Антибактериальных препаратов при лечении внебольничной пневмонии у лиц пожилого и старческого возраста

 

 

Введение

 

 

Пневмонии занимают 1-е место среди причин смертности от инфекционных заболеваний, но если среди всех причин летальности у больных всех возрастных групп - 6-е место, то у больных старше 65 лет - 4-е.

Пневмонии у лиц пожилого и старческого возраста представляют серьезную проблему из-за значительной частоты, трудностей диагностики и лечения, высокой летальности. В возрастной группе старше 60 лет заболеваемость пневмонией составляет от 20 до 40 случаев на 1000 населения. В Москве распространенность внебольничных пневмоний среди лиц пожилого и старческого возраста составляет 17,4 на 1000. В последние годы отмечается тенденция к увеличению смертности от пневмонии.

Пневмония у лиц старше 60 лет обычно развивается в условиях анатомически измененной легочной паренхимы, нарушений вентиляции и перфузии. Возрастные изменения многих органов и тканей определяют снижение способности организма человека препятствовать проникновению патогенных микроорганизмов и противостоять развитию инфекционного процесса.

Актуальность дипломной работы заключается в том, что применение современных антибактериальных препаратов продолжают оставаться актуальной проблемой пульмонологии, что связано с высокой заболеваемостью, часто ошибочной или запоздалой диагностикой, недостаточной эффективностью проводимой терапии и высокой летальностью при внебольничной пневмонии у лиц пожилого и старческого возраста.

Объект исследования: внебольничная пневмония.

Предмет исследования: современные антибактериальные препараты при лечении внебольничной пневмонии у лиц пожилого и старческого возраста.

Цель исследования: проанализировать применение современных антибактериальных препаратов при лечении внебольничной пневмонии  у лиц пожилого и старческого возраста.

Задачи исследования:

1.Изучить данные медицинской литературы по применению антибактериальных препаратов для лечения внебольничной пневмонии у лиц пожилого и старческого возраста.

2.Провести анализ карт стационарных больных, статистических талонов и листов назначения пациентов с заболеванием внебольничная пневмония у лиц пожилого и старческого возраста по материалам Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Хакасия «Абаканская клиническая межрайонная больница», по применению современных антибактериальных препаратов.

Методологическая основа: в 1886 г., Френкель и Вексельбаум впервые выделили пневмококки в чистой культуре и установили их роль в этиологии пневмонии.

В 1928 году Александр Флеминг проводил рядовой эксперимент в ходе исследования болезнетворных бактерий. Вырастив колонии стафилококков, он обнаружил, что некоторые из них заражены обыкновенной плесенью Penicillium, которая растёт на лежалом хлебе, делая его зелёным. Вокруг каждой колонии плесени была область, в которой бактерий не было. Флеминг сделал вывод, что плесень вырабатывает вещество, убивающее бактерии, которое он назвал «пенициллин». Это и был первый современный антибиотик, о котором Флеминг доложил 13 сентября 1929 года на заседании Медицинского исследовательского клуба при Лондонском университете. Однако даже после опубликования статьи сообщение не вызвало у медиков энтузиазма. Дело в том, что пенициллин оказался очень нестойким веществом, он разрушался даже при кратковременном хранении.

Только в 1938 году двум учёным из Оксфордского университета, Говарду Флори и Эрнсту Чейну удалось выделить пенициллин в чистом виде. В связи с большими потребностями в медикаментах во время Второй мировой войны массовое производство этого лекарства началось уже в 1943 году. В 1945 году Флемингу, Флори и Чейну за их работу была присуждена Нобелевская премия [2].

Методы исследования:

1.Теоретический: изучение литературы внебольничной пневмонии и применение современных антибактериальных препаратов лицами пожилого и старческого возраста.

2.Метод описательной статистики: анализ карт стационарных больных, листов назначений, статистических талонов больных с диагнозом внебольничная пневмония.

База исследования: Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республики Хакасии «Абаканская межрайонная клиническая больница».

Практическая значимость: материалы данного исследования могут применяться на базе Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Хакасии «Абаканская межрайонная клиническая больница», а также в учебном процессе по подготовке специалистов медицинского колледжа.

Структура работы: дипломная работа состоит из введения, двух глав, заключения, библиографического списка.

