Основные тактики общения врач- пациент

     В случае равноправной установки оба  партнера воспринимаются как активные участники коммуникативного процесса, имеющие право отстаивать или формировать в процессе общения собственное мнение.

     При авторитарном воздействии “говорящий”  предполагает подчиненное положение  “слушающего”, воспринимает его как  пассивный объект воздействия, без  учета его особенностей. Например, врач в данном случае полагает, что пациент должен внимать и некритически впитывать информацию, что у пациента нет устойчивого мнения по определенному вопросу, а если и есть, он может изменить его в нужном врачу направлении.

     Манипулирование пациентом в процессе передачи информации, с одной стороны, противоречит принципам и этическим нормам но, с другой стороны, является основной формой воздействия на пациента в наших лечебно-профилактических учреждениях.

     Это связано с традиционной моделью взаимоотношений медицинских работников с пациентами в нашей стране, незнанием законодательных актов и нежеланием основной массы работающих врачей внедрять их в практику

Так каким  же образом врач может стремиться к достижению взаимопонимания в  беседе с пациентом? В частности, исследования Susan E.Brennan показывают, что лексический консенсус, или lexical entrainment (понятие предложено S. Brennan) достигается, если говорящий использует в беседе те паттерны, применение которых во время предыдущих встреч помогало найти общий язык, даже если в данном случае можно было выразить свою мысль гораздо проще и яснее.

В данном контексте особое значение приобретает  первая встреча врача с пациентом, результат которой зависит от ее установки на достижение взаимопонимания. Именно принятый врачом при первой встрече стиль общения в дальнейшем определит конструктивность общения в целом. 
 

Общение врача и пациента. 

Существенным  преимуществом здравоохранения  в России является то, что по сей  день оно государственное и в своей основе бесплатное.  И если за рубежом медицинское образование относится к числу самых дорогих и индивидуально оплачиваемых,  то у нас и подготовка врачей до недавнего времени осуществлялась за счет государства.  В бесплатной медицине,   естественно,   есть минусы: длительное ожидание на прием к врачу и ограниченное время у врача на прием больного,  низкая зарплата медперсонала,  плохое питание в больницах,  переполненные палаты,  недостаток лекарств и т.д.  Но существует и серьезный плюс.

Уже в  дореволюционной России в отечественной медицине укоренились гуманистические и демократические принципы,  внимание к  "маленькому человеку".  Демократичной всегда являлась и профессия врача. Дворяне в естественники не шли, и земский врач был человеком уважаемым,  но в то же время доступным.  Престиж врача являлся в Советском Союзе,  и в сегодняшней России является очень высоким,  намного более высоким,  чем,  скажем, инженера.

Исторически сложилось так, что, в отличие  от дореволюционной России, сегодня  в нашей стране медицинские работники в подавляющем большинстве -  женщины.  В этом, наверное,  есть высокий смысл:  женщина и забота - неразделимы.  При всех плюсах такого положения дел,  здесь,  как представляется,  существует и минус:  отношение к врачу-мужчине, особенно со стороны пациентов-женщин, несколько иное, чем к врачу-женщине.

Отметим, что наш гражданин был уверен в праве на медицинскую помощь: знал, что если заболеет, то ее всегда окажут независимо от его материального положения, и он может рассчитывать на недорогие или бесплатные лекарства.

Ситуация изменилась. Сегодня резко увеличилось количество платных медицинских услуг при отсутствии страховой медицины,  позволяющей рядовому гражданину оплатить их.

И если организации в какой-то мере выручают своих сотрудников, то пенсионеры, инвалиды и некоторые другие категории граждан оказались в бедственном положении.

Россия  не настолько привыкли к определенному  образу жизни, что им трудно представить,  что такой,  казалось бы, акт гуманности, как медицинская помощь человеку,  может рассматриваться в совершенно ином ключе,  например,  как обычные товарно-денежные отношения.  И средства массовой информации пытаются убедить людей считать подобное положение нормой.  Определенная вероятность повсеместного внедрения таких норм существует.  В этой связи представляется интересным рассмотреть,  как трактуются взаимоотношения, возникающие в процессе контакта врача и пациента в западных странах. 

Факторы взаимодействия врача и пациента 

Цель  у врача и больного в западных странах,   в конечном счете, общая (один хочет вылечить, другой - вылечиться), но ее достижение невозможно без доверительных отношений между ними, установления с больным полного контакта в течение ограниченного времени приема  (при отсутствии информации об условиях его жизни),  учета его состояния.

