Контрольная работа по "Маркетингу"

Перспективы лечения мигрени

В настоящее время в Европе проводится вторая фаза исследования антагониста CGRP-рецепторов олцегепанта (olcegepant), который  при внутривенном введении предотвращает  дилатацию интракраниальных сосудов, возникающую во время мигренозного приступа. Проводятся также исследования первой таблетированной формы антагониста CGRP-рецепторов — МК-0974, для снятия приступа мигрени (Doods H. et al., 2007).

Группа американских ученых из медицинского центра Университета Огайо провела исследование по использованию транскраниальной магнитной стимуляции для прерывания приступов мигрени с аурой. В соответствии с существующей на сегодня теорией развитие мигрени начинается с повышения электрической активности в затылочной доле, после чего электрический импульс распространяется по всему мозгу, вызывая симптомы мигренозной ауры. Суть методики заключается в прерывании этой электрической активности с помощью электромагнитного импульса. Более двух третей пациентов, которых лечили транскраниальной магнитной стимуляцией, сообщили, что через два часа после процедуры либо вообще не испытывали боли, либо боль была средней интенсивности. О таком же эффекте в группе плацебо сообщили менее половины пациентов (Clarke B. M. et al., 2006).

В настоящее время проводятся клинические  испытания нового лекарственного препарата —  аэрозоля от мигрени. Для подачи действующего вещества используется запатентованная  технология изготовления ингаляторов  «Стокатто», имеющая ряд особенностей. В устройство встроена батарейка, которая при нажатии на поршень разогревает одну дозу твердого лекарственного вещества, превращая его в аэрозоль. Размер частицы аэрозоли — 1–3 микрометра — оптимален для глубокого орошения легких, где препарат быстро абсорбируется и со скоростью, сопоставимой с внутривенными инъекциями, попадает в кровеносную систему. Новый препарат под кодовым названием AZ-001 — это система «Стоккато» с прохлорперазином, лекарственным веществом, применяемым для лечения таких симптомов, как тошнота и рвота. Недавно были обнародованы результаты исследований, которые показали, что при внутривенном введении это вещество эффективно при мигрени. Таким образом, если клинические испытания окончатся удачно, «Стоккато прохлорперазин» будет иметь неоспоримые преимущества перед таблетками и внутривенными инъекциями, так как будет сочетать в себе эффективность внутривенного препарата с удобством и простотой применения, что позволит использовать ингалятор в домашних условиях (Alexza news release, 2007).

Нефармакологические аспекты лечения мигрени

Несмотря на то, что в лечении  мигрени огромную роль играют достижения в области фармакологии, не меньшее  значение имеет искусство врача, и в первую очередь его умение строить диалог с пациентом. Приведем факторы, которые считают наиболее важными врачи, добивающиеся успеха в лечении мигрени.

• Сотрудничество с пациентом. Особенно важно искреннее отношение врача к пациенту, которое проявляется посредством невербальной коммуникации (интонация, мимика, жесты). Пациент сразу почувствует, если врач попытается скрыть за ободрительными ремарками свое раздражение из-за того, что пациент отнимает у него время своими вопросами, когда диагноз ясен и больному уже давно выдан листок с назначениями.
• Включение пациента в процесс лечения. Следует разъяснить пациенту суть проблемы, возможности лечения и привлечь его к выбору лечебных средств с учетом прошлого опыта, предпочтений и ожиданий. Затраты времени на объяснение сути проблемы окупаются высокой приверженностью пациентов лечению и, как результат, более высокими показателями эффективности проводимой терапии.
• Образование и обучение пациента. Многих больных фрустрирует тот факт, что разные врачи и многочисленные обследования не обнаруживают физической причины их головной боли. В этой ситуации целесообразно потратить время на разъяснение патогенеза мигрени. Кроме того, важно обучить пациента идентифицировать триггеры и избегать ситуаций, провоцирующих мигрень.
• Оценка тяжести мигрени. Тяжесть мигрени определяется не только по клиническим проявлениям, но и по тому, насколько сильно болезнь вмешивается в жизнь пациента.