 

 

 

 

Глава 1. Теоретический анализ медицинской литературы по применению антибактериальных препаратов при внебольничной пневмонии у лиц пожилого и старческого возраста

 

 

Одна из основных задач врача, курирующего пациента с внебольничной пневмонией, состоит в выборе оптимального антибактериального препарата с учетом конкретной клинической ситуации, позволяющей определить ориентировочный этиологический вариант, оценить тяжесть пневмонии, риск антибиотикорезистентности, прогноз у данного пациента.

Арсенал современных антибактериальных средств включает несколько групп антибиотиков, обладающих различными фармакокинетическими особенностями, спектром антимикробной активности, клиническим и бактериологическим эффектом, переносимостью. После назначения лечения врач должен оценить эффективность первоначального антибиотика, а при отсутствии эффекта определить возможные причины неэффективности и решить вопрос о смене антибактериального препарата.

Поскольку лечение внебольничной пневмонии проводится эмпирически, ориентировочная этиологическая диагностика этого заболевания с учетом конкретной клинической ситуации позволяет обосновать выбор первоначального антибактериального препарата и начать лечение больного в максимально ранние сроки после верификации диагноза. Важно подчеркнуть, что некоторым этиологическим вариантам внебольничной пневмонии свойственны определенные клинические, рентгенологические, прогностические и другие особенности [9].

 

 

1. . Понятие, распространенность внебольничной пневмонии

 

 

Пневмония - это группа  различных по этиологии, патогенезу и морфологической характеристике острых инфекционно - воспалительных заболеваний легких с преимущественным вовлечением в патологический процесс респираторных отделов с обязательным наличием внутриальвеолярной воспалительной экссудации, выявляемой при  физикальном или инструментальном исследовании.

В международной классификации болезней, пневмонии четко обособленны от других очаговых воспалительных заболеваний легких неинфекционного происхождения. Так, из рубрики « Пневмония» исключены заболевания, вызываемые физическими или химическими факторами, а также имеющие аллергические или сосудистые происхождения.

Воспалительные процессы в легких, вызываемые облигатными патогенами бактериальной или вирусной природы, рассматриваются в рамках соответствующих нозологических форм и так же исключены из рубрики «Пневмония».

Распространенность заболевания: частота пневмоний по ВОЗ составляет 5-20 на 1000 населения, причем заболеваемость наиболее высока среди лиц пожилого и старческого возраста. Летальность составляет 5%, а у пожилых пациентов и при тяжелом течении пневмонии достигает 20%. Диагностика пневмонии нередко вызывает затруднения, и у 30-40% заболевших диагноз устанавливают лишь в конце первой недели болезни, обычно по результатам рентгенологического исследования. Диагностические ошибки достигают 20% [5].

 

 

1.2. Классификация

 

 

Традиционная клинико - морфологическая классификация пневмоний предусматривает выделение очаговой и долевой пневмонии. При очаговой пневмонии воспалительный процесс захватывает отдельные участки легочной ткани - альвеолы и смежные с ними бронхи. Долевая пневмония характеризуется вовлечением в процесс целой доли легкого и прилежащего участка плевры и высоким содержанием фибрина в альвеолярном экссудате.

Пневмонии являются острыми инфекционными заболеваниями, поэтому определение «острая  пневмония» является излишним, тем более что термин «хроническая пневмония» не употребляется.

Классификация, наиболее полно отражающая особенности течения пневмонии и позволяющая обосновать этиотропную терапию, построена по этиологическому принципу. Этот принцип положен в основу классификации пневмонии. Однако недостаточная информативность и значительная продолжительность традиционных микробиологических исследований, объясняющие отсутствие этиологического диагноза у 50-70% больных, делают невозможным широкое практическое использование этиологической классификации пневмонии.

В настоящее время наибольшее распространение получила классификация, учитывающая условия, в которых развивалось заболевание, особенности инфицирования легочной ткани, а также состояние иммунологической реактивности организма больного. Правильный учет перечисленных факторов позволяет со значительной долей вероятности предсказать этиологию заболевания. В соответствии с этой классификацией выделяют следующие виды пневмонии:

1. Внебольничная (приобретенная вне больничного учреждения) пневмония.

2. Нозокомиальная (приобретенная в лечебном учреждении) пневмония.

3. Аспирационная пневмония.

4. Пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧ - инфекция, ятрогенная иммуносупрессия).

Наиболее практически значимым является подразделение пневмоний на внебольничные и нозокомиальные. Необходимо подчеркнуть, что такое подразделение никак не связанно с тяжестью течения заболевания, а основным и единственным критерием разграничения является то микробиологическое окружение, в котором развивалась пневмония [3].

