Основные тактики общения врач- пациент

В арсенале врачей имеется целый ряд приемов  для подчеркивания преимуществ  своей позиции при контакте с пациентами.  Последних можно прерывать,  позволять себе покровительственный тон в разговоре,  не обосновывать свои действия,  заканчивать разговор,  когда врач сочтет нужным.  И лишь иногда имеет место дружеское убеждение пациента,  принятие его точки зрения и т.д.  Исследуя частоту прерываний пациента врачом,  Г.  Ниджхоф, Бекман и Франкел пришли к выводу,  что зачастую врачи просто не слушают пациента. С.  Фишер и С.  Гроус [4]  рассматривают противостояние врача и пациента,  анализируя диалог между ними (43  медицинских интервью с 18  пациентами-женщинами).  Характер диалога подчеркивает статус и профессиональный авторитет врача.  Врач задает вопросы,  а пациенту остается на них отвечать,  врач делает выводы.  У пациента имеется не так уж много возможностей сказать о том,  что его интересует,  обратить внимание на неточности в записях,  сделанных врачом.  Врач выбирает тему,  начинает беседу,  оценивает информацию пациента.  При этом рассказ пациента,  как правило,  фрагментарен;  личностный аспект если и проявляется, то весьма слабо.

Полвека тому назад Р.  Миллс ввел понятие  "словарь мотивов",  обоснований человеком своего поведения.  Такие обоснования отражают и иерархию взаимоотношений врача и пациента.  Как показано С.  Фишером и С.  Гроусом ,  пациенты давали обоснования своих действий гораздо чаще,  чем врачи,  причем подобные обоснования различались не только по частоте,  но и по форме.  Свыше 80%  времени пациенты предоставляли информацию по инициативе врача.  Врачи если и обосновывали свои действия,  то по собственной инициативе (69%),  в то время как пациенты делали это по собственной инициативе редко (16%).  Если врачи и извинялись,  то только за технические или бюрократические недочеты.  Во всех медицинских вопросах они считали свои действия правомерными.  Установлено,  что врачи в беседе с пациентами редко сообщают о себе какие-либо сведения.  Они же гораздо чаще, чем пациенты,  просили,  чтобы те объяснили свои действия,  но объяснения принимались редко (некоторые отвергались).  Чаще всего они оставались без ответа.  Пациенты принимали объяснения врачей гораздо чаще и никогда не отвергали их.

Характер  общения проявляется и в том,  каким образом собеседники заканчивают разговор. Хотя и существует опасность,  что,  не дослушав пациента,  можно поставить неправильный диагноз,  чаще всего именно врач определяет,  когда закончить беседу.  Пациент должен приспосабливаться к изменению темы и смиряться с тем,  что ему не дают договорить.

Некоторые исследователи не находят признаков  противостояния при контакте врача  с пациентом,  но,  представляется,  это случаи,  когда врачу ввиду его  "недоступности"  нет необходимости демонстрировать превосходство.  Отмечается,  правда,  и определенная зависимость врача от пациента.

В ряде ситуаций,  например,  при врачебных  обходах,  которые зачастую носят  формальный характер,  могут возникать  дополнительные сложности в отношениях врача и больного.  Врач обходит палаты,  иногда задерживаясь около некоторых больных;  причем, величина затрачиваемого на это времени,  по большей части,  связана не с тяжестью заболевания,  а с резервом времени у врача.  В такой ситуации больному просто сложно привлечь к себе внимание хотя бы из-за кратковременности контакта.  Например,  в хирургических отделениях его среднестатистическая продолжительность составляет от 48  сек.  До 3  мин.  При врачебных обходах,  как показали исследования Т.  Близенера и Дж.  Сигриста, делается около 80 высказываний, при этом половина приходится на врача, треть – на пациента,  остальное -  на медперсонал (между собой).  Большая часть того,  что говорит пациент,  является ответом на инициативы врача,  так что практически во время обхода пациент может задать только один вопрос.  Врач дает информацию в три раза чаще.  У медперсонала всегда имеются возможности не дать пациенту высказаться в случае конфликта.  Например,  в ситуации,  когда врач при обходе хочет получить от больного конкретный ответ,  а тот предпочитает пространный рассказ,  врач может спрашивать не больного,  а сестру.  В таких случаях больной полностью исключается из процесса общения. Есть и другие методы:  персонал может делать вид,  что занят;  к пациенту просто не обращаются;  разговор персонала между собой строится так,  что больной,  не понимая сути разговора,  не может включиться;  когда пациент вроде бы может принять участие в разговоре,  слово берет кто-либо из персонала;  персонал ведет беседу тихо,  отрывочно,  с недомолвками,  сокращениями,  намеками,  терминами или очень быстро;  тема разговора слишком далека от того,  что волнует пациента;  пациенту дают возможность участвовать в разговоре,  но отвлекают его вопросами,  требующими продуманных ответов,  заставляя держаться темы,  заданной врачом,  или проводя процедуры  (пальпирование,  проверка пульса и т.д.).  В редких случаях,  когда пациент проявляет настойчивость,  его можно обвинить в неискренности или некомпетентности.

