Анализ антацидных средств

1. Феномен рикошета («кислотный рикошет») Под термином «кислотный рикошет» понимается увели чение кислотопродукции после окончания действия лекарственных препаратов, предназначенных для уменьшения кислотности в желудочно-кишечном тракте. Особенно часто кислотный рикошет возникает при приёме всасывающихся антацидов, как реакция на слишком быстрое ощелачивание среды в желудке, которое активизирует секрецию соляной кислоты. Через некоторое  время после приёма препарата кислотность желудка повышается и может достигать 1/3 от максимального выброса. Такая  секреция является результатом стимуляции продуцирования гастрина из G-клеток, а также прямым влиянием катионов кальция на париетальные клетки. Поэтому не рекомендуется использовать содержащие кальций антациды в  ночное время, когда кислотный рикошет не может быть нейтрализован приёмом пищи. 
2. Быстрый и непродолжительный эффект всасывающихся антацидов. С одной стороны, быстрота наступления эффекта поддерживает их широкое использование и популярность, а с другой стороны, вынуждает к приему сравнительно больших доз, что существенно увеличивает частоту различных побочных эффектов.

3. Изменяют кислотно-щелочной баланс в сторону метаболического и системного алкалоза. Метаболический алкалоз — состояние, вызванное повышением pH крови. Сопровождается давящей головной болью, депрессией, дискинезией ЖКТ, нарушениями работы сердца, тошнотой, нарушением зрения. Состояние опасно у пациентов с заболеваниями сердца, при дыхательной недостаточности, нефротическом синдроме, циррозе печени и др. При переходе метаболического алкалоза в системный угроза жизни пациента существенно увеличивается.

4. Замедляют эвакуацию содержимого желудка, что может стать причиной осложнений у пожилых пациентов и беременных со склонностью к запорам.

Невсасывающиеся (нерастворимые) антациды

Соединения магния и алюминия не растворяются в воде, они отличаются более медленным  по сравнению с солями натрия и кальция наступлением э ффекта при более продолжительном воздействии. Кроме того, буферная емкость с оединений  магния и алюминия выше, чем у солей натрия и кальция. Эти соединения практически не всасываются в  кровь и частично сорбируют токсины. В больших  количествах соли   магния   обладают слабительным действием, алюминия — запирающим.  
Основные невсасывающиеся (нерастворимые) антациды приведены в приложении 4.К группе невсасывающихся антацидных препаратов чаще всего относят такие препараты, как фосфалюгель (алюминиевая соль фосфорной кислоты), так называемые алюминиево-магниевые антацидные препараты (маалокс, алмагель нео, тальцид, протаб, магалфил и др.) и алюминиево-магниевые антацидные препараты с добавлением алгината (топалкан). Общая особенность первичного действия этой группы препаратов (при поступлении в желудок) — адсорбирующее воздействие на соляную кислоту с последующей ее нейтрализацией. В отличие от всасывающихся антацидных препаратов, невсасывающиеся антацидные препараты оказывают более продолжительный антисекреторный (нейтрализующий) эффект (до 2-3 ч), не вызывают изменений кислотно-щелочного равновесия и не приводят к повышению рН желудочного содержимого выше нейтрального значения, не вызывая синдрома «кислотного рикошета».

Они    отличаются    буферностью   в    отношении    соляной    кислоты    желудочного    сока   и   благодаря   этому   поддерживают   кислотность   в   течение срока своего действия в пределах 3–4 рН.  
Фармокологические     эффекты    некоторых    невсасывающихся     антацидых препаратов приведены в приложении 3.       Невсасывающиеся антациды подразделяются на следующие группы:

