Аллергические заболевания

Риск развития бронхиальной астмы в 3,3 раза выше у детей с пищевой аллергией. Пищевая аллергия к куриному яйцу, в отличие от аллергии к белку коровьего молока, в раннем возрасте коррелирует с развитием респираторных аллергических симптомов и чувствительностью к аэроаллергенам в возрасте до 4 лет. Средний возраст от начала клинических проявлений пищевой аллергии до дебюта бронхиальной астмы составляет 2,3 года [17].

Желудочно-кишечный тракт

Гастроинтестинальная аллергия у детей до 1 года развивается преимущественно в связи с пищевой сенсибилизацией. В связи с этим установилось распространённое заблуждение среди педиатров - смешивать широкое понятие пищевой аллергии, проявлением которой может быть и атопический дерматит, и ринит, и бронхиальная астма, и острые аллергические реакции с понятием гастроинтестинальная аллергия. Наиболее часто причинно-значимой в развитии гастроинтестинальной аллергии является сенсибилизация к белкам коровьего молока. Гастроинтестинальная аллергия клинически протекает не так, как другие аллергические заболевания хронического течения. Она скорее относится к острым аллергическим реакциям и проявляется тошнотой, рвотой, диареей, болями в области живота. Она может также являться причиной нарушения поведения у детей, таких, как немотивированный плач и категорический отказ от пищи. Известно, например, что в общей популяции детей до 1 года частота встречаемости побочных реакций на белок коровьего молока составляет от 2 до 5%, у большинства симптомы развиваются до трехмесячного возраста [18], нет достоверных отличий в частоте развития симптомов у детей, находящихся на грудном или искусственном вскармливании. У 75% грудных детей, страдающих атопическим дерматитом, ассоциированным с аллергией к белкам коровьего молока, выявлены клинические симптомы гастроинтестинальной аллергии, у 40 % из них клиника манифестировала до 6 месяцев [4]. Пищевая аллергия у детей раннего возраста в основном связана с быстрым формированием сенсибилизации в связи с морфофункциональной незрелостью барьерной функции желудочно-кишечного тракта по отношению к экзогенным аллергенам. Повышенному поступлению пищевых аллергенов в организм в раннем постнатальном периоде способствует относительно незрелая эндокринная функция поджелудочной железы, слабое развитие желудка для гомогенизации пищи, преобладание мембранного, а не полостного пищеварения, морфофункциональная незрелость эпителиальных клеток слизистой оболочки тощей кишки, пиноцитозный механизм всасывания, транзиторная недостаточность секреторного IgA. Снижению барьерной функции ЖКТ также способствует перенесенная в антенатальном и интранатальном периодах гипоксия плода [3].

Анафилаксия

Тяжелые анафилактические реакции, в том числе фатальные, редкость у детей раннего возраста. В литературе представлены единичные случаи аллергической реакции на коровье молоко в виде анафилактического шока и смерти ребенка первого года жизни [19]. Однако о такой возможности необходимо помнить при указании родителей на быстро развивающееся «раздражение» при контакте кожи ребёнка с тем или иным продуктом, обращать на это особое внимание.

Особенности иммунной системы детей раннего возраста

В период внутриутробного развития к плоду трансплацентарно переходят IgG матери, а IgM не проникают из-за высокого молекулярного веса. В течение первых 4-6 месяцев материнские иммуноглобулины полностью разрушаются, и начинается синтез собственных иммуноглобулинов. В-лимфоциты синтезируют преимущественно IgM, уровень которого быстрее достигает показателей, свойственных взрослым, синтез собственного IgG происходит более медленно. К рождению у ребенка отсутствуют секреторные иммуноглобулины, их следы начинают обнаруживаться с конца первой недели жизни, содержание секреторного IgA достигает максимальных значений лишь к 10-12 годам. Это состояние в иммунной системе обозначается как физиологическая транзиторная гипоиммуноглобулинемия детей раннего возраста. Молозиво и нативное женское молоко, содержащие большое количество IgA, макрофагов и лимфоцитов, компенсируют незрелость общего и местного иммунитета у детей первых месяцев жизни. Синтез IgE начинается у плода на 11-й неделе развития. Через плаценту он не проникает. С 22 недель внутриутробного развития плод способен реагировать на поступление аллергенов в организм матери.