Критично оценить прошлый опыт пациента, его установки и ожидания. Часто к врачу обращаются пациенты, уже перепробовавшие все известные  лекарственные препараты и не получившие желаемого эффекта. В этих случаях важно внимательно расспросить пациента о предшествующем опыте применения лекарств для того, чтобы понять, с чем может быть связано отсутствие эффективности.

Заключение

Таким образом, лечение мигрени — это сложная комплексная задача, требующая от врача эрудиции, чуткого отношения к больному, хороших коммуникативных навыков и терпения. В настоящее время разработаны не только современные препараты, но и новые подходы к лечению, позволяющие осуществлять его подбор на основании объективных критериев. Тем не менее, врач, сталкивающийся с лечением мигрени, не может быть простым исполнителем предлагаемых алгоритмов. Для того чтобы терапия была эффективной и безопасной, необходимо творчески подходить к выбору методов, учитывая индивидуальные особенности пациентов. Также очень важное значение имеет создание доверительных и в то же время деловых отношений с пациентом, его обучение и активное вовлечение в процесс лечения. Если врачу удастся справиться со всеми перечисленными задачами, лечение позволит не только купировать симптомы болезни, но и улучшить качество жизни пациента, устранив или смягчив его социальную и трудовую дезадаптацию, то есть достичь именно того, за чем больной приходит к врачу.

