Антибактериальных препаратов при лечении внебольничной пневмонии у лиц пожилого и старческого возраста

Еще меньшее значение имеет гематогенное и непосредственное распространение возбудителя из очага инфекции.

Нарушение одного или нескольких из указанных выше факторов защиты, в следствии заболевания или медикаментозного вмешательства может привести к развитию госпитальной пневмонии либо путем аспирации флоры из рото- и носоглотки, либо путем ингаляции инфицированных аэрозолей, либо путем вторичной бактериемии. Этот путь инфицирования легких особенно характерен для Staphylococcus aureus,  Enterobacteriaceae, Aeruginosa, а также при иммунодефицитных состояниях [5].

 

5. Клиническая картина

 

 

Типичная пневмония характеризуется резким подъёмом температуры, кашлем с обильным выделением гнойной мокроты и, в некоторых случаях, плевральной боли. При исследовании: укорочение перкуторного звука, жёсткое дыхание, усиленная бронхофония, усиленное голосовое дрожание, сначала сухие, а затем влажные, крепитирующие хрипы, затемнение на рентгенограмме.

Атипичная пневмония характеризуется постепенным началом, сухим, непродуктивным кашлем, преобладанием в клинической картине второстепенных симптомов — головной боли, миалгии, боли и першения в горле, слабости и недомогания при минимальных изменениях на рентгенограмме. Этот тип пневмонии вызывают, как правило, микоплазменная пневмония, легионеллёзная пневмония, хламидийная пневмония.

Вторичная пневмония: аспирационная, септическая, на фоне иммунодефицита, гипостатическая, посттравматическая.

Аспирационная пневмония — развивается после вдыхания в лёгкие инородной массы (рвотные массы во время операции, потери сознания, травмы, у новорождённых аспирация амниотической жидкости во время родов), при этом микробы — возбудители пневмонии — попадают в лёгкие в составе этой инородной массы. Аспирационная пневмония развивается по типу очаговой пневмонии.

Течение пневмонии в пожилом и старческом возрасте является ярким примером изменения картины любой болезни под влиянием возраста. Пневмония в большинстве случаев не имеет выраженного начала. В клинической картине преобладают общие симптомы: общая слабость, апатия, отсутствие аппетита, часто нарушается сознание (больной рассеян, дезорганизованный, может развиться глубокая прострация). Эти расстройства напоминают бред у молодых, но проходят без лихорадочного состояния и могут неопытного врача ввести в заблуждение. Нередко наблюдается рвота, понос. Озноб и боль в груди, кашель часто отсутствуют. Температурная реакция у большинства больных слабо выражена.

При объективном исследовании выявляют цианоз кожи лица и губ, учащенное поверхностное дыхание как результат развития легочной недостаточности. В связи с эмфиземой легких, а также наличием у большинства больных поверхностного учащенного дыхания данные физического обследования не показательны. Особенно трудным является выявление небольшого очага воспалительной инфильтрации. Нередко отсутствуют укорочение перкуторного звука, изменение голосового дрожания, бронхиальное дыхание. Дыхание чаще всего жесткое. Наиболее постоянным аускультативным симптомом являются сухие, мелкопузырчатые и крепитирующие хрипы, которые выслушиваются на ограниченном участке, над областью поражения и, что особенно важно, носят звучный характер. Эти изменения наряду с учетом общего состояния больного являются основным для установления диагноза [7].

В связи со снижением иммунобиологической реактивности не наблюдается выраженного лейкоцитоза. Наиболее постоянной является увеличенная СОЭ.

Часто у пожилых и старых людей поражается сердечно - сосудистая система. В сердечной мышце развивается дегеративные изменения, а иногда и изменения воспалительного характера.

Наряду с уменьшением сердечной мышцы у пожилых и старых людей страдает тонус сосудов не только малого, но и большого круга. Это и обуславливает при пневмонии частое развитие острой сосудистой недостаточности. Если при этом учесть, что у людей старших возрастов, как правило, выражен атеросклероз сосудов головного мозга, то станет понятной высокая частота мозговых нарушений при пневмонии, которые обычно усиливаются ночью.

Наблюдающееся с возрастом снижение иммунологической реактивности, нарушение вентиляции легких способствует переходу в хронический процесс, затяжному течению пневмонии. Обратное развитие воспалительных инфильтратов затягивается до 4-5 недель, нередко больше. Рентгенологические признаки инфильтрации могут сохраняться до 2 месяцев [8].

Более частыми осложнениями при пневмонии у пожилых и старых людей по сравнению с молодыми является поражение почек с протеинурией, цилиндурией, макрогематурией, парез кишечника.

