Аллергические заболевания

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Введение.

Аллергические заболевания широко распространены и представляют собой серьезную проблему. В настоящее время, согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения, «Аллергия – это реакция гиперчувствительности, инициируемая иммунологическими механизмами. Атопия – это индивидуальная и/или наследуемая склонность к сенсибилизации и продукции IgE- антител в ответ на обычное воздействие аллергенов, как правило, белков» [1].

Проявления аллергии зависят от возраста и имеют определенные периоды развития: «шаги аллергии». Интерес представляет ранний детский возраст до 1 года, когда происходит старт аллергической патологии. В этом возрасте на манифестацию аллергии оказывает влияние морфофункциональная незрелость многих органов и систем ребенка, течение беременности и родов у матери. Именно в этом возрасте предоставляется возможность для профилактического и терапевтического воздействия на прогрессирование аллергии в будущем.

В данной статье сделана попытка рассмотреть влияние морфофункциональной незрелости, характерной для ребенка в возрасте до 1 года, на формирование клинических проявлений аллергических заболеваний. Затронуты проблемы применения антигистаминных препаратов и особенности вакцинации при аллергии у детей первого года жизни.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

РАЗВИТИЕ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В РАЗЛИЧНЫЕ ВОЗРАСТНЫЕ ПЕРИОДЫ РЕБЕНКА

В современной медицинской науке нет общепринятой классификации периодов роста и развития детей. В наиболее распространенной схеме возрастной периодизации жизненный цикл ребёнка до достижения им зрелого возраста делится на следующие периоды:

1. Период новорожденности - ранний неонатальный, и поздний неонатальный (0–29 дней).
2. Грудной возраст - (29 дней–1 год).
3. Преддошкольный, ранний или младший дошкольный или ясельный - (1–3 лет).
4. Поздний или старший дошкольный - (3–7 лет).
5. Младший школьный - 7–11 лет.
6. Старший школьный - 12–17–18 лет.

Данные группы сформированы в зависимости от показателей биологического возраста, включающих: размеры тела и органов, массу тела, окостенение скелета, прорезывание зубов, развитие желез внутренней секреции, степень полового созревания, мышечную силу. Переход от одного возрастного периода к последующему обозначают как переломные этапы индивидуального развития, или критические периоды.

Для каждого возрастного периода характерны свои этапы становления аллергической реактивности у ребенка, так называемые «шаги атопии» или «атопический марш».

Первый шаг аллергического марша – стартовая сенсибилизация у новорожденных и грудных детей, обусловливающая возникновение аллергических заболеваний, вызываемых в большинстве случаев сенсибилизацией к пище. Чаще всего пищевая аллергия у детей до 1 года проявляется в виде атопического дерматита.

Второй шаг аллергического марша отмечается у младших дошкольников. При сохранении значимости пищевой аллергии в развитии аллергической патологии возрастает значение сенсибилизации к бытовым и эпидермальным аллергенам. В указанном возрастном периоде помимо атопического дерматита и гастроинтестинальных нарушений отмечается манифестация бронхиальной астмы, аллергического ринита, поллиноза.

Третий шаг – в старшем дошкольном и младшем школьном периоде у ребенка превалирует сенсибилизация к ингаляционным аллергенам. На первый план выходит бронхиальная астма, аллергический ринит, поллиноз. У детей старшего возраста в большинстве случаев отмечается развитие сочетанных проявлений при вовлечении в патологический процесс нескольких органов-мишеней аллергии, что в большинстве своём обусловлено поливалентной сенсибилизацией .

 

 

 

