Физическая зависимость от курения и способы ее лечения

Развитие терапевтической  ремиссии проходит в несколько этапов.

После предремиссионного состояния, при котором фактор риска рецидива курения достигает 70-80%, при условии прекращения курения табака определяются этапы становления, формирования и стабилизации ремиссии. На фоне полного прекращения курения табака предремиссионное состояние включает симптоматику обострения патологического влечения, гетерогенную психопато логическую симптоматику и синдром отмены. В течение 10-14 дней наблюдается дезактуализация указанной симптоматики, после чего непосредственно развиваются этапы становления, формирования и стабилизации ремиссии.

При идеаторной форме табачной зависимости этап становления ремиссии на фоне терапии и полного прекращения курения определяется снижением интенсивности воспоминаний и представлений, желаний курения табака, уменьшением частоты появления и сокращением дли тельности их нахождения в сознании. Этап формирования ремиссии отличается от этапа становления появлением качественно нового состояния в сфере мышления - возможностью контроля "Я" над исчезновением желания курения табака, воспоминаний и представлений о нем, несмотря на неконтролируемость их появлений. Этап стабилизации характеризуется полным отсутствием желания курения, воспоминаний и представлений о нем. При идеаторной форме табачной зависимости этапы становления, формирования и стабилизации ремиссии длятся от 40 до 60 дней. При этом длительность этапа становления ремиссии - 7-10, формирования ремиссии -13-20, стабилизации ремиссии - 20-30 дней.

При диссоциированной форме табачной зависимости основной критерий - осознаваемость влечения на идеаторном уровне, как известно, отсутстствует. Однако она появляется на 20-30 - й день лечения и тем самым формирует этап становления ремиссии. До этого психическое состояние лиц с диссоциированной формой табачной зависимости определяется синдромом отмены с обострением вегетативно-сосудистого симптомокомплекса и появлением неврозоподобной симптоматики: тревожности, апа тии, отвлекаемости и др. Появление осознаваемого влечения к курению табака на идеаторном уровне одновременно сочетается с ослаблением неврозоподобных расстройств, их дезактуализацией и снижением вегетососудистых симптомов. Начиная с 40-60-го дня терапии возникает этап формирования ремиссии, который характеризуется плавным снижением часто ты и интенсивности влечения к курению табака. Длительность этапа формирования ремиссии колеблется от 20 до 30 дней. Появление контролируемости исчезновения желания курения табака свойственно этапу стабилизации ремиссии. Он возникает на 60-90-й день от начала лечения и определяется чертами гипертимности: повышение настроения и работоспособности, двигательная активность.

Становление, формирование и стабилизация ремиссии при психосоматической форме табачной зависимости по времени наиболее длительные и имеют выраженную клиническую картину. Через 30-60 минут после прекращения курения табака появляется сочетанная симптоматика обострения идеаторного и невротического компонентов патологического влече ния к курению табака. При этом невротическая симптоматика ограничивается дисфорическим состоянием. Указанная симптоматика длится от 10 до 14 дней и определяет, как и при других формах табачной зависимости, предремиссионное состояние.

На фоне интенсивной медикаментозной  терапии клиническое состояние  больных через две недели прекращения  курения характеризуется этапом становления ремиссии. В этом состоянии  дисфория отсутствует, снижаются частота  и интенсивность идеаторного компонента патологического влечения к курению табака. Этап становления ремиссии длится 30-50 дней. Влечение к курению возникает ассоциативно, при виде курящих лиц или вдыхании табачного дыма других курильщиков. Этап формирования ремиссии характеризуется осознанием контролируемости появления и исчезновения воспоминаний и представлений о курении. Длительность этапа формирования ремиссии составляет от 60 до 90 дней. Этап стабилизации ремиссии возникает при полном отсутствии желания курения табака и редких (1-2 раза в неделю) воспоминаний о курении табака. Длительность эта па стабилизации ремиссии составляет от 30 до 40 дней. Таким образом, время становления, формирования и стабилизации ремиссии при психосо матической форме табачной зависимости составляет от 120 до 180 дней.