Мигрень – наследственное заболевание, которое поражает преимущественно молодых людей трудоспособного возраста, наблюдается в популяции с частотой 10–15% и влияет на самые различные стороны жизни пациента: взаимоотношения в семье, карьерный рост, трудоспособность, может быть причиной временной нетрудоспособности и т.д. Несмотря на то, что мигрень не является фатальным заболеванием, финансовые затраты, связанные с ее диагностикой и лечением, поистине огромны и приравниваются к таковым при сердечно–сосудистых заболеваниях, что определяет значимость правильных подходов и использование современных эффективных средств для ее лечения. 
Мигрень неизлечима в силу своей наследственной природы, поэтому основной целью лечения мигрени является поддержание высокого качества жизни пациента. 
Эффективное лечение мигрени начинается с установления диагноза и проведения дифференциальной диагностики заболевания. В этом смысле неоценимую помощь практическому врачу оказывает международная классификация головной боли (ГБ). Лечение специфическими антимигренозными средствами должно начинаться только после установления диагноза, в противном случае эти препараты не будут эффективны или даже способны нанести вред здоровью пациента. Например, остро возникшая вследствие транзиторной ишемической атаки (ТИА) или субарахноидального кровоизлияния ГБ может напоминать мигрень и даже регрессировать в результате назначения триптанов, однако их сосудосуживающее воздействие может привести к усугублению неврологической симптоматики и возникновению ишемического инсульта. 
Пациент, страдающий периодическими головными болями значительной интенсивности, сопровождающимися тошнотой и рвотой (особенно при учащении и удлинении приступов) обычно испытывает серьезное беспокойство о своем здоровье, предполагая, что причиной является опухоль, сосудистая аневризма или какое–либо другое «смертельное» заболевание. Важнейшей задачей врача является проведение информационной беседы о том, что такое мигренозная ГБ, о ее течении, благоприятном прогнозе заболевания и отсутствии у пациента фатального органического заболевания. Подобная беседа направлена на снятие дистресса, нормализацию психического состояния больного и имеет важное значение для успеха будущего лечения. В то же время пациент должен быть проинформирован о том, что мигрень является неизлечимым заболеванием в силу своей наследственной природы. В связи с этим основной целью лечения является поддержание высокого качества жизни у пациента с мигренью путем обучения его быстро, эффективно и безопасно купировать мигренозную ГБ и ознакомление с целым рядом мероприятий, направленных на урежение частоты, интенсивности и длительности приступов.  
Необходимым условием поставленной цели является сотрудничество врача и пациента, а также активное участие последнего в собственном лечении. Пациенту рекомендуется вести дневник ГБ, где в течение 2–3 мес. (на период обследования и лечения) необходимо регистрировать частоту, интенсивность, длительность ГБ, используемые лекарственные средства, день менструального цикла, а также желательно отмечать провоцирующие факторы и сопутствующие симптомы. В процессе лечения дневник может наглядно и достоверно демонстрировать его эффективность.  
Пациенты с мигренью имеют повышенную чувствительность к самым разнообразным внешним и внутренним факторам: гормональным колебаниям, пищевым, факторам окружающей среды, сенсорным стимулам, стрессу [3]. В таблице 1 представлены провоцирующие факторы – триггеры мигрени.  
Выявление у пациента специфичных для него провоцирующих факторов и избегание их во многом может способствовать снижению частоты приступов. 
Анализ коморбидности является одним из важнейших моментов выработки терапевтической тактики [7]. С одной стороны, коморбидные нарушения могут наряду с основным заболеванием существенным образом влиять на качество жизни пациента, что обязательно должно быть учтено в комплексной терапии, с другой – могут определять показания или предпочтения, а также противопоказания при выборе тех или иных препаратов и путей их введения. Наличие у пациента кардиоваскулярных нарушений, особенно лабильной артериальной гипертензии, стенокардии или ишемической болезни сердца является противопоказанием для использования триптанов и препаратов эрготамина. При сочетании мигрени с эпилепсией и инсультом преимущество имеют вальпроаты. Наличие у пациента с мигренью таких коморбидных заболеваний, как синдром Рейно, депрессии, тревоги или паники, определяет предпочтительный выбор антидепрессантов. Коморбидные мигрени заболевания представлены в таблице 2. 
В.В. Осиповой [2] был уточнен перечень коморбидных мигреней заболеваний с точки зрения их наибольшей встречаемости и влияния на течение мигрени и качество жизни больных. К наиболее значимым для качества жизни больных с мигренью следует отнести: депрессию, нарушения сна, дисфункцию перикраниальных мышц, гипервентиляционный синдром, панические атаки и головные боли напряжения. 
Самыми последними, но, несомненно, наиболее важными этапами является выбор средства для лечения приступа и назначение при необходимости профилактической терапии.  