Больной со своей стороны также должен попытаться найти общий язык с  врачом, не скрывать даже неприятных для себя моментов. Однако отмечается, что хотя врач и пациент - партнеры, но партнеры неравноправные. И это несколько неожиданно, хотя бы потому, что расходится с постулатом "клиент всегда прав".

Отношения врача с больным в значительной мере определяются престижностью врачебной профессии, ее спецификой и положением врача в контакте с больным. Врач - единственная мирная профессия,  представители которой дают клятву. Специальная одежда, латынь,  инструменты непонятного назначения, способность излечить больного  (врач

властен над жизнью и смертью,  он стоит  у постели роженицы и умирающего) -  все это таинство,  завораживающее обывателя,  отдающее мистикой,  способствующее кастовости врачебного сословия.  Это отдаляет врача от больного,  создает первому ореол непогрешимости. Приходя к врачу, пациент отдает себя в его власть.

Взаимодействие  осложняется отсутствием четких правил выстраивания отношений врача и пациента.  Если принципы отношений врача с пациентом в какой-то мере намечены (клятва врача,  должностные инструкции,  традиции и т.д.),  то права,  обязанности,  ответственность и нормы поведения пациента не определены вообще,  и он вынужден строить отношения с врачом по ходу дела,  интуитивно,  полагаясь на свой жизненный опыт в условиях, психологически для него непростых,  и находясь не в лучшем физическом и душевном состоянии.

В отношениях с пациентом многое зависит от умения врача выбрать правильный стиль поведения.  Учитывая важность сообщаемых больным сведений для постановки диагноза, можно считать,  что умение выслушать больного -  необходимое условие успешного лечения.

Хотя  при этом врач может сомневаться  в правдивости рассказа пациента.  Довольно типичной является ситуация:  больной утверждает,  что неукоснительно следовал указания врача,  но лечение не помогло.  Трудности при контакте создают и врач,  и пациент.  Первый не всегда старается войти в положение больного,  хотя в роли пациента ему,  как правило, приходилось бывать.  Зачастую в медицинской практике недостаточно учитывается психология больного.  На это есть ряд причин.  Подготовка медицинских работников основана на изучении анатомии,  патологии,  химии,  физики,  в то время как на изучение психологии обращается явно недостаточное внимание.  Хотя,  казалось бы, специфика врачебной профессии должна предполагать у поступающих в медицинские вузы кроме способности сдать обычные экзамены и наличие определенных черт характера и душевных качеств.  Имеет значение и традиционная недооценка психической стороны соматического заболевания как медиками,  так и пациентами,  и переоценка технических возможностей медицины,  особенно -  в последнее время.  С другой стороны,  больному трудно понять ситуацию,  в которой находится врач,  больной не думает о том,  что врач ограничен во времени,  должен оперативно представить анамнез.  Пациент не представляет себе последствий врачебной ошибки и зачастую не осознает того обстоятельства,  что врач не всегда может проконсультироваться,  часто должен принимать ответственное решение на свой страх и риск  (на Западе,  в частности, в США против врачей возбуждается большое количество судебных исков).

Ряд исследователей отмечает влияние гендерных различий на отношения врача и пациента. Количество женщин-врачей за рубежом непрерывно возрастает.  Так,  в США они сегодня составляют треть от общего количества врачей.  Возможно, "мужские" традиции в зарубежной медицинской практике со временем изменятся.

Трудности при контакте врача и больного в существенной мере зависят от состояния последнего в лечебном учреждении.  Представляется,  что его индивидуальные особенности в данной ситуации как бы отходят на второй план.  При входе в лечебное учреждение у любого человека может возникнуть чувство страха,  беспокойства,  тревоги,  неуверенности.

Испытывая физические страдания,  он иногда сталкивается с недоброжелательным отношением,  с необходимостью длительного ожидания приема.  Его может волновать  болезненность процедур,  он не знает  ни причин,  ни тяжести своего заболевания,  ему нужно как-то сформулировать причины посещения и т.д.  Больной может бояться огласки,  испытывать чувство стыда.  Иногда пациенту хочется скрыть некоторые подробности.  У него могут остаться неприятные воспоминания о предыдущих посещениях лечебного учреждения.

Больного  смущает медицинская терминология,  мнительные больные могут по-своему истолковывать недоговоренность врача,  нежелание его подробно ответить на вопросы.