Высокий уровень IgE в пуповинной крови является индикатором высокого риска атопических заболеваний. Установлено, что у 80% детей, у которых в периоде новорожденности имеет место повышенный уровень IgE, клинические проявления атопии манифестировали до 7 лет. IgE вырабатываются локально, преимущественно в подслизистом слое тканей, контактирующих с внешней средой: в коже, дыхательных путях, желудочно-кишечном тракте, миндалинах, аденоидах. Содержание IgE в крови ничтожно мало. Период полураспада этих иммуноглобулинов в сыворотке крови составляет 2-3 дня, а в коже - 9-14 дней. Уровень общего IgE у детей соответствует показателю взрослых к 10 годам. С 5 дней до 12 месяцев жизни уровень общего IgE - 0-15 Ед/мл (<49 МЕ/мл), от 12 мес. до 6 лет - 0-60 Ед/мл (<52 МЕ/мл), от 6 до 10 лет - 0-90 Ед/мл (<87 МЕ/мл), от 10 и старше - 0-200 Ед/мл (<87 МЕ/мл). В развитии толерантности к пищевым белкам, которая обычно завершается к возрасту 2 лет, участвуют ТН3-лимфоциты, в то время как в возрасте до 1 года происходит установление основного соотношения активности между TH1- и ТН2-иммунным ответом и соответственно реализуется генетическая предрасположенность к аллергии .

ДИАГНОСТИКА АЛЛЕРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ ДО 1 ГОДА

При проведении специфической диагностики и иммунотерапии у детей следует руководствоваться приказом МЗ РФ от 04.11.2002 г. «О совершенствовании аллергологической помощи детям РФ». С целью уточнения спектра сенсибилизации используют постановку прик-тестов с возраста 1 год. Кожные пробы следует проводить: через 1 неделю после постановки туберкулиновой пробы; через 2 недели после применения инактивированных вакцин и терапии антигистаминными препаратами (согласно приказу, однако в практике перед проведением кожного тестирования достаточно отмены антигистаминных препаратов в течение 4 суток); через 4 недели после применения живых вакцин; через 8-12 недель после применения вакцины БЦЖ. Хотя проведение прик-тестов обычно не зависит от возраста, пола и расы пациента, особенности кожи в определенные возрастные периоды (дети первого года жизни и взрослые старше 65 лет) может влиять на интерпретацию результатов. Возраст пациента влияет на размер кожной реакции: положительные прик-тесты отмечены даже у младенцев (в том числе в возрасте 1 месяц), в пожилом возрасте, наоборот, наблюдается уменьшение размера реакции [20].

Существуют состояния, при которых проведение аллергологических проб противопоказано в связи с высоким риском развития системных реакций:

1. Обострение аллергического заболевания.
2. Указания в анамнезе на системные и анафилактические реакции при контакте с определёнными аллергенами (проведение кожных тестов с этими ингредиентами недопустимо).

Кроме того, проведение подобных тестов запрещено при:

1. Инфекционных заболеваниях.
2. Хронических заболеваниях в стадии декомпенсации.
3. Туберкулезе любой локализации в период обострения.
4. Системных заболеваниях соединительной ткани.

Нецелесообразно проведение кожного тестирования и при проведении гормональной терапии, терапии антигистаминными препаратами в связи с высокой вероятностью получения ложноотрицательных результатов. На результатах тестирования также может отразиться применение бронхо-спазмолитических средств.

При наличии перечисленных выше противопоказаний рекомендована диагностика in vitro с помощью методик ImmunoCAP, ИФА, ELISA. Недостатком этих методик является определение только циркулирующих IgE [20]. Поэтому при проведении прик-тестов и оценки результатов уровня специфических IgE выводы должны коррелировать с данными анамнеза. Эти методики взаимно дополняют друг друга и не могут быть безусловно альтернативными.

В последнее время уделяется внимание распространенности сенсибилизации к аэроаллергенам у младенцев из группы риска по развитию аллергии. Прик-тесты с аэроаллергенами у маленьких детей дали интересные результаты. Самый ранний возраст, при котором дети были чувствительным к бытовым и эпидермальным аллергенам, составлял: в 4 месяца - к эпителию собаки, в 6 месяцев - эпителию кошки, в 9 месяцев - клещам домашней пыли, в 11 месяцев - эпителию мыши, в 16 месяцев - к тараканам; в 11 месяцев - к пыльцевым аллергенам (к пыльце деревьев и трав - в 13 месяцев, к пыльце амброзии - в 23 месяца). В отличие от других пыльцевых аллергенов, сенсибилизация к пыльце деревьев возникает раньше и гораздо чаще встречается у детей младшего возраста. В целом у 31,3% детей в возрасте до 1 года, которые прошли тестирование, выявлена гиперчувствительность по крайней мере к одному из аэроаллергенов [21]. LeMasters и соавт. (2009) сообщили, что сенсибилизация к аэроаллергенам в возрасте до 1 года в группе детей, имеющих родителей с атопией, составляет 18%, из них 9,7% детей были чувствительны к пыльце растений. Следует отметить, что мальчики имеют значительно более высокую распространенность сенсибилизации к аэроаллергенам. Результаты подобных исследований подчеркивают важность рассмотрения вопроса о своевременном обращении родителей с детьми до года для раннего выявления сенсибилизации к причинно-значимым аллергенам с целью профилактики развития аллергических заболеваний в будущем [21].

ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ АНТИГИСТАМИННЫХ ПРЕПАРАТОВ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

Широкое применение антигистаминных препаратов педиатрами по показаниям и без таковых стало общим местом и не требует специального доказательства. При этом даже в тех случаях, когда речь лишь заходит о том, что данное заболевание может быть связано с проявлением аллергии, назначение антигистаминного препарата считается «правилом хорошего тона». Несмотря на неоправданную полипрагмазию, в этом есть и определённый смысл, так как антигистаминные препараты часто позволяют уточнять диагноз ex uvantibus, т.е. по исчезновению или ослаблению симптомов заболевания при их применении. Однако часто стирая картину заболевания, антигистаминные препараты усложняют своевременную диагностику и тем самым замедляют процесс своевременного оказания медицинской помощи болеющему ребёнку. Необходимо учитывать и тот факт, что у детей в раннем детском возрасте очень узок круг антигистаминных препаратов, применяемых для лечения и профилактики аллергических заболеваний. В возрасте от 1 месяца чаще всего традиционно используются: капли - Диметинден (Фенистил), что оправдано инструкцией по его применению, а с 6 месяцев - Цетиризин (Зиртек). В особых ситуациях, когда врач считает состояние ребёнка угрожающим по развитию острых аллергических реакций, применяется инъекционная форма препарата Хлоропирамин (Супрастин), также разрешённого к применению с 1 месяца.

Положительные и отрицательные свойства препаратов второго поколения хорошо изучены, что позволяет педиатрам рекомендовать их в ежедневной врачебной практике. Не следует забывать и о препаратах первого поколения, которые могут быть использованы врачом в разных ситуациях, в зависимости от характера и выраженности заболевания. Например, такой побочный эффект препаратов первого поколения, как седативный, обусловленный способностью лекарств проникать через гематоэнцефалический барьер, может играть положительную роль при купировании выраженного зуда, снимая раздражительность у ребенка и улучшая сон у детей старше трехмесячного возраста, когда зуд может стать дополнительным фактором утяжеления течения атопического дерматита. Однако применение Супрастина у детей раннего возраста должно быть крайне осторожным, особенно в связи с тем, что нет чётко рекомендуемых дозировок и форм применения их у детей раннего возраста. Кроме того антигистаминные препараты первого поколения не используют при заболевании дыхательных путей, в особенности при бронхиальной астме, из-за М-холинолитического (атропиноподобного) действия. При этом следует отметить, что препарат Фенистил обладает слабым антихолинэргическим действием, что сводит к минимуму вероятность развития побочных эффектов. Длительность использования препаратов первого поколения ограничена в связи с развитием синдрома «тахифилаксии» (синдром отмены), поэтому антигистаминные препараты первого поколения назначают курсами от 7 до 10 дней, кроме Фенистила, который не вызывает быстрого привыкания и может применяться до 3-х недель.

Показана эффективность Фенистила в течение 20 дней, без развития феномена тахифилаксии (Kirchhoff C.H. et al., 2003; Koers J. et al., 1999). Он наиболее близок к антигистаминным препаратам второго поколения за счет меньшей выраженности седативного и мускаринового эффектов. Фенистил имеет специальную детскую форму - капли для приема внутрь приятного вкуса, что особенно важно для применения у детей раннего возраста. Поскольку Фенистил обладает выраженным противозудным эффектом, это значительно расширяет его применение не только при аллергических сыпях, но и при инфекционных экзантемах. Например, при ветряной оспе, когда зуд и расчесы везикул, особенно у детей раннего возраста, способствуют присоединению вторичной инфекции [22, 23]. Также интересно сравнительное исследование эффективности Фенистила и плацебо при рецидивирующем ложном крупе у детей. Группа с высоким уровнем IgЕ значительно лучше реагировала на Фенистил по сравнению с группой плацебо (р<0,005), что оценили по тяжести симптомов крупа и срокам госпитализации. С другой стороны, не выявили существенного улучшения в подгруппе с нормальным содержанием ^Е. Это позволяет предположить, что антигистаминный эффект Фенистила (но не неспецифический седативный эффект) является основанием для его применения при лечении рецидивирующего ложного крупа аллергической этиологии [24].