Физическая зависимость от курения и способы ее лечения

Необходимость использования AT больными зависит от частоты и  интенсивности появления мысленных  и образных воспоминаний, представлений  и желаний курения табака. Как  правило, средняя частота их возникновения  колеблется от 10 до 30 раз в день, длительностью  до 3-5-10 минут.

При выраженности симптоматики вегетативно-сосудистого и невротического компонентов патологического влечения к курению табака основная задача AT заключается в обучении больных  контролю за эмоциональным состоянием отрицательной направленности.

Групповая психокоррекционная работа проводится с группами в 10-14 человек длительностью 1,5-2 часа два раза в неделю. Общее количество занятий от 14 до 16. Группы закрытые, смешанные по полу и возрасту. Цель групповой психокоррекционной работы заключается в обучении больных новым формам поведения, которые заменили бы сложившийся стереотип, провоцирующий желание курения. Для смены привычных поведенческих стереотипов рекомендуются способы индивидуального разрешения ситуаций. Например, при желании курения выпивается маленькими глотками с паузами стакан холодной, сладкой, с лимоном или минеральной воды; можно съесть яблоко или морковь, тщательно и медленно пережевывая каждый кусочек; можно сделать несколько физических упражнений, интенсивность и частота которых определяется индивидуально; наконец, можно встретиться с некурящим лицом или пойти в места, где курение запрещено. Ролевой тренинг выявляет не только типичные ситуации, способствующие закуриванию, но и обеспечивает больного способами их разрешения. Групповая работа формирует навыки самоконтроля, самоанализа, поведенческих реакций в ситуациях с традициями курения табака.

Психотерапевтическая работа является звеном комплексного терапевтического подхода, она проводится в сочетании  с другими видами лечения. Наряду с общими принципами лечения, каждая форма табачной зависимости имеет  свои особенности.

Иглорефлексотерапия

Проводится врачом, владеющим  методикой рефлексотерапии и  имеющим право работы с данной методикой в специально оборудованных  кабинетах. Проведение рефлексотерапии  больным табачной зависимостью учитывает  сопутствующие соматические заболевания. В частности, при сочетании табачной зависимости с эндартрозом, облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей, а также при стенокардии напряжения и инфаркте миокарда ре флексотерапия рекомендуется при воздержании больного от курения табака не менее 12 часов [10].

В течение 1-2-го сеанса используется аурикулярная терапия, принципы которой изложены в методических рекомендациях по рефлексотерапии табакокурения (Руднев С.Г., Коханов В.К., Кочетков В.Д., 1981). У пациентов-правшей иглы вводятся в правое ухо, у левшей - в левое. На противоположном ухе в этом случае используется нулевая точка, а также корпоральные точки ин-тан и VB-8. Ежедневные сеансы по 30 минут про водят в течение 2-3 дней. После 2 или 3-й процедуры отмечается выраженное снижение патологического влечения к курению с одновременной деэактуализацией синдрома отмены. В случае недостаточно эффективного результата лечения рекомендуется со 2-го сеанса дополнительно использовать точки Т-20, Gi-20 и Gi-4. Особенностью данной методики является достижение выраженного седативного эффекта, позволяющего больному, особенно с сердечно-сосудистой патологией, испытывать мень ше эмоциональных переживаний, связанных с прекращением курения таба ка.

При сочетании табачной зависимости  с язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки, с острым и хроническим  гастритом рекомендуется комбинированная  методика с использованием аурикулярных и корпоральных точек. Помимо рекомендованной выше методики аурикулярной тера пии могут быть использованы аурикулярные точки, расположенные в полости ушной раковины в области козелка и противокозелка (точки сердца, легких, желудка, печени и др.), которые сочетаются с корпоральными точками У11, У12, У38, T13. Вводятся стальные иглы (желательно не более 6-8 в течение процедуры). Продолжительность одной процедуры 30-40 минут. Курс лечения составляет 5-7 сеансов, которые проводятся ежедневно в те чение первых 3 дней, последущие - через день. Помимо данной методики, описанной в методических рекомендациях, может быть использован другой метод аурикулярной терапии, который включает воздействие на точки: надпочечника (4), симпатической нервной системы (51), желудка (87), печени (87) и легких (104). Эта процедура может быть рекомендована для лечения табачной зависимости как у соматически отягощенных боль ных, так и с различными соматическими заболеваниями, в том числе, кроме указанных, хроническим бронхитом, хронической пневмонией, бронхиальной астмой.

Иглы в аурикулярные точки вводятся симметрично и следующих сочетаниях: 1 день: т. 4, 97, 104; 2 день: т. 51,87, 4; 3 день: т. 4,87,97; 4 день: т. 51,87, 97; 5 день: т. 104,4,51.

