Аллергические заболевания

 Аптилейкотриеновые препараты. Многочисленные эксперименты показали, что лейкотриены ЛТС4 и ЛТД, вызывают более сильный бронхоспазм, чем гистамин. Это обусловило поиск и создание антилейкотриенових препаратов. В последние годы синтезированы 4 группы антилейкотриенових препаратов, из которых наиболее широкое применение получили антагонисты рецепторов сульфидопептидних лейкотриенов - зафирлукаст, монтелукаст. Некоторые ученые считают эти препараты более перспективными при бронхиальной астме, чем глюкокортикостероиды. Однако на данный период времени их эффективность равна эффективности кромопив и существенно уступает глюкокортикостероидам.

 Но при так называемой  «аспириновая астма» эффективность  антилейкотриенових препаратов  достаточно высока, учитывая ведущую роль лейкотриенов при этом виде бронхиальной астмы.12

Симптоматические средства

 Бронхолитики. Агонисты (β-адренорецепторов  теоретически являются идеальными  препаратами, действующими на гладкую  мускулатуру бронхов. Но эти препараты не должны действовать на (β-адренорецепторы, расположенные преимущественно в миокарде и мускулатуре сосудов. Для клиницистов важно селективность этих препаратов, что обусловливает возможность варьирования доз и минимальную вероятность побочных эффектов.

 Наиболее эффективное средство  доставки (β-агонистов в дыхательные  пути - применения небулайзеров. Их преимущества - доставка большей дозы препарата, отсутствие потребности в форсированном введении.

 Следует помнить, что наиболее  частыми осложнения применения (β-агонистов является тахикардия, гипоксия и гипоксемия. Эти препараты при чрезмерном использовании могут вызвать так называемый «синдром рикошета» и даже смерти больных.

 Антихолинергические препараты. Антихолинергические препараты (ипратропиум бромид, тиотропиум бромид) могут блокировать мускариновые рецепторы желез слизистой оболочки носа, что также используется при аллергических заболеваниях органов дыхания.

 Препараты теофиллина (теофиллин, аминофилш, теопек, неотеопек, теобид, ретафил). Имеют вспомогательное значение как бронхолитики, могут негативно влиять на сердечную деятельность.13

 Комбинированные бронходилататоры (β-агонисты + ипратропиум бромид): беродуал, комбивент и др.) Сейчас применение  этих препаратов считается более  перспективным, чем монопрепаратов.

 Деконгестанты. Деконгестанты (Д) действуют на регуляцию тонуса симпатической системы кровеносных сосудов, активируя адренергические рецепторы и вызывая вазоконстрикцию. К ним относятся: α-адреномиметики (фенилэфрин), а, адреномиметики (оксиметазолин, ксилометазолин, нафтазолин), вещества, способствующие выделению норадреналина (эфедрин, псевдоэфедрин, фенилпропаноламин, амфетамин) и препараты, прекращают утилизацию норадреналина (кокаин, трициклические антидепрессанты, фенилпропаноламин). Они способны эффективно восстанавливать носовое дыхание при аллергическом рините. Пероральные вазоконстрикторы (фенилпропаноламин и особенно псевдоэфедрин) в меньшей степени способны восстанавливать носовое дыхание, но имеют явления «рикошетной» вазодилатации.

Длительное применение (более 10 дней) деконгестантов может вести к тахи-филаксии, выраженного отека слизистой оболочки носа и развитию медикаментозного ринита. Особенно опасно их использовать для детей младшего возраста и пожилых людей. Относительно деконгестанты, которые чрезмерно широко применяются в нашей стране (нафтизин, галазолин, санорин и др.), не следует забывать, что максимальный срок их применения не должен превышать 2 недель, поскольку они могут вызвать нежелательные местные и общие явления:

 Местные:

1) повышение назального сопротивления;

2) аллергические реакции.

Общие:

1) повышение артериального, внутриглазного  давления, спазм сосудов сердца;

2) повышенная возбудимость;

3) нарушение функции почек, гиперплазия  простаты.

Не случайно в значительном количестве стран местные деконгестанты как препараты с высоким токсическим действием не разрешены для употребления детям до 12 лет, тогда как у нас этого запрета нет.

Комбинированные препараты в терапии аллергических ринитов у детей

Последнее время в схемах терапии аллергического ринита вообще и в частности у детей аллергологи почти не используют сосудосуживающие препараты. Акцентируют внимание на их побочном действии в виде атрофических процессов в слизистой оболочке носовой полости, что, как известно, возникают только при длительном непрерывном и бесконтрольном использовании сосудосуживающих препаратов. Они, несомненно, вызывают сухость слизистой оболочки полости носа, образование сухих корок в носовых ходах, склонность к частым носовым кровотечениям, ощущение раздражения при попадании на слизистую оболочку носа других веществ. Но эти изменения были зарегистрированы при бесконтрольном использовании симпатомиметиков течение длительного времени.