Самостоятельно возникающие  ремиссии табачной зависимости возникают  у 15-20% лиц с табачной зависимостью. Зачастую у данной категории прекращение  курения табака наступает одномоментно, резко, без предварительной подготовки. При психосоматической форме табачной зависимости самостоятельное прекращение курения табака возникает, как правило, в пожилом возрасте, на фоне выраженных явлений церебрального атеросклероза, а мотив прекращения курения табака носит симптоматический характер и сопровождается тревожно-боязливой окраской собственных мысленных переживаний из-за возможности своей смерти от сердечно-сосудистых заболеваний. Имеющиеся мотивы прекращения курения табака при своей реали зации, как правило, сочетаются с благоприятным микросоциальным окружением без традиций курения табака.

Терапия табачной зависимости

Выраженная психическая  и физическая зависимость от никотина является причиной неудач при попытках бросить курить. Адекватная замена никотина, предотвращающая или ослабляющая  синдром отмены, позволяет курящему преодолеть желание закурить. Наилучшие результаты заместительной терапии наблюдаются у лиц с выраженной физической зависимостью от никотина. Как правило, это люди, выкуривавшие более 20 сигарет в сутки, а также те, кто выкуривает первую сигарету в течение 30 минут после пробуждения, и лица, уже имеющие неудачные попытки прекратить курение самостоятельно (ввиду сильного влечения к сигаретам в первую неделю отмены). Пациентам, не относящимся ни к одной из указанных категорий, имеющим сильную мотивацию, также полезна заместительная терапия. К средствам заместительной терапии табакокурения относятся: анабазин в таблетках, в полимерной форме, анабазина гидрохлорид в жевательной резинке (гамибазин), цититон, лобелин, лобесил в таблетках, никотин в жевательной резинке, никотин для трансдермального применения [4].

Гамибазин. Является представителем принципиально новых лекарственных жевательных форм. Выпускается в виде противокурительной жевательной резинки, каждая единица которой содержит 0,003 г анабазина гидрохлорида и вспомогательные вещества (основа, пластификатор, пищевые и вкусовые добавки). Помимо никотинового заместительного эффекта, воздействуя на вкусовые рецепторы, обеспечивает вытеснение алкалоида табака из его связей с биохимическими субстратами, что способствует уменьшению патологического влечения к курению табака. При применении гамибазина элиминация алкалоида осуществляется в основном почками. Максимальное выведение препарата отмечается в первые сутки, причем содержание алкалоида в моче коррелирует с введенной дозой [5].

Гамибазин применяют путем длительного жевания ежедневно сна чала по 1 резинке 4 раза в день в течение 4-5 дней. При положительном эффекте лечения продолжают по следующей схеме: с 5-6 по 8 день - по 1 резинке 3 раза в день; с 9 по 12 - по 1 резинке 2 раза в день, до 20 дня - по 1 резинке 1-2 раза в день. В последующем возмож ны повторные курсы лечения.

Особенностью гамибазина является полное исключение опасности острого отравления. Он может сочетаться с любыми другими психотропными и иными (антибиотики, витамины и т.д.) лекарственными средствами. С первого дня лечения необходимо прекратить курение табака.

Выбор гамибазина и его назначение проводится строго индивидуально с учетом данных клинико-диагностического обследования больного, уточняющего его форму курения табака и тип влечения.

В виде монотерапии гамибазин назначается при клинически диагностируемой привычке к курению табака и в начальных стадиях становления и формирования идеаторной и диссоциированной форм табачной зависимости. В остальных клинических случаях (при психосоматической форме, на этапе полного развития диссоциированной и идеаторной форм) гамибазин применяют в комплексе с другими средствами. Длительность курса лечения составляет 15 дней и на курс требуется 46 лекарственных жевательных резинок. Назначается следующая схема терапии: в течение 5 дней рекомендуется жевание по 1 резинке 4 раза в день, с 6 по 9 - по 1 резинке 3 раза в день, с 10 по 12 - по 1 резинке 2 раза в день, до 15 дня - по 1 резинке 1 раз в день.