В ситуациях,  когда персонал не дает возможности пациенту высказать свое мнение,  у него все же есть несколько способов выйти из положения.  Он может,  например,  задавать вопросы,  жаловаться,  выступать с обвинениями,  не отвечать на вопросы и т.д.  Одним из методов самозащиты,  применяемых больными,  является отказ от приема лекарств.  Причин тому может быть несколько:  и отсутствие должного контакта с врачом,  и нежелание признать свое заболевание.  Кроме того,  возможны ситуации,  когда больной считает свою болезнь наказанием божьим,  не принимает лекарства из-за суеверий и предрассудков.  Он может опасаться развития пристрастия к каким-либо лекарственным препаратам,  отравления,  побочного воздействия препарата,  преследовать определенные цели  (получить инвалидность и т.д.).  В подобных случаях персонал вынужден давать объяснения,  обещания, идти на уступки или искать пути сближения с больным.  Уважение к больному проявляется, прежде всего,  в форме обращения к нему.  Здесь нужен такт.  Но зачастую в лечебных учреждениях бытует отношение к пациенту,  отцу семейства,  уважаемому вне стен лечебного учреждения человеку, как к ребенку.

Контакт с детьми-пациентами имеет особенности.  Например,  в детском учреждении, когда врач,  выражая свою просьбу,  старается быть вежливым,  ребенку может быть неясно, чего от него ждут.  Например,  врач предлагает ребенку раздеться: "Может быть,  вам лучше что-то снять,  лечь на кушетку,  и мы обследуем у вас то-то и то-то".  Просьба выражается в виде непрямого вопроса,  с вероятностным подходом ("может быть")  и с минимизацией действия ("что-то снять") [2].  Действительно,  при подобном выражении просьбы дети не всегда понимают,  в какой мере им нужно раздеться,  и действительно ли от них ожидают, что они разденутся.  Но в педиатрической практике такого рода непрямые просьбы редки. Обычно детям четко говорят,  что они,  например,  должны раздеться,  а иногда врач сам снимает с ребенка одежду без предисловия.  В целом дети меньше,  чем взрослые,  комплексуют по поводу раздевания,  и поэтому при работе с ними нет нужды в особой манерности.

С подростками  врач может несколько смягчать тон,  но,  опираясь на профессиональный авторитет и авторитет взрослого, может и не делать этого.

Возникают ситуации,  когда на приеме у врача  присутствуют вместе с ребенком его родители.  Это,  кстати,  особый случай:  всегда заметно чувство превосходства врача над

последними,  которое не смягчают даже дружеские  отношения.  Врач может шуткой через ребенка донести до родителей информацию,  снижающую их авторитет в глазах ребенка.

Зачастую  врач связывает болезни маленького пациента с привычками родителей.  Так,  при аллергиях болезнь ребенка увязывается с образом жизни семьи:  наличием животных,  бытовыми условиями  (пыль),  привычками  (курением),  питанием.  Экзема и астма также дают повод для критики.  Представляет интерес рассмотрение К.  Аронссон и Б.  Рундстромом приема страдавшего аллергией мальчика,  пришедшего с матерью.  Врач ищет поддержки у матери,  говоря,  что мальчику лучше избегать контакта с кошками.  Мать,  естественно, соглашается.  Затем врач сообщает об этом ребенку.  Тот соглашается,  но с оговоркой,  что иногда будет их гладить.  Тогда врач снова обращается к матери,  которая в категоричной форме разъясняет сыну рекомендации врача и как бы вместе с ним осуждает поведение сына.  Мягкое замечание доктора в начале беседы,  что контакт с животными для мальчика вреден,  превращается в конечное жесткое утверждение матери,  что ребенок не должен этого делать.

