахариды антигены 23 актуальных серотипов Str. Pneumoniae. Применяются с 2-х летнего возраста.

Эффективность гриппозной вакцины в предотвращении гриппа и его осложнений у здоровых лиц моложе 65 лет оценивается весьма высоко. У лиц в возрасте 65 лет и старше вакцинация оказывается умеренно эффективной, но при этом способна снизить частоту эпизодов инфекции верхних дыхательных путей, внебольничной пневмонии, госпитализации и смерти.

Профилактика госпитальной терапии заключается прежде всего в строгом соблюдении норм и требований санитарно - эпидемиологического режима в ЛПУ и строгом соблюдении принципов рациональной антибиотикотерапии, препятствующих развитию резистентности нозокомиальной микрофлоры [12].

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Глава 2. Применение современных антибактериальных препаратов при лечении внебольничной пневмонии у лиц пожилого и старческого возраста

 

 

2.1. Материалы и методы исследования

 

 

Исследование проводилось на базе Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Хакасия «Абаканская межрайонная клиническая больница», где было проанализировано 45 карт стационарных больных, пациентов с внебольничной пневмонией лиц пожилого и старческого возраста за период 2012-2014 года.

В кабинете медицинской статистики «Абаканская межрайонная клиническая больница» были выбраны и изучены 290 статистических талонов за период 2012-2014 года.

 

 

2.2. Результаты исследования и их  обсуждение

 

 

В 2012 году по поводу заболевания внебольничная пневмония  на базе Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Хакасия в Абаканской межрайонной клинической больнице было зарегистрировано 96 человек, из них пациенты пожилого возраста 64 человека, пациенты старческого возраста 32 человека.

За 2013 год было зарегистрировано 115 человек, из них пациенты пожилого возраста 73 человека,  пациенты старческого возраста 42 человека.

За 2014 год было зарегистрировано 79 человек, из них пациенты пожилого возраста 47 человек, пациенты старческого возраста 32 человека.

В результате проведённого анализа статистических талонов пациентов пожилого и старческого возраста с диагнозом внебольничная пневмония были получены следующие данные.

 
Рисунок 1. Число больных внебольничной пневмонией, пролечившихся во втором терапевтическом отделении за период 2012-2014 года

Проанализировав статистические данные, мы сделали вывод, что максимальное число пациентов пожилого и старческого возраста с заболеванием внебольничная пневмония было зарегистрировано в 2013 году, из них пациентов пожилого возраста было значительно больше, чем пациентов старческого возраста.

На базе Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Хакасия в условиях «Абаканская межрайонная клиническая больница» проанализировано 45 карт стационарных больных, пациентов  пожилого и старческого возраста с внебольничной пневмонией за период 2012-2014 года.

За 2012 год из 15 пациентов, 8 пациентов – получали антибактериальные препараты третьего и четвертого поколения, и 7 пациентов получали антибактериальные препараты первого поколения.

За 2013 год из 15 пациентов получали антибактериальные препараты третьего и четвертого поколения 10 пациентов, препараты первого поколения получали 5 пациентов.

За 2014 год из 15 пациентов получали антибактериальные препараты третьего и четвертого поколения 13 пациентов и 2 пациента получали антибактериальные препараты первого поколения.

Результаты проанализированных карт стационарных больных, пациентов  пожилого и старческого возраста с заболеванием внебольничная пневмония.

 
Рисунок 2. Сравнительный анализ применения, среди антибактериальных препаратов третьего и четвертого поколения, и препаратами первого поколения за период 2012-2014 года

В результате проведенного исследования карт стационарных больных выявлено, что применение антибактериальных препаратов третьего и четвертого поколения с каждым годом становится наиболее выше в применении, чем антибактериальные препараты 1 поколения. Это связанно с наименьшей токсичностью, высокой эффективностью к возбудителям, и уменьшением числа побочных действий.

Учитывая, что современные антибактериальные препараты применяются наиболее часто, необходимо провести сравнительный анализ среди этих групп препаратов при лечении внебольничной пневмонии.

В состав исследуемой группы вошли 45 карт стационарных больных, пациентов пожилого и старческого возраста с внебольничной пневмонией.

При исследовании учитывались группы препаратов, которые применялись при лечении внебольничной пневмонии пациентам пожилого и старческого возраста: цефалоспарины, макролиды, фторхинолоны.

69% (31 человек) получали препараты группы цефалоспарины.

20% (9 человек) получали препараты группы макролиды и 11% (5 человек) получали препараты группы фторхинолоны.

Результаты исследования

Рисунок 3. Анализ частоты применения современных антибактериальных препаратов при лечении внебольничной пневмонии у лиц пожилого и старческого возраста

Проанализировав карты стационарных больных, пациентов пожилого и старческого возраста, с диагнозом внебольничная пневмония исследование показало, что из современных антибактериальных препаратов  наиболее часто применяются препараты группы цефалоспарины, менее часто применяются препараты группы фторхинолоны.