• с алюминиевой солью фосфорной кислоты — алюминия фосфатом (препараты на их основе: «Альфогель», «Гастерин», «Фосфалюгель» его кислотонейтрализующая способность зависит от уровня рН: чем выше кислотность, тем активнее действие этого препарата; при этом он не ощелачивает желудочное содержимое и не нарушает физиологических условий процесса пищеварения);
• алюминиево-магниевые комбинации, наиболее распространённой среди которых является «алгелдрат + магния гидроксид» (антацидные препараты: «Алмагель», «Алтацид», «Алюмаг», «Гастрацид», «Маалокс», «Маалукол» и «Палмагель»)
• алюминиево-магниево-кремниевые или натриево-кальциевые комбинации с добавлением альгината (антацидные препараты: «Топалкан», «Гевискон») благодаря участию альгинатов в формировании механического барьера, который предупреждает заброс кислого содержимого желудка в пищевод, препараты этой группы используются, в основном, при лечении ГЭРБ;
• алюминиево-магниевые комбинации с добавлением анастетика бензокаина (антацидные препараты: «Алмагель А», «Палмагель А»)
• алюминиево-магниевые препараты с добавлением cиметикона, применяемого для предотвращения метеоризма (антацидные препараты: «Алмагель Нео», «Гестид», «Релцер»)

комбинации соединений алюминия, магния и кальция:  гидроталцит (антацидные препараты: «Рутацид», «Тальцид», «Тисацид»), гидроталцит и магния гидроксид («Гастал») и другие. 
 
 
Рассматривая недостатки невсасывающихся антацидов, стоит отметить, что значимые и тяжелые побочные реакции при их применении развиваются гораздо реже. В то же время и они не лишены недостатков. 
1.Накопление ионов Са2+, Mg2+ и Al3+ при длительном использовании опасно у больных с почечной недостаточностью. Прием алюминий содержащих препаратов противопоказан при почечной недостаточности любого генеза.  
2. Системная токсичность алюминия, способная вызвать необратимые изменения паренхиматозных органов. Вероятность такой патологии резко увеличивается при длительном приеме алюминийсодержащих лекарственных препаратов (прием длительнее рекомендованных 4 суток). 
3.Камнеобразование     в   почках     вследствие     действия     кремния,       входящего в состав трисиликата магния. 
4.Карбонат кальция несовместим с молочными продуктами, обусловливая гиперкальциеми и   молочнощелочной  синдром . Клинически  он  проявляется тошнотой, рвотой, полиурией и транзиторной азотемией. 
5.Синдром дефицита фосфатов за счет снижения их абсорбции в кишечнике и связанное с ним нарушение обмена костного кальция.  
6.Усиление моторики ЖКТ солями магния, что у беременных может стимулировать невынашивание плода и ряд других нежелательных эффектов. 
Характеристика некоторых действующих веществ невсасывающихся антацидых препаратов приведены в приложении 2. 
 
В настоящее время наиболее востребованы комбинированные средства, содержащие в разных пропорциях соединения алюминия (гидроксид алюминия, гидроксид алюминия водный (алгелдрат), фосфат алюминия и другие) и магния (оксид магния, гидроксид магния, пероксид магния, карбонат магния, силикат магния). Они не растворяются в воде, отличаются более медленным по сравнению с соединениями натрия и кальция наступлением эффекта при более длительном воздействии. Эти соединения практически не всасываются в кровь, характеризуются антипепсической способностью и частично сорбируют токсины. Препараты магния усиливают слизеобразование и резистентность слизистой оболочки желудка. Препараты алюминия усиливают синтез простагландинов, способствуют образованию защитной плёнки на поверхности повреждённых тканей, адсорбируют жёлчные кислоты и лизолецитин, повышают тонус нижнего пищеводного сфинктера. При этом препараты алюминия способствуют замедлению моторики кишечника и в больших количествах могут вызывать запоры, а магния — ускорению и имеют слабительное действие. Соединения  магния усиливают слизеобразование и резистентность слизистой оболочки  желудка. Благодаря этому удается  варьировать скорость наступления терапевтического эффекта, продолжительность воздействия препарата, а также свести к минимуму его побочные эффекты. Кроме того, некоторые современные препараты обладают и гастропротективным эффектом благодаря содержащимся в них специальным добавкам.Краткая характеристика некоторых комплексных антацидных препаратов.