Лечение приступа мигрени  
(абортивная терапия) 
Основная цель лечения приступа мигрени состоит не только в устранении ГБ и сопутствующих симптомов, но и в быстром восстановлении дееспособности пациента и повышении качества его жизни. Требования, предъявляемые к лекарственному средству для лечения мигрени, перечислены в таблице 3. 
Для лечения приступов мигрени (абортивная терапия) используют как препараты с неспецифическим, так и специфическим механизмом действия. Препараты с неспецифическим механизмом действия способны уменьшать болевой синдром и сопутствующие симптомы не только при мигрени, но и при других болевых синдромах. Препараты со специфическим механизмом – производные эрготамина и триптаны эффективны только при мигренозной головной боли. Наряду с этим используются комбинированные препараты, содержащие как анальгетики неспецифического действия, кофеин, так и специфического действия (эрготамин), а также противорвотные вспомогательные средства.  
Правильный выбор препарата для лечения приступа является сложной задачей и зависит от интенсивности и длительности самого приступа, сопровождающих симптомов, сопутствующих заболеваний, прошлого опыта применения препаратов, наконец, их стоимости. Существуют два методических подхода к выбору препарата – ступенчатый и стратифицированный [1]. При ступенчатом подходе лечение начинают с самых дешевых и наименее эффективных препаратов: первая ступень – обычные анальгетики (парацетамол или ацетилсалициловая кислота) и НПВП. Если пробное лечение не было эффективным или препараты перестали быть эффективными через какое–то время, то переходят ко второй ступени: лечению комбинированными препаратами (спазмалгон, пенталгин, каффетин, кафергот и др.). Третьей ступенью является специфическое противомигренозное лечение с использованием как селективных агонистов 5НТ1 рецепторов – триптанов, так и неселективных агонистов 5НТ1 рецепторов препаратов эрготамина. Следует отметить, что при частом и длительном использовании анальгетиков и особенно комбинированных препаратов происходит привыкание и формирование анальгетической зависимости, что приводит к хронификации болевого синдрома и трансформации мигрени в хроническую форму. Именно ступенчатый подход с необоснованно длительным и почти ежедневным использованием из–за малой эффективности анальгетиков и комбинированных препаратов может привести к абузусной ГБ. Второй опасностью ступенчатого подхода к лечению является тот факт, что пациентам с тяжелыми приступами, сопровождающимися тошнотой и рвотой, вообще не следует идти по пути постепенного подбора препаратов. Такое лечение будет заведомо не эффективным, больной и врач останутся неудовлетворенными результатами лечения, а поиск и постоянная замена препарата сделает лечение также и дорогостоящим. В связи с этим для подбора лечения предлагается стратифицированный подход. Согласно этому подходу первично проводится оценка тяжести приступа на основании анализа интенсивности боли и степени нарушения трудоспособности. У пациентов с более легкими приступами весьма вероятно, что препараты первой ступени окажутся эффективными. Пациентам с тяжелыми приступами лечение сразу следует начинать с препаратов более высокого уровня – например, триптанов. Это позволит избежать во многих случаях вызова скорой помощи, быстро восстановить трудоспособность и повысить уровень самоконтроля у пациента, уменьшить чувство страха и беспомощности перед очередной атакой. Пациенты с затяжными тяжелыми приступами, мигренозным статусом нуждаются в госпитализации и проведении лечения в условиях неврологического стационара или реанимации. 
Действие селективных агонистов 5–НТ1b и 5НТ1d–рецепторов триптанов основано как на нейрогенном, так и сосудистом действии. Триптаны подавляют выход из периферических окончаний тройничного нерва вазоактивных веществ, вызывающих вазодилатацию, и стимуляцию болевых рецепторов нервных окончаний тройничного нерва, а также вызывают сокращение расширенных во время приступа сосудов, что препятствует экссудации и раздражению болевых рецепторов альгогенными веществами, проникающими из плазмы крови в периваскулярное пространство. 
Первым селективным агонистом 5–НТ 1b/d рецепторов был суматриптан. Его клиническое использование началось с 1991 года. В последующем появились: золмитриптан, наратриптан, ризатриптан, элетриптан, алмотриптан, фроватриптан. В медицинской литературе этот класс препаратов получил название триптаны. 
Золмитриптан (Зомиг) является одним из наиболее широко используемых триптанов второго поколения. Таблетки Зомига 2,5 мг и 5 мг являются высокоэффективным средством купирования мигренизных приступов. В исследовании Tuchman (1999 г.) [9] было показано, что интенсивность боли во время приступа мигрени уменьшается наполовину и более в 85% атак, а боль полностью проходит в 69% (рис. 1), что является хорошим показателем и демонстрирует более высокую эффективность по сравнению с триптаном первого поколения – суматриптаном. Выраженный эффект развивается через 2 часа после приема классической таблетки Зомига.  