Курс состоит из 5 сеансов  продолжительностью 20-30 минут.

Данная методика допускает  применение постоянных микроигл, которые  вводятся в точки 104, 97, 4, сроком на 4-5 дней.

При остром и хроническом  бронхите описанная методика может  сочетаться с корпоральным воздействием на точки Р7, Р5, V-38, Gi-11; при бронхиальной астме - Р7, Rб, У-11, V-11, Т-14; при гипертонической болезни - целесообразно сочетание точек Е36, MC6, MC7 и С7.

При большой длительности систематического курения лечение  можно проводить в два этапа: первый охватывает лечение табачной зависимости; второй, проводимый через 7-10 дней после первого, включает общеукрепляющую  терапию или профилактическую по поводу основного заболевания.

Достаточно эффективным  является сочетание рефлексотерапии  и рациональной психотерапии, направленной на формирование устойчивой установки  лица, курящего табак, на преодоление  патологического влечения к курению. При достаточной гипнабельности рекомендуется применение императивного внушения, вызывающего сенсибилизацию и непереносимость табачного дыма. Сеанс внушения может проводиться одновременно с процедурой РТ, на фоне релаксации, вызванной акупунктурной процедурой. На каждом последующем сеансе анализируется лечебный эффект и при необходимости модифицируется формула внушения и методики РТ. Курс состоит из 3-5 сеансов продолжительностью от 30 до 40 минут.

Противопоказания: злокачественные  новообразования, острые инфекционные заболевания, хронические инфекционные заболевания, хронические инфекции в стадии обострения, органические заболевания сердца и почек, состояния  после инфаркта миокарда, декомпенсации  органов дыхания и кровообращения, вторая половина беременности.

Методика краниальной  электростимуляции

Ограничения, имеющие место  при проведении рефлексотерапии, отсутствуют  при лечении табачной зависимости  методикой краниальной электростимуляции. Широкий диапазон этого терапевтического метода обусловлен воздействием на механизмы  нейрогуморально-эндокринной регуляции  гомеостаза организма. В частности, под влиянием электростимуляции  нормализуется соотношение гормонального и медиаторного звеньев симпатоадреналовой системы, изменяется активность опиатной системы. Восстанавливается нарушенный тонус симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы, клинически дезактуализируется синдром отмены [9].

Прямым показанием к применению краниальной электростимуляции  является существование в структуре  синдрома отмены курения табака вегетативно-сосудистых дисфункций и неврозоподобных расстройств, чаще фобического характера, что при психосоматической и диссоциированной формах табачной зависимости вызывает рецидив курения табака.

Курс лечения включает 7-10 ежедневных сеансов продолжительностью 30-40 минут. При проведении сеансов  больной находится в горизонтальном или сидячем положении. Этот способ осуществляется следующим образом: 4 (или 6) электрода, смоченных физиологическим раствором, фиксируют на кожных покровах головы над лобными и центральными областями мозга обоих полушарий и на сосцевидных отростках справа и слева (если четыре электрода, то они фиксируются над лобными областями мозга и на сосцевидных отростках справа и слева). Электроды, расположенные над областями мозга, соединены между собой и на них подаются пачки импульсов отрицательной полярности, а на соединенные между собой электроды на сосцевидных отростках - поток импульсов положительной полярности. Стимуляция осуществляется электростимуляторными устройствами (ЭСЦ-2; МБС-1; МБС-3; "Дымок -1к").

Первую процедуру проводят через 15-20 часов после курения  таба ка на фоне развившегося или развивающегося синдрома отмены. Последний, как правило, проявляется в виде интенсивного желания курения, сопровождается головной болью, вялостью, приступами сердцебиений, головокружениями, потливостью, бледностью кожных покровов тела. После процедуры краниальной чрескожной электростимуляции у больных отмечается общее улучшение состояния, заключающееся в появлении, еще до завершения процедуры, успокоенности, сонливости. Одно временно снижается интенсивность идеаторного компонента патологического влечения к курению и острота вегетативно-сосудистых расстройств. Уменьшаются и исчезают головная боль, головокружение. Нормализуется артериальное давление, снижается частота сердечных сокращений. Более глубоким и ровным становится ритм дыхания. Интенсивность периферического кровотока усиливается за счет уменьшения тонического напряжения стенок сосудов. Наряду с уменьшением вегетативно-сосудистых расстройств, происходит увеличение светлых промежутков в возникновении идеаторного компонента патологического влечения и наблюдается трансформация постоянного типа течения влечения к курению табака в периодический. В дальнейшем, из-за появления неприятного вкуса во рту при попадании табачного дыма в полость рта, больные к курению не прибегают. На конечном этапе курса лечения наблюдается новое состояние, не свойственное больному ранее, появляются прилив сил, бодрость, хорошее на строение. Исчезают симптомы вегетативно-сосудистой дисфункции, дезактуализируются симптомы идеаторного компонента патологического влечения к курению табака. Указанная симптоматика, наряду с картиной обратного развития клиники табачной зависимости, является сигналом к прекращению курса лечения с помощью методики краниальной электростимуляции.