Всем пациентам рекомендуется  одномоментное прекращение курения  табака и избегание микросоциальной среды с традициями курения табака. При диагностируемой привычке к курению табака эффективность назначения гамибазина достигает 100%. Одновременно с назначением гамибазина врач проводит беседу с пациентом, разъясняя вред курения табака для здоровья. Идеаторная форма табачной зависимости, равно как и диссоциированная форма, на своем раннем этапе развития редко попадает в сферу влияния врача, в то время как в своем полном развитии идеаторная и диссоциированная формы табачной зависимости имеются у всех систематически курящих больных.

При начальной стадии или  этапе становления формирования табачной зависимости в ее идеаторной и диссоциированной форме курс лечения гамибазином длится от 20 до 30 дней. При 20-дневном курсе гамибазин назначается в течение 5-7 дней по 1 резинке 4 раза в день, затем с 6-8 по 11 - по 1 резинке 3 раза в день, с 12 по 15 - по 1 резинке 2 раза в день, с 16 по 20 день - по 1 резинке в день. На курс требуется 47-49 жевательных резинок. При назначении 30-дневного курса в первые 5-7 дней применяется по 4-5 резинок в день. Каждая лекарственная жевательная резинка делится на 2 равные части для удлинения ее пребыва ния в полости рта, но не более 30-40 минут для каждой части. С 6-8 по 11 день принимается по 3 резинки в день, с 12 по 15 - по 2 резинки в день, затем с 16 дня по 1 резинке на протяжении нескольких дней. На курс расходуется 48-70 единиц препарата.

В процессе терапии синдром  патологического влечения к курению  табака в его начальном этапе  становления дезактуализируется на 2-3-й день лечения. Попытка закуривания на фоне приема гамибазина обычно сопро вождается появлением слегка горьковатого вяжущего привкуса в полости рта от табачного дыма и отсутствием ожидаемых курильщиком приятных вкусовых ощущений от его присутствия.

Терапия при идеаторной, психосоматической и диссоциированной форм табачной зависимости на этапе полного развития

Идеаторная форма табачной зависимости требует комплексного подхода к терапии, направленной как на дезактуализацию идеаторного компонента, так и вегетативно-сосудистого компонента в структуре патологического влечения к курению табака. Вегетативно-сосудистый компонент характеризуется сухостью во рту или першением в горле, или появлением обильного слюнотечения, чувством подсасывания в поджелудочной области, тяжести в груди, подташниванием, колебаниями артериального давления, головной болью.

Гамибазин назначают по следующей схеме: в первые три дня больной принимает по 1/4 части жевательной резинки по 12-16 раз в день. Же вательная резинка должна находиться в полости рта не менее 30-40 минут. С минутным интервалом жевательная резинка подвергается то механическому давлению со стороны зубочелюстного аппарата, то неподвижному прилеганию к слизистой полости рта. Одновременно больному назначается витаминотерапия в суточных дозах: витамин B1 - до 0,06 г; B6 - до 0,06 г; никотино вая кислота - 0,15 г; аскорбиновая кислота - до 0,9 г; глютаминовая кислота - 0,6 г. Продолжительность витаминотерапии составляет 3-4 недели. Га мибазин с 4 по 8 день назначается по схеме: по 1/4 части жевательной резинки 8-10 раз в день. При появлении в структуре синдрома отмены выра женных вегетативно-сосудистых расстройств больному назначают мезапам (рудотель), являющийся производным 1,4-бензодиазепина. Мезапам реко мендуют принимать в небольших дозах, по 5 мг утром и днем после приема пищи. При недостаточной эффективности дозу повышают и доводят до получения терапевтического эффекта (от 20 до 40 мг в день). Нередко вегетативно-сосудистые расстройства в период синдрома отмены сочетаются с симптоматикой астеноорганического синдрома различного генеза в анам незе. На первый план выступают жалобы на психическую и физическую слабость, чувство общего дискомфорта, головную боль, покачивание при ходьбе, головокружение, иногда - ухудшение аппетита. Возникает угнетенность плохим самочувствием. Эффективным средством при таком круге симптомов является пирацетам, который назначается в суточной дозе 3,0- 10,0 г. К 5-7-му дню лечения самочувствие больных улучшается. Дли тельность курса лечения обычно 3-4 недели. Целесообразно повторять та кие курсы 2-3 раза в год, что имеет как непосредственно лечебное, так и профилактическое значение. С 9 по 12 день гамибазин назначают по 1/2 части жевательной ре зинки 4-5 раз в день, с 13 по 16 - по 1/2 части жевательной резинки 2-3 раза в день, с 17 по 30 день - по 1/2 части резинки 2 раза в день. Дли тельность курса приема гамибазина - 30 дней. Количество гамибазина на курс составляет от 42 до 53 штук.