В связи с атипичным течением большую роль в диагностике пневмоний у людей пожилого и старческого возраста приобретает рентгенологическое исследование. Однако следует помнить, что в этом возрастном периоде у большинства больных в той или иной степени выражена эмфизема, на фоне которой теряется четкость очагов и фокусов воспалительной инфильтрации. Поэтому типичное гомогенное затемнение легочной ткани при рентгенологическом исследовании у пожилых больных пневмонией встречается редко и может быть связано с существованием плеврального экссудата или ателектаза, обусловленного опухолью легких [6].

 

 

6. Методы диагностики

 

 

Обязательные лабораторные и инструментальные методы исследования:

1. Общий анализ крови.

Лейкоцитоз более 25х109/л или лейкопения с преобладанием молодых форм указывают на неблагоприятный прогноз заболевания.

2. Исследование мокроты.

Микроскопия мазка.

Посев мокроты или лаважной жидкости на флору и чувствительность к антибиотикам.

3. Исследование иммунного статуса при подозрении на иммунодефицит.

4. Рентгенографическое исследование грудной клетки в двух проекциях.

Дополнительные методы исследования.

5. Рентгенотомография, компьютерная томография.

6. Микробиологическое исследование мокроты, плевральной жидкости, мочи и крови, включая микологическое исследование при продолжающемся лихорадочном состоянии, подозрение на сепсис, туберкулез, суперинфекцию, СПИД.

7. Серологическое исследование при нетипичном течении пневмонии.

8. Биохимическое исследование крови при тяжелом течении пневмонии с проявлением почечной, печеночной недостаточности, у больных с тяжелой сопутствующей патологией.

9. Цито- и гистологическое исследование легочной ткани в группе риска по онкологическим заболеваниям.

10. Фибробронхоскопия, возможно с биопсией.

11. Ультразвуковое исследование сердца и органов брюшной полости при подозрении сепсиса или бактериального эндокардита.

12. Изотопное сканирование легких и агниопульмонография при подозрении ТЭЛА [11].

 

 

7. Осложнения

 

 

1. Плевральный выпот ( неосложненный и осложненный).

2. Эмпиема плевры.
3. Деструкция, абсцедирование легочной ткани.
4. Острый респираторный дистресс - синдром.
5. Острая дыхательная недостаточность.
6. Септический шок.
7. Вторичная бактериемия, сепсис, гематогенный очаг отсева.
8. Перикардит, миокардит.
9. Нефрит и др. [4].

 

 

8. Лечение. Антибактериальная терапия

 

 

Лечение пневмоний у пациентов пожилого возраста сопряжено со значительными сложностями. Основным принципом лекарственной терапии в гериатрии должно быть применение только необходимых препаратов, обладающих наибольшей эффективностью при минимальном побочном действии. При этом следует обеспечить надежное подавление инфекционных агентов возбудителей; ускорить обратное развитие воспалительной инфильтрации; способствовать восстановлению нарушенных функций, таких, как вентиляция и перфузия; в ряде случаев усилить механизмы иммунной защиты. В то же время, кроме лекарственной терапии, по поводу пневмоний и ее осложнений лица старше 60 лет нередко нуждаются в приеме медикаментов для лечения сопутствующих заболеваний: сердечно - сосудистых заболеваний, патологии желудочно-кишечного тракта.

Основное значение имеет антибактериальная терапия, которую проводят с учетом чувствительности микробной флоры к назначенным препаратам. При пневмонии, вызванной хламидией , наиболее эффективен Цефуроксим в/в (по 750 мг внутривенно 3 раза в день). В случае стафилоккоковой природы заболевания показаны Цефотаксим в/в (по 1 г каждые 6-8 часов внутривенно), Цефтриаксон ( по 1-2 г 1 раз в день или по 0.5-1 г каждые 12 ч. Максимальная суточная доза - 4 г). При устойчивости стафилоккоков к полусинтетическим пенициллинам положительный результат дают линкомицины (0,5 г по 2-3 раза в день внутримышечно или по 0,5 г 4 раза в день внутрь) в сочетании с гентамицином ( 0,04 г внутримышечно 2 раза в день). При пневмонии, вызванной пневмококком, золотистым стафилококком, легионеллой, целесообразно назначать клавунат внутривенно  250 мг 3 раза в сутки + макролид внутривенно, цефотаксим (1 г) + макролид внутривенно, цефтриаксон(1-2г) + макролид внутривенно. Альтернативные средства: ранние фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин )+ цефалоспорины III поколения. Новые фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) [15].