Выводы 

Цели  врача и пациента  (лечение  и излечение)  в западных странах  соответствуют друг другу.  Однако отношения между врачом и больным неравноправны,  всегда существует дисбаланс сил.  Слово врача для больного -  не только слово специалиста;  за врачом стоит многовековая практика медицины,  на фоне которой больной -  лишь очередной случай.  И

как бы ни старался последний показать,  что он человек,  живой,  реальный и по-своему уникальный, изменить данное положение сложно.

На отношения  врача и пациента оказывает влияние  ряд факторов.  Можно отметить специфику врачебной профессии,  различие позиций врача и пациента,  отсутствие четких правил выстраивания их взаимоотношений,  умение врача выбрать стиль поведения, недостаточную психологическую подготовку медиков,  психологическое состояние больного,  гендерные различия.  Имеет значение также влияние на больного других пациентов.

Многое  зависит от медицинской сестры.

При контакте с больными врачи используют более  или менее демократическую тактику взаимодействия,  различные приемы для подчеркивания преимуществ своей позиции, владения инициативой.  Пациент зачастую должен приспосабливаться.  Врачебные обходы нередко носят формальный характер,  больной в значительной мере исключается из процесса общения.  Однако если персонал не дает пациенту возможности высказаться,  последний может защищаться,  например,  задавая вопросы,  выступая с обвинениями и т.д.  При контакте с детьми возможно смягчение тона врача  (то же,  в определенной мере,  относится и к подросткам).

Представляется,  что если бы больной имел больше возможностей высказаться,  это помогло бы процессу лечения.  Но зачастую он находится в странном положении.  С одной стороны,  от него зависит многое,  начиная с того,  в какой мере помогать врачу,  сообщая сведения о себе,  необходимые для постановки диагноза.  С другой стороны,  его не знакомят с результатами анализов,  часто его просто не слушают.  Присутствующие в меньшей мере влияют на атмосферу общения,  чем прямые участники взаимодействия.  Говорящие распалагают большим выбором стилей общения,  чем слушатели.  Правда,  следует учитывать социальной статус третьих лиц.

Естественно,  определенные моменты в отношениях  "врач-больной",  рассмотренные в настоящей статье,  в России имеют место или проявят себя в будущем.  Может быть,  они неизбежны в какой-то степени.  Но все-таки негативные аспекты врачебной практики в значительной мере сглаживаются за счет того,  что у нас и сегодня пациент приходит к

врачу как к равному,  что до недавнего  времени врач бесплатно учился,  и стать им мог любой.  Российский врач нередко и зарабатывает меньше пациента.  В целом представляется, что отношения между врачом и пациентом,  сложившиеся на Западе,  чужды нашим ментальности,  системе ценностей,  гуманистическим и демократическим традициям отечественной медицины.

Список  литературы 

1. Абалова А.Ю. Основы психологии: Учебное пособие. – М.: Стимул. 2002.
2. Конечный Р., Боухал М. "Психология в медицине"; Прага, 1974.
3. Немов Р.С. Писхология: Учебник для вузов. – М.: ВЛАДОС, 2003..
4. Столяренко Л.Д. Основы психологии: Учебное пособие. – Ростов-на-Дону: Феникс, 2003.
5. Ainsworth-Vaughn N. Topic Transition in Physician-patient Interviews: Power, Gender and Discourse Change // Language in Society. 1992. V. 21. § 3. P. 409-425.

6. Aronsson K., Rundstrom B. Cats, Dogs and Sweets in the Clinical Negotiations of Reality: On Politeness and Coherence in Pediatric Discourse // Language in Society. 1988. V. 18. § 4. P. 483-504.

7. Bliesener Т., Siegrisl .1. Greesing the Wheels: Conflicts on the Round and How They Are Managed // J. of  Pragmatics. 1981. V. 5. § 2/3. P. 181-204.

8. Fisher S., Groce S.B. Accounting Practices in Medical Interviews // Language in Society. 1990. V. 19. § 2. P. 225-250.