Помимо выраженного противоболевого действия Зомиг оказывает влияние на сопутствующие мигрени симптомы (тошноту, рвоту, фото– и фонофобию), уменьшая их. Клиническая эффективность Зомига не зависит от возраста, пола и массы тела пациента (рис. 2). 
Клиническая эффективность различных триптанов при купировании мигренозных приступов, по данным многочисленных плацебо–контролируемых исследований, в целом колеблется от 70 до 85%. Важнейшим фактором, влияющим на эффективность лечения, считают время приема препарата. Рекомендуют наиболее ранний прием – в первые 2 часа от начала мигренозного приступа – на стадии периферической сенситизации. В последующем развивается центральная сенситизация нейронов ядра тройничного нерва. Периферическая сенситизация (ПС) – это увеличение возбудимости периферических ноцицепторов в ответ на воспаление. Центральная сенситизация (ЦС) – это повышение возбудимости нейронов в ЦНС при условии продолжения боли. ЦС развивается как следствие периферической сенситизации. На этой стадии периферические рецепторы уже обладают спонтанной активностью, даже в отсутствие периферической стимуляции. Для центральной сенситизации характерным является феномен аллодинии (возникновение ощущения боли в ответ на неболевой стимул). Триптаны имеют три основных механизма действия: 1) краниальная вазоконстрикция; 2) подавление активности периферических тригеминальных волокон; 3) подавление трансмиссии через вторые нейроны (ядро тройничного нерва) тригеминоваскулярного комплекса. Удельный вес и относительная значимость каждого из перечисленных механизмов действия триптанов до сих пор остается мало изученной. Значительное снижение эффективности триптанов на стадии развития центральной сенситизации может свидетельствовать об их преимущественном периферическом действии (краниальная вазоконстрикция и подавление активности периферических тригеминальных волокон). В литературе имеются исследования [8], которые указывают на независимость эффекта Зомига от времени приема препарата, что может косвенно указывать на его более выраженное центральное действие. Зомиг эффективен в любое время от начала приступа, а также при приступах, возникающих ночью (рис. 3).  
Профилактическое лечение мигрени 
Профилактическое лечение мигрени проводят ежедневно, в течение нескольких месяцев, чаще 3 месяца, затем делают перерыв и повторяют его через полгода. В случае резистентности профилактическое лечение проводят более длительно, стараясь подобрать для данного пациента наиболее эффективный курс. Наиболее частые ошибки – назначение профилактической терапии на 1–2–й неделе и при отсутствии явного эффекта ее последующая отмена. 
Основной задачей профилактического лечения является уменьшение частоты, интенсивности и длительности приступов. 
Показания к назначению профилактического лечения включают: 
• два и более приступов в месяц; 
• приступы, которые длятся 3 и более дней и вызывают выраженную дезадаптацию; 
• противопоказания к абортивному лечению или неэффективность симптоматической терапии; 
• гемиплегическая мигрень или другие редкие приступы ГБ, во время которых существует риск возникновения перманентной неврологической симптоматики. 
К наиболее популярным средствам профилактического лечения мигрени относят: b–блокаторы, антидепрессанты, антиконвульсанты, блокаторы кальциевых каналов, антагонисты серотонина и другие средства (НПВП, ботулотоксин). 
b–блокаторы используются в профилактическом лечении мигрени около 30 лет, по данным различных исследований, их эффективность составляет от 60 до 80%. Предполагают, что b–блокаторы модулируют активность центральных антиноцицептивных систем и предупреждают вазодилатацию. На периферии b–блокаторы способны блокировать агрегацию тромбоцитов, вызванную катехоламинами, и выделение из них серотонина [4]. Наиболее эффективны при мигрени адреноблокаторы, не обладающие частичной симпатомиметической активностью. Наличие кардиоселективного свойства не оказывает значимого влияния на лечение при мигрени. При наличии у пациента артериальной гипертензии b–блокаторы имеют преимущество перед другими антимигренозными профилактическими средствами. Их сочетание с антидепрессантами (амитриптилином) значительно повышает эффективность лечения, что позволяет уменьшить дозы обоих препаратов и снизить вероятность побочных эффектов. В клинической практике для профилактики мигрени наиболее часто используются как неселективные (пропранолол от 40 до 120 мг в сутки), так и селективные b–адреноблокаторы (атенолол от 50 до 200 мг в сутки). 
В профилактической терапии мигрени используются антидепрессанты различных классов: ТЦА, СИОЗС, ингибиторы МАО, селективные норадренэргические и серотонинэргические антидепрессанты. Антимигренозное действие антидепрессантов не зависит от их психотропного действия. Антидепрессанты широко используются для лечения хронической боли как обусловленной, так и не обусловленной депрессией. Противоболевое действие антидепрессантов прежде всего связано с их серотонинэргическим действием, развивается раньше по времени, чем антидепрессантное, и обусловлено модуляцией активности серотонинэргических рецепторов в ЦНС. Клинические и экспериментальные исследования свидетельствуют о повышенной чувствительности серотониновых рецепторов 5НТ2 типа и сниженном уровне серотонина в межприступный период при мигрени. Антидепрессанты различных классов способны увеличивать содержание серотонина и модулировать чувствительность серотониновых рецепторов. 
