Аллергические заболевания

В клинической картине бронхиальной астмы ведущую роль играют периодически повторяемые приступы удушья. Они обычно начинаются ночью или рано утром. У ряда больных отмечаются некоторые предвестники: вялость, зуд в носу, заложенность носа или чихание, чувство стеснения в груди. Начинается приступ с мучительного кашля, как правило, сухого (без выделения мокроты), затем появляется типичная одышка экспираторного типа (затруднен выдох). С самого начала приступа дыхание изменяется, становится шумным и свистящим, слышным на расстоянии. Больной старается сохранять состояние покоя, часто принимает сидячее положение в постели или даже на коленях, рефлекторно стараясь увеличить объем легких. Число дыхательных движений урежается до 10 и менее в минуту. На высоте приступа вследствие большого напряжения больной весь покрывается потом. Пауза между вдохом и выдохом исчезает. Грудная клетка находится в положении глубокого вдоха, дыхание становится возможным в основном за счет участия межреберных мышц. Отмечается напряжение мышц брюшного пресса. Во время приступа кожа лица бледнеет, часто отмечается цианоз. При выслушивании над всей поверхностью легких определяются сухие свистящие хрипы. Заканчивается приступ чаще всего кашлем с отделением светлой, вязкой или густой и гнойной мокроты.

Приступы удушья могут быть легкими, средней тяжести и тяжелыми в зависимости от их длительности, возможностей купирования (прекращения) с помощью лекарственных средств, формы бронхиальной астмы, длительности ее течения и наличия сопутствующих заболеваний бронхолегочного аппарата. Бывают случаи, когда приступ бронхиальной астмы не удается купировать в течение 24 ч обычными противоастматическими препаратами. Тогда развивается так называемое астматическое состояние, или астматический статус. В патогенезе астматического состояния при атонической форме бронхиальной астмы основную роль играют отек слизистой оболочки и спазм гладких мышц мелких бронхов. При инфекционной форме наблюдается механическая обструкция просвета бронхов густой вязкой слизью.

Клиническим проявлением при астматическом состоянии является тяжелая экспираторная одышка с очень редким поверхностным дыханием. Кожа становится влажной, цианотичной, с сероватым оттенком. Положение больного вынужденное – сидячее. Дыхательные шумы (хрипы со свистом) ослабевают вплоть до их полного исчезновения («немое легкое»), создавая обманчивое впечатление благополучия. При тяжелом течении астматического статуса развивается гипоксическая кома, которая бывает двух видов: быстро и медленно наступающей. Для быстро протекающей комы характерны ранняя потеря сознания, исчезновение рефлексов, цианоз, частое поверхностное дыхание. Перестают выслушиваться хрипы над легкими, тоны сердца становятся громкими, пульс частый, артериальное давление падает. При медленно протекающей коме все признаки растянуты во времени. Астматическое состояние может осложниться пневмотораксом, ателектазом легочной ткани вследствие закупорки бронхов вязкой мокротой. Прогноз при атонической форме благоприятный. При инфекционной форме он значительно хуже, в этом случае заболевание довольно часто приводит к инвалидности. Причинами летальных исходов являются злоупотребление некоторыми лекарственными препаратами, лекарственная аллергия (анафилактический шок), синдром отмены у больных, которые длительно получали глюкокортикоидные гормоны, сильные седативные средства.

Поллинозы (сенная лихорадка)

Это классическое заболевание, которое вызывается пыльцой ветроопыляемых растений. Имеет ярко выраженную сезонность, т. е. обостряется в период цветения растений. Поллинозы вызываются пыльцой деревьев и кустарников (таких, как береза, акация, ольха, орешник, клен, ясень, тополь и др.), луговых, злаковых трав (таких, как тимофеевка, овсяница, мятлик и др.), культурных злаков (таких, как рожь, кукуруза, подсолнечник) и сорняков (таких, как полынь, лебеда, одуванчик и др.). Патогенетически сенная лихорадка является типичным аллергическим заболеванием, протекающим с циркулирующими, гуморальными антителами. Реагины к пыльцевым аллергенам определяются в сыворотке крови, слизистой оболочке носа, мокроте, конъюнктиве.5

 

Клиническими вариантами поллинозов являются ринит, конъюнктивит и астматический бронхит или бронхиальная астма. Возможны и другие варианты, например с нейродермитом, крапивницей. Больные в период обострения жалуются на мучительные и частые приступы чихания с обильным водянистым отделяемым из носовой полости, заложенность и зуд носа, зуд век, слезотечение, резь в глазах, зуд слизистых оболочек носоглотки, гортани, распространенный кожный зуд. Для пыльцевой бронхиальной астмы характерны приступы одышки экспираторного типа, которые сочетаются с симптомами ринита и конъюнктивита. Развиваются симптомы так называемой пыльцевой интоксикации: головная боль, слабость, потливость, озноб, субфебрильная температура. Глаза у больных припухшие, воспаленные, слезящиеся, нос опухший, голос гнусавый. Дыхание через нос затруднено. Течение заболевания может быть сравнительно легким при изолированном рините или конъюнктивите, средней тяжести – при сочетании этих заболеваний и более выраженной картине пыльцевой интоксикации, тяжелым – при присоединении бронхиальной астмы, которая может провоцироваться даже астматическим состоянием.