Больные один год находятся  под наблюдением врача. Повторный  курс чрескожной краниальной электростимуляции может быть повторен в рамках поддерживающей терапии не ранее, чем через 6 месяцев после окончания основного курса лечения.

В последние годы в медицинской  практике для данной методики применяется  аппарат СЭМ-02 (стимулятор электронный  малогабаритный двухканальный).

Клиническое обоснование  терапевтической стратегии больных  табачной зависимостью

Современный подход к лечению  табачной зависимости предусматривает  комплекс мер, направленных на дезактуализацию патологического влечения в его разнообразных клинических проявлениях, предупреждение развития и лечение синдрома отмены, гетерогенной психопатологической симптоматики, возникающей в период отмены курения табака, а также предупреждение рецидива курения [8]. Терапевтическая стратегия основывает ся на данных тщательно собранного анамнеза и строится на принципе предупреждения развития симптоматики в момент полного прекращения курения табака. Предвестники такой симптоматики, как правило, обнаруживаются в анамнезе, когда больные при длительном воздержании от курения (как правило, вынужденном) испытывают разнообразные ощущения, тягостные для свое го самочувствия. Клиническая картина появляющейся симптоматики позволяет врачу определять терапевтическую тактику и путем назначения больному тех или иных медикаментозных препаратов уже в первый день полного прекращения курения табака предупредить развитие симптомов патологического влечения к курению табака, синдрома отмены и погранич ной психопатологической симптоматики.

Выбор тактики одномоментного прекращения курения табака или  тактики постепенного снижения интенсивности  курения определяется двумя факторами.

Первый фактор, который  диктует тактику постепенного снижения интенсивности курения, - соматическое неблагополучие, в том числе выраженные явления коронаросклероза, церебрального атеросклеро за, сердечно-сосудистой недостаточности любого генеза.

Второй фактор, обусловливающий  необходимость постепенного снижения интенсивности курения табака, - резкая потеря работоспособности, нередко  наступающая при одномоментном  прекращении курения табака. Потеря или резкое снижение работоспособности  описываются больными как следствие  наступления мыслительной заторможенности, тупости, пустоты, "вакуума" в голове. Существование у больного психического заболевания также яв ляется фактором выбора тактики постепенного снижения интенсивности курения табака. Во всех остальных случаях целесообразно использовать тактику одномоментного прекращения курения табака.

СПИСОК  ЛИТЕРАТУРЫ

1. Анискин Д.Б. Психотерапия табачной зависимости // Психология зависимости: Хрестоматия / Сост. К.В. Сельченок. Минск: Харвест, 2007. С. 116-127.
2. Карпов А.М., Шакирзянов Г.З. Самозащита от курения: образовательно-воспитательные методики профилактики и психотерапии курения. Казань: Центр профилактики наркотизации населения при КМ РТ, 2003. 32 с.
3. Киселева Н.В., Прохоров А.В. Медицинские и социально-экономические аспекты табакокурения и борьба с ним // Тер. арх. 1987. Т.59, № 9. С.145–151.
4. Левшин В.Ф. Курение и табакизм: патогенез, диагностика и лечение. М.: Анахарсис, 2005. 156 с.
5. Минко А.И., Линский И.В. Наркология. 2-е изд., испр. и доп. М.: Эксмо, 2004. С. 608-658.
6. Павлов И.С. Психотерапия в практике. 3-е изд., перераб. и доп. М.: ПЕР СЭ, 2006. 608 с.
7. Погосов А.В. Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением табака // Наркология: национальное руководство / Под ред. Н.Н. Иванца, И.П. Анохиной. М.А. Винниковой. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. С. 291-304.
8. Сидоров П.И. Наркологическая превентология: Руководство. 2-е изд., перераб. и доп. М.: Медпресс-информ, 2006. 720 с.
9. Смирнов В.К. Клиника и терапия табачной зависимости. М., 2000. 95 с.
10. Шакирзянов Г.З. Новый способ лечения табачной зависимости. Казань: Медицина, 2000. 52 с.