В настоящее время в лечении мигрени используются антиконвульсанты последнего поколения: вальпроат, топирамат и габапентин [5]. Используемые ранее с этой целью карбамазепин и существенно реже антелепсин не показали своих преимуществ перед другими антимигренозными средствами и плацебо. Механизм действия антиконвульсантов до конца не ясен. Обсуждается несколько механизмов действия каждого лекарственного средства. Вальпроат, топирамат и габапентин способны влиять на ноцицепцию путем модуляции ГАМК и/или глутаматэргической трансмиссии. Все три антиконвульсанта усиливают ГАМК–эргическое торможение. Вальпроат и габапентин влияют на метаболизм ГАМК, предотвращая ее превращение в сукцинат, а топирамат потенциирует ГАМК–эргическое торможение, обладая возбуждающим воздействием на ГАМК–рецепроры. Кроме того, топирамат способен прямо воздействовать на глутаматные рецепторы, уменьшая их активность. Вальпроат, габапентин и топирамат уменьшают активность натриевых ионных каналов (стабилизация нейрональных мембран). Все три антиконвульсанта модулируют активность кальциевых ионных каналов. Вальпроат блокирует Т–тип кальциевых ионных каналов; топирамат ингибирует высоковольтажные L– тип кальциевые ионные каналы, а габапентин связывается с a2DL–подтипом ионных каналов. Терапевтическое действие антиконвульсантов, таким образом, основано на их воздействии на ионные каналы и биохимической модуляции нейрональной возбудимости, а также прямом воздействии на ноцицептивные системы. Антиконвульсанты в настоящее время являются наиболее перспективными средствами профилактики мигрени и, по данным мультицентровых исследований, выходят в первый ряд профилактики мигрени. 
Кальций в сочетании с кальцийсвязывающим протенином (таким как калмодулин или тропонин) регулирует множество функций в организме – сокращение мышц, выделение нейротрансмиттеров и гормонов, активность ферментов. Экстрацеллюлярная концентрация кальция высока, интрацеллюлярная, наоборот, низкая. Такая разница в концентрации (концентрационный градиент) поддерживается мембранной помпой. Существуют два типа кальциевых каналов – каналы, по которым кальций поступает в клетку, и каналы, по которым кальций выделяется из клеточных органелл в цитоплазму. Предполагают, что блокаторы кальциевых каналов предотвращают гипоксию нейронов, сокращение гладкой мускулатуры сосудов и ингибируют кальций–зависимые пептиды, участвующие в синтезе простагландинов, предотвращая нейрогенное воспаление. Кроме того, эти препараты могут блокировать выделение серотонина. В профилактической терапии мигрени используются верапамил от 80 до 240 мг/сут., нифедипин от 20 до 100 мг/сут., нимодипин 30–60 мг/сут., флунаризин 5–10 мг/сут. Побочные действия блокаторов кальциевых каналов отличаются при использовании различных препаратов; к наиболее частым относятся депрессия, запоры, ортостатическая гипотензия, брадикардия, отеки. 
Антагонисты серотонина в настоящее время редко используются в клинической практике, так как наиболее эффективный препарат из этой группы – метисергид может вызывать при длительном (более 6 месяцев) применении ретроперитонеальный и ретроплевральный фиброз, а также выраженную седацию, тошноту, прибавку в весе, галлюцинации. 
Метисергид является антагонистом 5–HT2 рецепторов и агонистом 5–НТ 1b/d рецепторов. Воздействие на 5–НТ2 рецепторы препятствует выходу свободного серотонина в кровь из тромбоцита и предотвращает вазоконстрикцию, предшествующую мигренозному приступу, взаимодействие с 5НТ 1b/d рецепторами изменяет активность тригемино–васкулярной системы. В 70–80–е годы прошлого века было проведено множество контролируемых сравнительных и несравнительных исследований, которые показали, что метисергид статистически достоверно по сравнению с плацебо уменьшает частоту ГБ. Другие антагонисты серотониновых рецепторов – ципрогептадин и пизотифен значительно менее эффективны для профилактики мигрени, хотя и вызывают меньше нежелательных побочных эффектов.  
При лечении рефрактерной мигрени нередко используются комбинации лекарственных препаратов [7]. Некоторые комбинации являются предпочтительными, например, антидепрессанты и b–блокаторы, другие нужно использовать с осторожностью – b–блокаторы и блокаторы кальциевых каналов, а некоторые строго противопоказаны – ингибиторы МАО и СИОЗС. Клинические наблюдения показали также, что комбинация антидепрессантов (ТЦА или СИОЗС) и b–блокаторов действует синергично. Комбинация метисергида и блокаторов кальциевых каналов уменьшает его побочные эффекты. Вальпроат в комбинации с антидепрессантами с успехом применяется при рефрактерной мигрени в сочетании с депрессией или биполярными расстройствами. 
Важно отметить, что абортивная терапия, как неспецифические анальгетики, так и специфические (триптаны), хорошо сочетаются с любыми средствами профилактической терапии. Совместное их использование позволяет поддерживать высокое качество жизни пациента с мигренью. 
 