У больных, страдающим поллинозом, могут возникать непродолжительные обострения и вне периода цветения растений после приема пищевых продуктов, которые имеют общие антигенные свойства с пыльцой деревьев (орехов, березового, вишневого, яблочного соков и других продуктов). Также нетяжелые обострения сенной лихорадки у больных с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта вызывает употребление в пищу злаков в виде хлеба, различных круп, спиртных напитков. Также для больных, страдающих сенной лихорадкой, считается очень опасным употребление в зимний период отваров различных трав для лечения простудных заболеваний. Фитотерапия у таких больных может способствовать тяжелому обострению поллиноза и вызывать приступы бронхиальной астмы.

Осложнения гиперергического типа

Тяжелейшей формой лекарственной аллергии является синдром Лайелла. Причины этого синдрома различны: прием антибиотиков и сульфаниламидных препаратов, а также вирусные и бактериальные заболевания. Синдром Лайелла называют острым аллергическим эпидермальным лизисом. Он возникает внезапно и остро. Характеризуется появлением на коже и слизистых оболочках розовых, красных или буроватых пятен различной величины, на фоне которых формируются вялые пузыри и отслойка поверхностных слоев эпидермиса. Вследствие этого образуются сплошные эрозивные поверхности, которые напоминают ожог II степени. Общее состояние прогрессивно ухудшается, температура тела повышается до 39–40 °C, развивается резкая слабость, появляются нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы, почек, печени. Может развиться коматозное состояние. Прогноз заболевания неблагоприятный, приблизительно 30 % больных довольно быстро погибают.

Синдром Стивенса-Джонсона

Это злокачественная форма экссудативной эритемы. Процесс сопровождается высокой температурой, появлением сыпи на коже и слизистых оболочках полости рта, носа, половых органов, в области ануса. Сыпь нередко имеет буллезный характер (в виде пузырей). Характерны также поражения глаз в виде конъюнктивита, кератита. Осложнения при реакциях гиперергического типа: пиодермия, миокардиты, гепатит, неврит, гломерулонефрит. При синдроме Лайелла – сепсис. На основе клинических наблюдений выделены четкие факторы риска лекарственных аллергических осложнений.

Эти факторы разделяются на две группы. К первой группе относятся факторы, зависящие от больного:

1) отягощенная аллергическими заболеваниями  наследственность (так называемая  аллергическая конституция);

2) сопутствующие классические аллергические  заболевания в прошлом или  в момент наблюдения;

3) длительное и бесконтрольное  самолечение больных разнообразными лекарственными препаратами;

4) профессиональные вредности у  работников заводов по изготовлению  лекарств, химической промышленности  и др.;

5) длительные грибковые заболевания (трихофития, руброфития, отрубевидный  лишай) создает опасность возникновения аллергии к пенициллину.

Ко второй группе относятся факторы, зависящие от врача:

1) необоснованное назначение антибиотиков  и химиопрепаратов с профилактической  и лечебной целями (особенно при  вирусных заболеваниях);

2) неправильное проведение лечения (выбора дозы, способа введения). Опасно длительное применение антибиотиков в виде аэрозолей, капель, мазей у пациентов с аллергической конституцией, неоправданное внутривенное введение антибиотиков при отсутствии жизненных показаний (таких как: сепсис, перитонит, эндокардит и т. д.);6

3) повторное и многократное лечение  лекарственным препаратом или  химическими соединениями, имеющими  общие с ним антигенные свойства;

4) полипрагмазия. Установлено, что  ряд лекарственных препаратов  повышает аллергическую активность других медикаментов (например, сульфаниламиды – применяемых внутрь антибиотиков);

5) недооценка врачом поражения  органов выделения и соответственно  уровня выведения лекарственных  средств при проведении лекарственной  терапии;

6) плохо собранный аллергический анамнез перед назначением лекарственных препаратов;