Маалокс — комплексный антацидный препарат, содержит гель гидроокиси алюминия и магния, отличается повышенной буферной емкостью. Выпускается в виде таблеток, суспензии или порошка. Применяют внутрь по 1-2 таблетки (предварительно разжевав), или по 1 столовой ложке суспензии, или содержимое 1 пакета на прием. При длительном применении может вызывать рвоту, диарею или запор. Противопоказанием к назначению является тяжелая почечная недостаточность. Маалокс не назначают вместе с тетрациклинами.

Альмагель и Альмагель А — комплексные высокоэффективные антациды. Выпускаются в виде суспензии гидроокиси алюминия и магния. Также содержат D-сорбит. Представляют собой вязкую жидкость. Обладают обволакивающим действием. Применяются не только для симптоматического лечения гиперацидных состояний, но и при язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки, эзофагитах. D-сорбит способствует желчеотделению и оказывает послабляющее действие. Входящий в состав Альмагеля А анестезин обладает обезболивающим действием, что позволяет применять препарат при болях в эпигастральной области. При гиперацидных состояниях препараты назначают по 1-2 столовые ложки на прием, для курсового лечения используется та же дозировка, препараты назначают 2-3 раза в день. Побочные эффекты: запор, при передозировке сонливость. Противопоказания к назначению: прием сульфаниламидных препаратов, выраженные нарушения деятельности почек.

Фосфалюгель содержит фосфат алюминия, гель пектина и агар-агар. Выпускается в пластмассовых пакетах. На прием назначают 1-2 пакета, при этом их или запивают небольшим количеством жидкости, или разводят в 1/2 стакана кипяченой воды. Побочные эффекты и противопоказания те же, что и у Альмагеля.

Гастал — комплексный препарат, не влияющий на кислотно-основное равновесие. Выпускается в виде таблеток, содержащих гель гидроксида алюминия, карбонат и гидроксид магния. На прием назначают 1-2 таблетки, которые следует медленно сосать. Побочные эффекты: тошнота, запор, диарея. Противопоказания: непереносимость препарата или его компонентов, тяжелая почечная недостаточность.

Гелусил — препарат в виде таблеток или порошков, содержащих силикат гидрат алюминия-магния. На прием назначают 1 таблетку (разжевывают) или 1 пакетик порошка (растворяют в 1/4 стакана кипяченой воды). Противопоказания: тяжелая почечная недостаточность, гиперчувствительность к компонентам препарата.

Тальцид — таблетки, содержащие гидроксикарбонат алюминия-магния. Обычная дозировка на прием — 1-2 таблетки. Побочные эффекты: диарея, жидкий стул. Противопоказания: не назначается детям до 6 лет, при нарушении выделительной функции почек.

Сравнение действия различных антацидов

В ЦНИИ Гастроэнтерологии с помощью  внутрижелудочной рН-метрии  было проведено исследования кислотонейтрализующего эффекта различных антацидов. В Таблице 2 (см. ниже) представлены средние данные по некоторым препаратам: времени начала действия антацида от момента приема препарата, времени действия антацидного препарата, площади ощелачивания (соответствует объему нейтрализованной антацидом кислоты) и индекса ощелачивания, равного площади ощелачивания, деленной на кислотность желудочного сока на момент начала действия препарата.  

 
Время начала действия антацида после введения наименьшее было у Маалокса (в среднем 8,9 мин), наибольшее у Альмагеля (в среднем 13,5 мин). Средняя продолжительность ощелачивающего эффекта антацидов также колебалась в широких пределах от 28 мин у Альмагеля до 56 мин у Маалокса. При этом ремагель, фосфалюгель и мегалак занимали промежуточное положение между ними. Анализ рН-грамм показал, что максимальные цифры кислотности после приема различных антацидов отличались незначительно. Однако показатели степени выраженности ощелачивающего эффекта — время достижения максимальных цифр рН и длительность "удержания" максимального эффекта наиболее оптимальными были у Маалокса (Ильченко А.А., Селезнева Э.Я.).