 
 
 
 
 
 

Фармацевтический рынок предлагает широкий выбор средств   для   лечения приступа  мигрени. Среди кандидатов-анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и триптаны. На сегодняшний день по-прежнему нет согласия  в  оценке эффективности этих средств при купировании приступа  мигрени. С одной стороны, накоплено большое количество исследований, посвященных этой проблеме, и  в  то же время лишь немногие из них соответствуют требованиям медицины, основанной надоказательствах (GCP), и рекомендациям МеждународногоОбщества по  лечению  боли (IHS) [1, 2].  В  связи с этим, с одной стороны, высказывается мнение, что необходимы дальнейшие прямые сравнительные исследования эффективности и безопасности этих  средств  [3, 4], а с другой - обосновывается преимущество триптанов, способных купировать даже очень сильную мигренозную головную боль, толерантную к  лечению  другими препаратами [5, 6].Триптаны стали применяться  для   лечения   мигрени  с начала 1990х годов.  В  настоящее время в  России  нашли применение суматриптан, золмитриптан и элетриптан, обладающие высокой селективностью в отношении серотониновых рецепторов 5НТ₁D и 5НТ₁В типов. Оказывая непосредственное действие на серотониновые 5НТ₁В рецепторы сосудистой стенки, триптаны вызывают сужение избыточно расширенных во время приступа мигрени сосудов твердой мозговой оболочки. Это снижает стимуляцию болевых рецепторов сосудистой стенки и способствует уменьшению боли. Триптаны обладают высокой селективностью в отношении кровеносных сосудов твердой мозговой оболочки инезначительной - в отношении коронарных и периферических сосудов. Кроме того, стимулируя 5НТ₁D рецепторы, триптаны подавляют выделение алгогенных и вазоактивных белков (субстанция Р, пептид, связанный с геном кальцитонина) из периваскулярных волокон тройничного нерва и уменьшают нейрогенное воспаление, являющееся главным патогенетическим механизмом боли при мигрени. В центральной нервной системе эти препараты блокируют проведение боли на уровне спинномозгового ядра тройничного нерва. Предполагается, что центральный механизм обусловливает продолжительность действия триптанов, предупреждает рецидивирование головной боли и обеспечивает эффективность препаратов в отношении сопутствующих тошноты, светобоязни и звукобоязни. Таким образом, не являясь анальгетиками, триптаны купируют головную боль благодаря действию на основные патогенетические звенья приступа мигрени [7].Триптаны рекомендуется принимать при появлении первых признаков мигренозной головной боли. Существенное уменьшение цефалгии после приема таблетки любого триптана внутрь наблюдается  в  течение первого часа и становится максимальным через 2 ч. Для большинства пациентов оптимальной дозой является одна таблетка препарата (50 мг суматриптана, 2,5 мг золмитриптана, 40 мг элетриптана). При возобновлении головной боли, но не ранее чем через 2 ч после первой дозы, возможно повторное применение суматриптана или золмитриптана. Суточная доза суматриптана не должна превышать 300 мг, золмитриптана - 15 мг. Для элетриптана сформулированы другие рекомендации. Если применение 40 или 80 мг элетриптана не привело к уменьшению головной боли  в  течение 2 ч, то  для купирования данного приступа не следует приниматьвторую дозу. При  лечении  нового приступа сразу может быть использована удвоенная доза элетриптана. Суточная доза препарата не должна превышать 160 мг. Триптаны являются взаимозаменяемыми препаратами, и при отсутствии эффекта от применения одного из них следующий приступ  мигрени  может быть успешно купирован другим препаратом. Клинические исследования свидетельствуют, что триптаны купируют или значительно уменьшают мигренозную головную боль у 56-67% пациентов, а у 40-60% больных они также эффективны  в отношении тош