Деконгестанты - препараты, что, по данным литературы, наиболее быстро снимают отек слизистой оболочки носа (уже через несколько минут после попадания в носовые ходы). Для сравнения: назальные ГКС начинают действовать только через 6 часов после применения, а антигистаминные препараты вообще не влияют на отек слизистой оболочки носа. Деконгестанты за счет сосудосуживающего действия уменьшают назальную блокаду, но не влияют на зуд, чихание и назальную секрецию, поэтому они применяются в сочетании с кромоны, антигистаминными препаратами или глюкокортикостероидами, нейтрализующих эти симптомы.

Отек слизистой полости носа приводит к нарушению свободного выхода секрета околоносовых пазух и слизистой среднего уха и, как следствие, быстрому появлению осложнений аллергического ринита в виде секреторного среднего отита и катарального синусита. При длительном течении процесс осложняется присоединением бактериального воспаления вследствие активации условно-патогенной флоры в измененном составе назального секрета (сгущения секрета, сдвиг рН в щелочную сторону, распад и невозможность синтеза и проникновения в слизистую носовой полости неспецифических факторов иммунной системы - в связи с нарушением кровообращения и кровоснабжения).

Для достижения быстрого эффекта при наличии осложнений в виде синуситов и отитов с непременным инфицированием вследствие раздражения эпителия и с накоплением слизи (лучшего питательной среды для размножения условно-патогенной флоры), При среднетяжелом и тяжелом течении аллергического ринита нужно назначать пероральные деконгестанты последнего поколения с минимальным побочным действием, но коротким курсом (в течение 7-10 дней). Их назначение позволит сократить длительность приема деконгестанты, а это приведет к уменьшению их побочного действия.

В зависимости от установленного степени тяжести аллергического ринита назначались противовоспалительные и антигистаминные средства. Деконгестант назначают при наличии осложнений в виде катарального синусита и секреторного отита в 34 детей (у 14 детей с среднетяжелым течением и 20 детей с тяжелым течением аллергического ринита).

 Парацетамол - ненаркотический  анальгетик с жаропонижающее  действием и умеренным противовоспалительным  эффектом.

 Псевдоэфедрин - симпатомиметик  с умеренным альфаблокующим действием. Способствует сужению сосудов, уменьшает отек, местные экссудативные проявления, гиперемию слизистой оболочки носовой полости и околоносовых пазух.

Хлорфенамин - блокатор гистаминовых Н1-рецепторов, имеет антисеротониновое, антигистаминное, слабую антихолинергическое, седативное действие, снижает выраженность аллергических реакций, обусловленных действием гистамина, уменьшает проницаемость капилляров, суживает сосуды носа, уменьшает местные экссудативные проявления, подавляет симптомы аллергического ринита: чихание, ринорею, зуд глаз, носу.

Гомеопатические препараты при лечении аллергии

Парадоксально, но именно применение гомеопатических лекарственных средств в лечении различных проявлений аллергических заболеваний вызывает наименьшую дискуссию среди представителей всех направлений медицины, как гомеопатов, так и аллопатов (мы используем этот термин сознательно, дабы разграничить представителей традиционных методов лечения - в нашем случае гомеопатов - от академической медицины). Более того, растущая популярность гомеопатии среди всех категорий населения остро ставит вопрос о правильном подходе к выбору таких препаратов для аптеки. Этим материалом мы начинаем цикл статей, посвященных особенностям формирования ассортимента гомеопатических средств в обычной (негомеопатической) аптеке, которые позволят читателям ориентироваться в предлагаемой продукции14.

Гомеопатические лекарственные средства (далее - гомеопатические ЛС) стали неотъемлемой частью российского фармацевтического рынка, когда приказ Минздравмедпрома №335 в 1995 г. официально разрешил использование метода гомеопатии в практическом здравоохранении. Собственно гомеопатия применялась, а гомеопатические ЛС продавались в аптеках и раньше, хотя статус этого метода лечения в то время еще не был официально определен. А после приказа гомеопатические ЛС появились и в обычных аптеках.

С тех пор количество гомеопатических препаратов существенно выросло. Постоянно регистрируются новые гомеопатические ЛС зарубежных производителей, увеличивается номенклатура отечественных компаний. И возникает вопрос выбора препаратов для формирования собственного ассортимента.

Сразу оговоримся: в своих публикациях мы не будем уделять внимание однокомпонентным гомеопатическим препаратам (или монопрепаратам). И вот почему. Продажа таких средств до сих пор остается прерогативой специализированных гомеопатических аптек. С одной стороны, поддержание ассортимента монопрепаратов требует существенных вложений со стороны аптечного предприятия (подразумеваются как финансовые вложения, так и наличие необходимого места). Можно представить, насколько сложно разместить в аптеке около 500 наименований однокомпонентных гомеопатических ЛС, да еще в различных потенциях (гомеопатических разведениях), чтобы удовлетворить потребность врачей и покупателей. С другой стороны, достаточно большая часть препаратов продается не по назначению врача, а по рекомендациям фармацевтов. А для этого в аптеке должны работать специалисты (первого стола), имеющие достаточную подготовку, опыт и способные самостоятельно определить проблему пациента, знать патогенез хотя бы основных гомеопатических ЛС и на основе этого рекомендовать препарат больному. Поскольку подавляющее большинство аптек такими специалистами и лишними деньгами (равно как и площадями) не располагают, мы решили оставить однокомпонентные препараты вне сферы нашего внимания.