Лекарственные формы антацидных препаратов

Наиболее распространены следующие формы выпуска антацидных препаратов: таблетки, таблетки для рассасывания, суспензия для приёма внутрь во флаконе, суспензия для приёма внутрь в пакетиках, содержащих однократную дозу препарата. По наблюдениям, эффект от приема антацидных препаратов, выпускаемых в виде гелей или суспензий (по сравнению с таблетированными формами), наступает быстрее, хотя таблетированная форма кажется несколько более удобной для хранения (особенно в поездках).

Форма выпуска имеет важное значение для нейтрализующей способности антацида, а также для удобства его для  использования пациентами. Антациды взаимодействуют с ионами водорода только в растворенном состоянии, поэтому растворимость является важным параметром, влияющим на эффективность действия антацидов. Суспензии состоят из более мелких частиц, чем таблетки, поэтому они имеют большую площадь поверхности и быстрее растворяются в желудке. Предварительно разжеванные и рассосанные таблетки обладают более эффективным действием, чем проглоченные целиком.  
Однако приём суспензии не всегда удобен для пациентов, ведущий активный образ жизни, поэтому некоторые из них принимают суспензию в домашних условиях, а таблетки — в публичных местах.

Применение антацидных препаратов.При решении вопроса о применении антацидных препаратов, особенно продолжительном (в высоких дозировках), необходимо учитывать возможность появления побочных эффектов. Побочные эффекты, которые возможны у некоторых больных на фоне приема антацидных препаратов, в значительной степени зависят от индивидуальных особенностей больных, дозировок антацидных препаратов и длительности их применения. 
Как правило, появления побочных эффектов удается избежать, если при назначении антацидных препаратов учитывается механизм их действия, состояние конкретных больных и, кроме того, если с пациентами до назначения антацидных препаратов проводится подробная разъяснительная работа.

Большим плюсом для практического применения является выпуск одного вида антацидного средства в разных лекарственных формах как в таблетках, так и в виде суспензии, что значительно облегчает подбор индивидуальной терапии конкретному больному, позволяет наиболее эффективно решать различные клинические задачи. К таким лекарственным средствам относится препарат Маалокс.

Например препарат Маалокс в настоящее время выпускается в трех лекарственных формах:

1.таблетки № 20 (по 400 мг гидроксида алюминия и магния в соотношении 1,0); 
2. суспензия во флаконах по 250 мл (в 15 мл суспензии 525 мг гидроксида алюминия и 600 мг гидроксида магния в соотношении 0,9);  
3.суспензия в пакетиках по 15 мл (525 мг гидроксида алюминия и 600 мг гидроксида магния в соотношении 0,9).

Антациды при лечении язвы двенадцатиперстной кишки

Современная медицинская наука абсолютно обоснованно полагает, что основными препаратами, применяемыми при лечении кислотозависимых заболеваний должны быть препараты, наиболее эффективным образом тормозящие кислотопродукцию желудка, которыми сегодня являются  ингибиторы протонной помпы. Прием любых антацидов и адсорбентов во время проведения эрадикации  Helicobacter pylori  нежелателен из-за возможного снижения эффективности антибактериального лечения. Антациды,   уступив первенство по подавлению желудочной кислотности ингибиторам протонной  помпы и другим антисекреторным    препаратам,  занимают  значительную нишу   в   терапии   кислотозависимы состояний.  
К примеру, современный невсасывающийся, основанный на алюминиево-магниевой комбинации «алюминия гидроксид + магния гидроксид» антацид (например, «Алмагель», «Алтацид», «Алюмаг», «Гастрацид», «Маалокс», «Маалукол», «Палмагель» и подобные) может применяться при лечении язвы двенадцатиперстной кишки в следующих ситуациях (Маев И.В., Самсонов А.А., Минушкин О.Н.):