Таблица 1.  Лекарственные  препараты, применяемые  для   лечения  приступа  мигрени

* Обычно сочетаются  с противорвотными средствами.

** Уменьшают  сопутствующие тошноту и рвоту,  а в легких случаях могут  самостоятельно предупредить дальнейшее  развитие приступа и уменьшить интенсивность головной боли

Сравнительный метаанализ клинической эффективности  таблетированных форм триптанов не выявил достоверных преимуществ какоголибо препарата (табл. 2) [9]. Известно, что сопутствующие приступу  мигрени тошнота и рвота замедляютскорость наступления обезболивания и уменьшают эффективность триптанов, принятых внутрь [10]. Представленный в  табл. 3 сравнительный анализ преимуществ и недостатков различных способов введения триптанов позволяет назватьподкожный и интраназальный путь наиболее предпочтительными у пациентов с  мигренью  [7].  В   России  назальный спрей триптанов зарегистрирован только для Имиграна.

Фармакокинетические параметры этой  лекарственной  формы и их сравнение с другими  лекарственными формами суматриптана представлены  в  табл. 4 [11]. Согласноэтим данным время накопления максимальной концентрации суматриптана  в плазме самое короткое у инъекционнойи назальной форм препарата, что объясняет быстрое купирование головной боли при использовании именно этих лекарственных форм. Эффективность и безопасностьИмиграна назального спрея была изучена в восьми рандомизированных, двойных слепых, плацебоконтролируемых клинических исследованиях. Результаты пяти из них суммированы в табл. 5 и свидетельствуют о высокой эффективности спрея в дозе 20 мг. При этом количество побочных эффектов при использовании Имиграна назального спрея в дозе 5 и 20 мг было одинаковым. Тип  мигрени , интенсивность и продолжительность головной боли, пол, возраст,вес пациентов не оказывали достоверного влияния на эффективность Имиграна назального спрея (суматриптана)[12]. Показано, что эффект после применения назального спрея развивается быстрее, чем при таблетированной форме, и уменьшение интенсивности головной боли, тошноты исветобоязни отмечается  в  среднем через 15 мин [13].Побочные эффекты триптанов немногочисленны иобычно появляются  в  течение 4 ч после их применения.Встречаются головокружение, сонливость, астения, ощущения жара, сухость во рту. Случаи передозировки редки.С осторожностью необходимо назначать триптаны беременным и во время лактации. У пациентов с нарушениемфункции почек не требуется коррекция дозы. Безопасностьу детей не исследована. Триптаны противопоказаны больным с ИБС, неконтролируемой гипертензией и аритмией, атакже при индивидуальной гиперчувствительности.Выбор эффективного  средства   для   лечения  приступа мигрени  является непростой задачей.  Предлагается  два основных методических подхода: ступенчатый и стратифицированный. Применение ступенчатого метода предполагает, что при первичном обследовании больного невозможно установить особенности заболевания, которые определяют различия  в   лечении . Поэтому врач начинает лечение с первой ступени терапевтической пирамиды,включающей использование ненаркотического анальгетика или НПВП (парацетамол, аспирин, диклофенак, напроксен и т.д.). Если назначенное лечение оказалось неэффективным, больной поднимается на следующие ступенипирамиды (комбинированный анальгетик, триптан, наркотический анальгетик), пока не будет найдено эффективное лечение.  В  соответствии с одним из вариантов ступенчатого подхода лечение начинается на том уровне, который соответствует результатам терапии  в  прошлом. Например,если пациенту ранее не помогали анальгетики и НПВП, томожно начать  лечение  с комбинированных препаратов.