Комплексные гомеопатические препараты готовятся по технологии последовательного разведения и динамизации (так называемого потенцирования). В их состав входят разные компоненты в различных разведениях, оказывающие комплексное направленное действие на тот или иной патологический процесс. Эти гомеопатические ЛС имеют четкие показания к применению и могут реализовываться в аптеках без рецепта врача.

Гомеопатические препараты для лечения различных аллергических заболеваний выпускаются как отечественными компаниями, так и рядом зарубежных фирм. По состоянию на начало 2003 г. на фармацевтическом рынке имелось более 10 наименований гомеопатических ЛС, применяющихся при аллергии (некоторые из них - в различных формах выпуска). Зарубежные производители представлены немецкими компаниями Biologische Heilmittel Heel GmbH (три препарата, из которых два - назальные спреи, один - сублингвальные таблетки) и Deutsche Homoopathie Union (два наименования, из которых одно выпускается в виде мази, а одно - в виде капель) и французской Laboratory Boiron (одно наименование, таблетки). В России препараты этой категории выпускают МК «Эдас» (два наименования), «Материя медика» (одно наименование, гранулы), ООО «Доктор Н» (одно наименование, мазь) и «Гомеофарма» (одно наименование). Это лишь наиболее известные на российском рынке препараты, которым компании-производители оказывают широкую маркетинговую и рекламную поддержку, что облегчает их продажи и позволяет рекомендовать их для включения в ассортимент аптеки. А первым официально зарегистрированным на территории РФ гомеопатическим ЛС для лечения аллергических заболеваний был назальный спрей Эуфорбиум композитум Назентропфен С (производитель - Heel), регистрационное удостоверение на который было получено еще в 1995 году.

Лечение аллергических заболеваний - это одна из немногих областей медицины, в которой не идет жарких споров об эффективности гомеопатии. Действительно, подавляющее большинство научных исследований, включая двойные слепые, плацебо-контролируемые или с референтной группой в виде заведомо эффективного препарата, показывают, по меньшей мере, неплохие результаты. Например, гомеопатический монопрепарат Galphimia glauca однозначно эффективен по сравнению с плацебо в лечении аллергического конъюнктивита. А спрей Люффель доказал свою эффективность при риноконъюнктивите по сравнению с кромогликатом натрия в тех же двойных слепых условиях. Поэтому включение гомеопатических средств в ассортимент аптеки - это не только дань моде, а социально обусловленный и ответственный шаг.

Кстати, о моде. Согласно опросам общественного мнения, проведенным в Западной Европе, 70% врачей активно используют гомеопатические ЛС и около 80% населения этих стран (прежде всего, Германии и Франции) лечатся гомеопатическими препаратами. А 35% используют их именно для лечения аллергических состояний у себя и у детей. Хотя показатели для России выглядят несколько скромнее, налицо тенденция к росту популярности гомеопатического метода лечения.

Механизмы действия гомеопатических ЛС до конца не выявлены. В случае аллергических заболеваний предполагается наличие гипо- и десенсибилизирующего эффекта. Для низких и средних потенций подтверждено действие на иммунную систему, в ходе которого гомеопатические разведения стимулируют образование клонов регуляторных Th3-лимфоцитов, обладающих противовоспалительной активностью. Для более высоких разведений предполагается энергоинформационное действие, но пока для объяснения эффекта ученые смогли предложить только гипотезы.

Говоря об аллергических заболеваниях, мы подразумеваем в первую очередь их типичные проявления, для терапии которых и применяются гомеопатические ЛС. В целом, мы можем выделить три основные группы препаратов:

- для купирования кожных проявлений (нейродермит, крапивница, экзема);

- для устранения симптомов со стороны глаз (конъюнктивит);

- для терапии проявлений со  стороны ЛОР-органов (прежде всего, аллергический ринит, причем как  сезонный, так и круглогодичный).

Разумеется, существуют и иные категории гомеопатических ЛС, которые эффективно используются в лечении аллергических заболеваний. К ним относятся лимфодренажные (например, немецкие капли Лимфомиозот), гепатопротекторные препараты (большой перечень отечественных и зарубежных средств), средства для лечения патологии пищеварительного тракта и т. д. Все эти гомеопатические ЛС показаны для системной терапии аллергических заболеваний, прежде всего - в рамках детоксикационных мероприятий и поддержки деятельности дренажных органов. Но их назначение осуществляется врачом и носит общий, а не симптоматический характер, поэтому данные препараты мы исключили из общего перечня, хотя многие из них могут давать существенную прибавку к обороту аптеки. Мы также исключили из перечня средства, которые могли бы использоваться для лечения бронхиальной астмы, так как это заболевание требует безусловного врачебного вмешательства и возможного назначения стероидных препаратов.