7) одновременное применение антигистаминных  препаратов, которое не тормозит  возникновение лекарственных аллергических  осложнений, а только маскирует  начальные симптомы, которые могли бы быть предупрежденными своевременной отменой лекарства.7

 

 

 

 

       1.2. Противоаллергические препараты

 

Противоаллергические препараты, используемые для лечения заболеваний, при которых реакция ГНТ занимает ведущее значение, подразделяют на две группы: а) средства, препятствующие освобождению медиаторов анафилактической реакции (гистамина, брадикинина, ЛГ, ФАТ и пр.); б) средства, подавляющие реакцию исполнительных органов на гистамин и другие вещества, освобождающиеся во время анафилактической реакции. К первой группе относят бета-адреномиметики, ксантины, кромолин-натрий, кетотифен, глюкокортикоиды; ко второй — гистаминолитики, антагонисты ФАТ, ЛТ и пр.

Фармакотерапия аллергических состояний сложная и включает следующие этапы:

угнетение реакции гистаминорецепторов на гистамин — антигистаминные средства;

торможение реакции антиген — антитело с помощью глюкокортикоидов;

стабилизация мембран сенсибилизированных тучных клеток с целью торможения в момент дегрануляции выхода медиаторов аллергии — кромоглициевая кислота;

усиление распада гистамина путем накопления гистаминазы;

торможение образования антител — иммунодепрессивные средства, глюкокортикоиды;

препятствование освобождению медиаторов анафилактической реакции и симптоматическое лечение (адреналин, эуфиллин и др.);

проведение специфической десенсибилизации путем повторного введения больному небольших доз специфического аллергена (при этом чувствительность к нему может уменьшаться);

избежание контакта с аллергеном.

Фармакотерапия реакций гиперчувствительности отличается между собой.

Противоаллергические препараты подразделяют таким образом.

1. Препараты, влияющие на аллергию  немедленного типа 

1.1. Препараты, которые нарушают  выделение медиаторов аллергии  из клеток гладких мышц, базофилов, тормозя цитотоксичный каскад аллергического процесса.

1.1.1. бета1-Адреномиметики и другие  — сальбутамол, фенотерол.

1.1.2. Глюкокортикоиды — преднизолон, дексаметазон и др.

1.1.3. Спазмолитики миотропного действия  — эуфиллин.

1.2. Стабилизаторы мембран — кромолин-натрий, кетотифен.

1.3. Блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов  — димедрол, дипразин, фенкарол, диазолин, лоратадин и др.

1.4. Десенсибилизаторы — гистаглобулин.

1.5. Ингибиторы системы комплемента  кислота аминокапроновая, гепарин.

2. Препараты, влияющие на аллергию замедленного типа

2.1. Нестероидные противовоспалительные  средства.

2.2. Глюкокортикоиды.

2.3. Цитостатики.

Таким образом, при аллергических реакциях немедленного типа используют следующие группы лекарственных средств.

I. Противоаллергические препараты:

а) средства, стабилизирующие мембраны тучных клеток и базофилов, — угнетают освобождение из них медиаторов гиперчувствительности (бета-адреномиметики, кетотифен, кромолин натрия и др.);

б) противогистаминные средства — блокируют рецепторы, с которыми в тканях соединяется гистамин (дифенгидрамин, прометазин, лоратадин и др.), антагонисты ФАТ J1T и пр.

II. Средства, уменьшающие повреждение  тканей (глюкокортикостероиды)

III. Средства симптоматического  лечения (адреналин, теофиллин, эуфиллин и др.)

При аллергических реакциях замедленного типа назначают иммунодепрессанты и средства, уменьшающие повреждение тканей.

Классификация противоаллергических лекарственных средств приведена в таблице 2.16.

 Классификация противоаллергических препаратов (Дроговоз С. М., Дроговоз В. В., 2004)

 

В патогенезе развития аллергических реакций важнейшая роль принадлежит гистамину, который синтезируется из аминокислоты гистидина и депонируется в базофильных гранулоцитах тканей (тучные клетки) и базофильных гранулоцитах крови, а также в тромбоцитах, эозинофильных гранулоцитах, лимфоцитах и разных биологических жидкостях. В организме гистамин находится в неактивной форме в комплексе с белками, сульфатными полисахаридами, сульфатом гепарина. Выделяется гистамин вследствие механического повреждения клеток, иммунологических реакций, под влиянием химических веществ и лекарств. Инактивируется ферментом гистаминазой, синтезируемой слизистыми. Возбуждая Н1-рецепторы, он активирует фосфолипиды клеточных мембран. В результате химических преобразований возникают условия, способствующие поступлению в клетку кальция, который влияет на сократительную функцию гладких мышц.