Терапия психосоматической  формы табачной зависимости представляет определенные трудности и носит комплексный характер. Наряду с психотерапевтическим воздействием, гамиба зин назначают в сочетании с другими лекарственными препаратами. Гамибазин рекомендуется принимать по следующей схеме: в первые 3 дня по 1/2 части резинки 10-12 раз в день начиная с утреннего просыпа ния. Одновременно назначается прием витаминов в виде порошков: витамин В1 - 0,02 г; B6 - 0,02 г; никотиновая кислота - 0,05 г; аскорбиновая кислота - 0,3 г; глютаминовая кислота - 0,2 г по одному порошку до 4 раз в день во время еды. На невротическом уровне для предупреждения развития вегета тивно-сосудистого и психического компонентов больному сразу назначают транквилизирующие средства: феназепам по 0,0025 - 0,005 г 2-3 раза в день в течение 10-14 дней; нозепам, являющийся транквилизатором бензодиазепинового ряда, по 0,01 г днем и на ночь, после еды. Для достижения терапевтического эффекта дозы нозепама повышаются до 0,09 г. Оптимальные дозы транквилизаторов подбираются не только с учетом клинической симптоматики табачной зависимости, но и с необходимостью сохранения трудоспособности пациентов, проходящих лечение без отрыва от производства.

Длительность курса лечения  достигает 30 дней. При появлении  дисфорических состояний к транквилизаторам добавляют финлепсин в дозе от 0,2 до 1,8 г в сутки в течение 10-14 дней. С 4 по 7 день дозу гамибазина уменьшают до 1/2 части 8 раз в день. С 8 по 20 день гамибазин назначают по 1/2 части 4-6 раз в день, С 21 по 30 день - по 1/2 части резинки в день. Появление в структуре синдрома отмены аффективных расстройств настроения, чаще в виде субдепрессивных состояний со сложной полиморфной симптоматикой, требует назначения препаратов с антидепрессивными свойствами.

Наличие в симптоматике субдепрессии тревожной раздражительности, суетливости, внутреннего беспокойства является показанием к приему грандаксина - транквилизатора производного 1,4-бензодиазепина. Препарат назначается в дозах 0,005 - 0,015 г в сутки в течение 3-4 недель.

Появление на первом плане  вегетативно-сосудистых расстройств, протекающих по симпатоадреналовому  типу, требует подключения к приему гамибазина других способов лечения табакокурения, в том числе иглорефлексотерапии.

Гамибазин хорошо переносится. Побочные явления встречаются редко, как правило, выражены незначительно. Изредка появляются неприятные вкусовые ощущения в полости рта типа жже ния, горечи. Иногда может появиться головная боль, головокружение, повышение артериального давления. Обычно эти симптомы характеризуются небольшой глубиной и кратковременностью и являются признаком индивидуального превышения доз, поскольку при снижении доз указанная симптоматика исчезает.