ОСОБЕННОСТИ МОРФОГЕНЕЗА И ФОРМИРОВАНИЕ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ У ДЕТЕЙ С РОЖДЕНИЯ ДО 1 ГОДА

Вовлечение кожного покрова

Атопический дерматит. Симптомы атопического дерматита наблюдаются до трехмесячного возраста более чем у 70% детей, имеющих предрасположенность к аллергии. Стартовой сенсибилизацией при атопическом дерматите является сенсибилизация к белкам пищевых продуктов. Этиологически значимые аллергены при атопическом дерматите у детей первого года жизни: коровье молоко – 79–89%, яйцо – 65–70%, злаки – 30–40%, соя – 20–25%, рыба – 90–100%, овощи и фрукты – 40–45%. Для атопического дерматита характерна возрастная эволюция клинико-морфологических форм. В раннем детском возрасте атопический дерматит протекает в виде двух форм поражения кожи, которые до сих пор описываются согласно старой классической дерматологической классификации как экссудативная («мокнущая») и эритематозно-сквамозная («сухая»), с локализацией воспалительного процесса чаще на лице, шее, ягодицах, разгибательных поверхностях [4–6]. Одним из ключевых факторов в развитии атопического дерматита у ребенка служит врождённая «дефектность» эпидермального барьера. Нарушения эпидермального барьера, обусловленные средовыми или генетическими факторами, делают возможным проникновение аллергена во внутренние среды дермы, включая иммунные механизмы реализации наследственной предрасположенности к аллергической реакции, что вызывает первичную системную сенсибилизацию (Corc M., Danby S. et al., 2009).

У новорожденного и грудного ребенка существуют морфофункциональные особенности кожи, снижающие ее защитную функцию. Кожа младенца легко ранима, что связано с недостаточной кератинизацией рогового слоя, его тонкостью, а также незрелостью местного иммунитета, поверхность кожи покрыта секретом с рН, близким к нейтральному, что снижает ее бактерицидность. Детская кожа суше, чем у взрослых, имеет более выраженную склонность к шелушению вследствие физиологического паракератоза и более слабого функционирования железистого аппарата. Выделительная функция кожи несовершенна, к рождению недоразвитыми оказываются выводящие протоки потовых желез.  
Резорбционная функция повышена (из-за тонкости рогового слоя, обилия сосудов), на этом основано противопоказание к применению некоторых веществ в мазях, кремах, пастах (например, салициловой кислоты, этилового спирта). Кожа является сложным органом чувств, в ней заложены многочисленные и разнообразные рецепторы, определяющие интенсивность зуда [7]. В то же время кожа детей раннего возраста в связи с обилием в ней лимфогистиоцитарных компонентов и клеток, по сути, является активной частью иммунной системы организма ребёнка, по интенсивности иммунологических процессов ненамного уступая лимфатическим узлам. Специфические возрастные особенности состояния кожи детей до 1 года могут являться одним из предрасполагающих факторов для усугубления течения воспаления кожи, в том числе и аллергического.

Полость носа и придаточные пазухи

Аллергический ринит встречается у 5% детей до 1 года с сопутствующими проявлениями атопического дерматита [8, 9]. Аллергия на пищу – это редкая причина изолированного ринита, которая сочетается с другими проявлениями пищевой аллергии. У детей раннего возраста из-за узости носовых ходов, нежности слизистой оболочки, богатой кровеносными и лимфатическими сосудами даже незначительное воспаление вызывает затруднение дыхания через нос. В связи с тем, что дыхание через рот у детей первого полугодия жизни почти невозможно (большой язык оттесняет надгортанник кзади), отмечаются значительные трудности при сосании при заложенности носа. Редкость таких заболеваний, как гайморит, фронтит, этмоидит, полисинусит в раннем детском возрасте объясняется тем, что добавочные (придаточные) пазухи носа начинают формироваться во внутриутробном периоде достаточно поздно, и к рождению развиты недостаточно .Необходимо помнить и о воздействии пассивного курения. Пассивное курение вызывает нарушение мукоцилиарного клиренса, в связи с чем формируется эозинофильное «аллергоподобное» воспаление слизистой носа у детей без признаков атопии, т.е. развитие неаллергического ринита с эозинофильным синдромом.