Естественно, в такой ситуации он желает, чтобы  его внимательно выслушали, успокоили.

Как правило,  больной лишен возможности выбрать  врача и оценить его квалификацию, искренность,  профессиональную честность.  О врачах больные судят в основном по слухам.

Таким образом,  спросить или попросить  что-либо для больного проблематично.  В особенности это относится к пациентам,  зависящим от помощи других,  испытывающим страдания, имеющим физические недостатки и т.д.  Вероятность принятия ими неприемлемых ситуаций намного выше.  Следует специально отметить отличающуюся тяжестью ситуацию,  когда в ожидании болезненной процедуры больной не получает помощи от психолога или психиатра лечебного учреждения,  который в это время сидит в своем кабинете.  В несколько лучшем положении находятся больные,  имеющие опыт пребывания в лечебных учреждениях,  а также с высоким социальным статусом.  Кроме того,  к данной категории можно отнести больных,  имеющих постоянного врача.  Кстати, "бывалые"  больные склонны преувеличивать сложность и болезненность процедур при обследованиях и лечении.  Кроме того,  начинаются пересуды о квалификации врачебного и сестринского персонала и т.д. Поэтому контакт с пациентами,  как в ожидании приема у врача,  так и при лечении в стационаре,  может оказаться крайне негативным для психики больного,  особенно мнительного. 
 

Контакт врача и пациента 

В беседе врача с пациентом можно выделить три этапа.  Первый - "выявляющий" -  в форме вопросов и ответов.  Второй - "прямой" -  этап рекомендаций и ответов.  Третий носит чисто информационный характер:  сообщается диагноз и также рекомендации по лечению и пр.  Врачи в отношениях с пациентами пользуются различной тактикой.  Д.  Хак и Ф.  Де Боер отмечают, что у терапевтов обычно принята тактика вопросов,  у психиатров  "исследовательская",  а у психотерапевтов -  основанная на сотрудничестве.  Тактика вопросов основана на чередовании вопросов врача и ответов пациента с уточняющими вопросами врача. "Исследовательская"  реализуется в обычной беседе,  и,  в отличие от тактики вопросов,  для нее характерна резкая смена тематики.  Но так как диагноз ставится врачом в профессиональном кругу,  то рассказ пациента служит только для проявления его эмоций и не рассматривается врачом как основание для постановки диагноза.  Пациент воспринимает такое интервью как обычную беседу.  Врач не дает оценку рассказу больного.  Тактика "сотрудничества"  предполагает совместное с пациентом достижение общей цели -  постановки диагноза,  причем это достижение связано с вовлеченностью больного в процесс беседы.  В хирургии,  которую относят к самой  "технической"  области медицины,  естественно, возникает опасность,  что пациент как личность может отойти на второй план.  Большое количество операций и недостаток времени формируют,  можно сказать, "анатомический" подход к больному и не способствуют установлению контакта.  Кроме того,  имеет значение, видимо,  и то,  что методы хирургического лечения не требуют особой активности больных.

В амбулаториях существует вероятность,  что врачи  будут работать автоматически.  Кратковременность амбулаторного приема также не способствует созданию контакта.

Иногда  происходит как бы подмена рассказа пациента -  живого человека -  о  своем заболевании профессиональными понятиями.  Так,  больной подробно рассказывает врачу о своем заболевании.  Врач,  выслушав его,  заключает рассказ пациента одним словом - диагнозом.  При этом теряется главное -  больной и причина заболевания.  Г.  Ниджхоф, описывая подобные моменты,  дает свое видение причин данного явления.  Пациент эмоционально рассказывает о своем заболевании.  Врач,  определяя происшедшее с пациентом  одним медицинским термином, просто констатирует факт заболевания. Пациент ведет речь о своем самочувствии,  а врач произносит только слово "колики".  В результате первый как бы теряет всякую связь с тем,  о чем он говорит,  и превращается в стороннего наблюдателя'.  Такое присвоение действию имени имеет определенный смысл.  Когда врач "превращает"  рассказ больного в диагноз,  он как бы переносит вопрос в чисто профессиональное пространство.  Перед больным уже не просто врач,  а вся медицина.  Давая название тому,  что сообщил в своем рассказе больной,  врач также сразу подводит пациента к следующему этапу -  к определению метода лечения.  И диагноз и метод лечения  (его следствие) исходят, таким образом, из профессиональной области, и их трудно подвергать сомнению.