У госпитализированных больных с не тяжелой внебольничной пневмонией рекомендуется применение парентеральных аминопенициллинов или защищенных аминопенициллинов, парентеральных цефалоспоринов II-III поколения. Клинических данных о преимуществе какого-либо из указанных антибактериальных препаратов или о присоединении на первом этапе лечения макролидных антибиотиков нет. 
При тяжелой внебольничной пневмонии средствами выбора являются парентерально вводимые защищенные пенициллины или цефалоспорины III поколения в комбинации с макролидами для парентерального введения (эритромицин, кларитромицин, спирамицин). Указанные комбинации перекрывают практически весь спектр потенциальных возбудителей (как типичных, так и атипичных) тяжелой пневмонии. 
Имеются данные о высокой клинической эффективности парентеральных фторхинолонов (ципрофлоксацин, офлоксацин) при тяжелых внебольничных пневмониях. Однако эти препараты характеризуются слабой антипневмококковой активностью по сравнению с бета - лактамами, описаны случаи неуспеха терапии ранними фторхинолонами пневмококковой пневмонии. Вопрос о месте ранних фторхинолонов в лечении тяжелой внебольничной пневмонии окончательно не решен, более надежной является их комбинация с бета - лактамами. Потенциально перспективными являются новые фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) для парентерального применения, обладающие повышенной антипневмококковой активностью и перекрывающие практически весь спектр возможных возбудителей. Имеются данные контролируемых клинических исследований о возможности применения новых фторхинолонов при тяжелой внебольничной пневмонии в режиме монотерапии [12].

Принимать антибактериальные препараты необходимо регулярно в течение всего курса лечения либо для реализации их действия необходимо достаточное насыщение организма в течение определенного времени.

Целесообразно использовать комбинации антибактериальных препаратов что позволяет достигнуть положительного результата при меньшей дозе каждого из них. Более того, комбинированное лечение уменьшает возможность образованию резистентных микроорганизмов к применяемым препаратам.

Сочетанное применение антибиотиков имеет свои законы. Примеры эффективного сочетания антибиотиков приведены выше. Вместе с тем ряд комбинаций антибиотиков нецелесообразен. Так, следует избегать сочетания бактерицидных антибиотиков с бактериостатическими. Нельзя одновременно назначать два антибиотика аминогликозида или применять один аминогликозид непосредственно после прекращения введения другого представителя этой группы.

При назначении антибиотиков людям пожилого и старческого возраста следует помнить о возможности развития заболеваний, обусловленных дрожжеподобными грибами рода Candida. Для предупреждения и лечения этих осложнений следует сочетать антибиотики с приемом нистатина, леворина, поливитаминов.

 Следует назначать отхаркивающие препараты, препараты разжижающие мокроту, а при развитии бронхоспазма, в значительной степени ухудшают легочную вентиляцию, и бронхолитические средства.

Критерии эффективности антибактериальной терапии.

Первоначальная оценка эффективности антибактериальной терапии должна проводиться через 48 часов после начала лечения. Основными критериями эффективности в эти сроки являются снижение температуры тела и интоксикации, отсутствие дыхательной недостаточности. Если у пациента сохраняется высокая лихорадка и интоксикация или прогрессируют симптомы заболевания, то лечение следует признать неэффективным и произвести замену антибактериальной терапии [12].

В процессе лечения с целью оценки состояния пациента и эффективности терапии целесообразно осуществлять следующие исследования:

1. Общий анализ крови на 2-3й день и после окончания антибактериальной терапии.

2. Биохимический анализ крови - контроль через 1 неделю при наличии изменений в первом исследовании или клиническом ухудшении.

3. Исследование газов крови - ежедневно до нормализации показателей.

4. Рентгенография грудной клетки - через 2-3 недели после начала заболевания.

Продолжительность антибактериальной терапии

При нетяжелой внебольничной пневмонии антибактериальная терапия может быть завершена по достижении стойкой нормализации температуры тела. При таком подходе длительность лечения обычно составляет 7-10 дней. При тяжелой внебольничной пневмонии неуточненной этиологии рекомендован 10- дневный курс антибактериальной терапии. В эти же сроки обычно наблюдается исчезновение лейкоцитоза. В случае наличия клинических и эпидемиологических данных о микоплазменной или хламидийной этиологии внебольничной пневмонии продолжительность пневмонии должна составлять 14 дней. Более длительные курсы антибактериальной терапии показаны при внебольничной пневмонии стафилококковой этиологии или внебольничной пневмонии, вызванной грамотрицательными энтеробактериями,- от 14 до 21 дня. При указании на легионеллезную пневмонию длительность антибактериальной терапии составляет 21 день [10].