Дыхательная система

Бронхиальная астма (БА). В последние годы наметилась отчетливая тенденция увеличения респираторной патологии у детей раннего возраста, в том числе аллергических заболеваний. Так, наличие клинического диагноза «бронхиальная астма» на первом году жизни уже не считается редкостью. Причины патоморфоза происходящих процессов до конца не понятны. Следует отметить, что в раннем детском возрасте дыхательная система претерпевает значительные морфологические и функциональные изменения. Особенностями дыхательной системы у детей раннего возраста является узость просвета дыхательных путей, мягкость хрящевой ткани, слабая развитость мышечных и эластических волокон, богатая васкуляризация слизистой, относительная сухость слизистых вследствие недостаточного развития слизистых желез. Все перечисленное выше объясняет легкое развитие у детей стенотических явлений с синдромом полной или частичной обструкции даже при умеренных воспалительных изменениях слизистых оболочек. У новорожденных легочная ткань менее воздушна, с обильным развитием соединительной ткани в перегородках ацинусов и недостаточным количеством эластической ткани, что объясняет относительно легкое возникновение эмфиземы при различных легочных заболеваниях. По сравнению с взрослыми у детей раннего возраста имеются выраженные отличия внешнего дыхания в связи с активным развитием ацинусов, многочисленными анастомозами между бронхиальными и пульмональными артериями, капиллярами. Глубина дыхания у детей значительно меньше, преобладает диафрагмальный характер дыхания. Потребность в кислороде у детей значительно выше. Поверхностный характер дыхания компенсируется большой частотой, участием в дыхании большей части легких. Благодаря большей частоте минутный объем дыхания на 1 кг массы в 2 раза выше у детей раннего возраста, чем у взрослых, при этом жизненная емкость легких у детей значительно ниже [7]. Таким образом, анатомические и функциональные особенности системы органов дыхания у детей создают предпосылки к более легкому нарушению дыхания и делают ее особенно уязвимой к вирусным и бактериальным инфекциям. Обнаружена обратная связь между распространенностью астмы и частотой респираторных инфекций у новорожденных [11, 12]. В нескольких литературных обзорах последних лет высказана идея о «раннем программировании функции легких», продемонстрирована отчетливая связь между заболеваемостью дыхательных путей в раннем возрасте и состоянием здоровья детей по мере взросления [13]. У детей в возрасте до 5 лет диагноз БА основывается на данных анамнеза и результатах клинического, но не функционального обследования в связи с невозможностью последнего, поскольку с ребёнком раннего возраста нельзя установить активную обратную связь и потребовать от него выполнения необходимых команд.

Существуют четыре различных паттерна «свистящих» хрипов у детей раннего возраста:

1. Транзиторное «свистящее» дыхание. 
   Дети, которые периодически «свистят» в течение первых 2-3 лет жизни, но не имеют «свистящих» хрипов после 3 лет.
2. «Свистящее» дыхание неатопической этиологии. 
   Главным образом оно вызвано вирусной инфекцией и имеет тенденцию к ослаблению в старшем детском возрасте.
3. Персистирующая астма. 
   «Свистящее» дыхание возникает у детей, имеющих клинические проявления атопии, эозинофилию и/или повышение уровня сывороточного IgE; специфическую IgE-опосредованную сенсибилизацию к продуктам питания в младенчестве и раннем детстве и впоследствии к наиболее распространенным ингаляционным аллергенам; отягощенный семейный анамнез по астме.
4. Тяжелое интермиттирующее «свистящее» дыхание. 
   Нечастые обострения свистящего дыхания, а также минимальная симптоматика вне эпизодов острой респираторной инфекции, наличие атопических проявлений, аллергическая сенсибилизация и эозинофилия [14].

Однако чем младше ребенок, тем выше вероятность того, что рецидивирующие свистящие хрипы не связаны с бронхиальной астмой. Их причинами в младенчестве могут быть:

• муковисцидоз;
• повторяющиеся аспирации молока;
• синдром первичной цилиарной дискинезии;
• первичный иммунодефицит;
• врожденные пороки сердца;
• врожденные пороки развития дыхательных путей;
• аспирация инородных тел.

Неонатальное возникновение симптомов отставания в развитии, симптомы, связанные с рвотой, очаговые легочные и кардиоваскулярные признаки - все это предполагает альтернативный диагноз и указывает на необходимость дальнейших исследований. Среди тех детей, для которых исключен альтернативный диагноз, существует вероятность того, что повторяющиеся свистящие хрипы не имеют единого патогенеза. Тем не менее существуют два основных варианта такой патологии у детей раннего возраста. Ряд детей, у которых повторяющиеся эпизоды свистящих хрипов связаны с острой вирусной инфекцией, что часто бывает как первый эпизод бронхиолита, связанного с респираторно-синтициальным вирусом, не имеют семейного атопического анамнеза и сами не имеют признаков атопии. Обычно они «перерастают» свои симптомы в дошкольном возрасте. Однако у маленьких детей с частыми эпизодами свистящих хрипов, имеющих отягощенный анамнез по аллергическим заболеваниям и проявления атопического дерматита, риск развития астмы в дошкольном возрасте значительно возрастает [12, 15, 16].