 

 

 

1.3. Этиология

 

 

Причины возникновения пневмонии - поражение патогенным возбудителем респираторных отделов легких. Спектр возбудителей зависит от типа пневмонии.

Этиология внебольничной пневмонии непосредственно связана с нормальной микрофлорой, колонизирующей верхние дыхательные пути. Из многочисленных микроорганизмов лишь некоторые, обладающие повышенной вирулентностью, способны при попадании в нижние дыхательные пути вызывать воспалительную реакцию. Такими типичными возбудителями являются пневмококк- Streptococcus pneumonia ( 30-90 % по разным регионам), Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis.

Определенное значение в этиологии имеют атипичные микроорганизмы, на долю которых в сумме приходится до 25% случаев заболевания: Chamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumoniae. К редким возбудителям относятся: Staphylococcus aureus, еще реже- другие энтеробактерии. У лиц старше 65 лет и страдающих сопутствующими заболеваниями возбудителями внебольничной пневмонии могут быть: Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumonia, Enterobacter spp., Escherichia coli, Proteus spp., Serratia spp. Следует отметить и возможную этиологическую роль вирусов, в частности вирусов гриппа в период эпидемии. В 20-30% случаев этиологию пневмоний установить не удается.

Факторы риска внебольничной пневмонии

1. Переохлаждение
2. Недавно перенесенное ОРВИ
3. Почечная недостаточность
4. Сердечно - сосудистые заболевания в стадии декомпенсации
5. ХОБЛ и другие хронические заболевания органов дыхания
6. Иммунодефицитные состояния
7. Сахарный диабет
8. Алкоголизм
9. Злокачественные новообразования
10. Дисбактериоз [14].

 

 

4. Патогенез

 

 

Противоинфекционную защиту нижних дыхательных путей осуществляют механические факторы (аэродинамическая фильтрация, разветвление бронхов, надгортанник, кашель и чихание, колебательные движения ресничек мерцательного эпителия слизистой оболочки бронхов), а так же клеточные и гуморальные механизмы неспецифического и специфического иммунитета. Причинами развития воспалительной реакции в респираторных отделах легких могут быть как снижение эффективности защитных механизмов микроорганизма, так и массивность дозы микроорганизмов или их повышенная вирулентность. Можно выделить четыре патогенетических механизма, с разной частотой обуславливающих развитие внебольничной пневмонии:

1. Аспирация  секрета ротоглотки

2. Вдыхание  аэрозоля, содержащего микроорганизмы

3. Гематогенное  распространение микроорганизмов из внеклеточного очага инфекции при эндокардите трикуспидального клапана, септическом тромбофлебите вен таза

4. Непостредственное  распространение инфекции из  соседних пораженных очагов( например, абсцессе печени) или в результате инфицирования при проникающих ранениях грудной клетки.

Основными являются первые два из перечисленных. Аспирация содержимого ротоглотки - основной путь инфицирования респираторных отделов легких, а значит, и основной патогенетический фактор развития внебольничной пневмонии. В нормальных условиях ряд микроорганизмов, например Streptococcus pneumoniae, может колонизировать ротоглотку, но нижние дыхательные пути при этом остаются стерильными. Микроаспирация секрета ротоглотки - физиологический феномен, наблюдающийся у 70% здоровых лиц, преимущественно во время сна. Однако, кашлевой рефлекс, мукоцилиарный клиренс, антибактериальная активность альвеолярных макрофагов и секреторных иммуноглобулинов обеспечивают и элиминацию инфицированного секрета из нижних дыхательных путей, и их стерильность.

При повреждении механизмов самоочищения трахеобронхиального дерева, например, при вирусной респираторной инфекции, когда нарушается функция ресничек эпителия бронхов и снижается фагоцитарная активность альвеолярных макрофагов, создаются благоприятные условия для развития внебольничной пневмонии. В отдельных случаях самостоятельным патогенетическим фактором могут быть массивность дозы микроорганизмов или их проникновение в респираторные отделы легких, даже единичных высоковирулентных микроорганизмов.

Ингаляция микробного аэрозоля - менее часто наблюдающийся путь развития внебольничной пневмонии. Он играет основную роль при инфицировании нижних дыхательных путей облигатными возбудителями, например Legionella., возможен в помещениях с кондиционированием воздуха.