Земская медицина в России

Имея больницу, наблюдая за течением болезней, производя хирургические операции, не изнуряясь непосильной ездой, врач сохраняет интерес к своему делу, прогрессирует в своих знаниях, дорожит своим местом и является драгоценным советником земства по всем вопросам народного здравия, приобретая, в то же время, в населении авторитет и влияние, распространяя в нем знания и привычки, полезные в деле предохранения от болезней, и противодействуя предрассудкам и суеверию.

 

4.2. Санитарное  дело

Тяжелые условия жизни  сельского населения, высокая заболеваемость и смертность и особенно эпидемии вынуждали земства к созданию санитарных организаций, введению должностей санитарных врачей.

Одним из первых эти вопросы, как важную задачу земской деятельности поставило Полтавское земство. Образованная в 1867 г. губернским земским собранием “постоянная медицинская комиссия” разработала к 1869 г. подробный план развития земской медицины в губернии, расчленяя его следующим образом:

1. Устранение причин заболеваний — общественная гигиена.

2. Доставление пособия  заболевшим - общественное врачевание.

3. Обеспечение существования  неимущих — общественное призрение. 

Одновременно с Полтавской губернией попытка создать земские  санитарные органы имела место в  Казани. Казанское земство отвергло тогда предложение ввести в губернии специальных “врачей-гигиенистов”.

В 1872 съезд земских врачей Тверской губернии вынес постановление: “Деятельность земского врача может  принести полную и существенную пользу только при обширном знакомстве его  со всеми сторонами народной жизни: он должен быть знаком с условиями  местности своего участка, с гигиенической  обстановкой местных жителей”.

Первым земским санитарным врачом в России явился И. И. Моллесон. 

Обязанности уездного санитарного  врача должны заключаться в следующем:

1) предупреждение и уничтожение  эпидемических болезней;

2) борьба с «заразительными болезнями», но не эпидемическими, а такими, как венерические;

3) борьба с прочими разнообразными  острыми и хроническими болезнями, для их ликвидации санитарный врач должен изучать топографию местности уезда, наблюдать за чистотой на улицах и дворах, следить за продажей продуктов питания, он должен изучать специфику разнообразных профессий, условия труда и отдыха рабочих;

4) изучение всех влияний среды,  которые оказывают свое действие  не непосредственно, а постепенно, исподволь подтачивая здоровье человека; для этого санитарному врачу необходимо изучать «весь быт местного населения, его обычаи, привычки, праздники, игры, воспитание детей, одежду, пищу, бани, способ приготовления пищи...»

Обязанности губернского санитарного  врача несколько отличались от уездного. Он должен был подводить итоги  годовых исследований уездных санитарных врачей, «рисовать общую картину  губернии». В случае необходимости  он должен совершать поездки в  районы, требующие его помощи и  исследования. На губернского санитарного  врача возлагалась работа по обработке статистических данных. Он должен был входить в состав земской управы.

Земскими санитарными  врачами была выработана хорошо продуманная  схема санитарной организации: санитарный совет при губернской земской  управе формировал губернское санитарное бюро во главе с врачом, фактически руководившим всем санитарно-противоэпидемическим делом. В состав бюро должны были входить  врач-статистик, врач по оспопрививанию и врачи-эпидемиологи. Бюро должно было издавать врачебно-санитарные хроники  и созывать губернские съезды врачей. Оно руководило уездными санитарными  советами, которым подчинялись уездные  санитарные врачи и участковые санитарные советы. Однако в полном объеме эта  схема осуществлена не была.

В различных земствах санитарное дело было организовано по-разному.  Были земства, где санитарная организация  фактически отсутствовала или создавалась  временно в связи с эпидемиями. В некоторых земствах санитарное дело было представлено только в губернском центре, но совершенно не было представлено в уездах.

Санитарные организации  создавались медленно, с большими препятствиями, а в некоторых  губерниях оставались значительно  суженными до самого конца существования  земства.

 К 1913 г. более или  менее полные санитарные организации  имелись лишь в 18 из 34 земских  губерний. Недоставало кадров эпидемиологов.

Как правило, санитарно-профилактическая работа вызывала наибольшую подозрительность и встречала препятствия со стороны  властей. В период реакции после  первой русской революции ряд  земств или  по требованию губернаторов, или  по собственной инициативе ликвидировал свои санитарные организации и уволил санитарных врачей.  Предлогом послужило  то, что большая часть санитарных врачей была, так или иначе, связана с общественными выступлениями в период революции, а выводы из санитарных исследований, проводившихся этими врачами, неизменно носили “неблагонадежный” характер. Лишь позднее угроза эпидемий заставила вновь восстановить ряд санитарных организаций.

Важное значение в организации  и развитии медико-санитарного дела в земствах имела санитарная статистика. Из среды земских врачей вышли крупнейшие специалисты в этой области — С.М. Богословский, П.И. Куркин, Е.А. Осипов и др. Многими земскими врачами были проведены ценные санитарно-статистические исследования. Московское губернское земство силами группы врачей (Ф.Ф. Эрисман, А.В. Погожев, Е.М. Дементьев) провело в 1879—1885 гг. первое комплексное санитарно-гигиеническое обследование и описание 1080 промышленных предприятий Московской губернии с общим числом рабочих 114 тыс. чел., высоко оцененное В.И. Лениным.

 

4.3. Фельдшера на земской службе

Явлением, определенным передовыми земскими врачами как «фельдшеризм», «переболели» все северные губернии Европейской России.

Подмена врачебной помощи фельдшерской во многих случаях была вынужденным мероприятием. Земство  хоть как-то пыталось удовлетворить  потребность населения в медицинской  помощи. Другой вопрос, что помощь фельдшеров была не всегда квалифицированной, что  подтверждают многочисленные свидетельства.

Количество фельдшеров и  самостоятельных фельдшерских пунктов  в регионе увеличивалось несравненно  быстрее, чем число врачей, больниц  и врачебных участков. Аргументов за фельдшерскую помощь было множество  — фельдшер и «обходился дешевле», и мог «заниматься лечением всех тех болезней, которые не требуют  серьезного и продолжительного лечения», и был «ближе крестьянину»... Предполагалось, что отсутствие общего и специального образования у фельдшеров пополняется многолетним опытом в обращении с больными, а болезни крестьянских масс признавались простыми и несложными.

Да и того небольшого количества врачей на огромную территорию региона  с его многомиллионным населением было недостаточно. Развитию фельдшеризма способствовала и так называемая «разъездная» система медицинской помощи, при которой врач постоянно был в разъезде  по участку, и больные редко могли застать его на месте.         

Земские врачи, в подавляющем большинстве, крайне негативно относились к подмене врачебной помощи фельдшерской. Самым весомым аргументом их была ссылка на недостаточную квалификацию фельдшеров.

 

4.4. Земские акушерки

Беспомощность деревенских  женщин при родах, предрассудки и  суеверие, связанные с этим актом, и невежество сельских повитух, приносящих часто много вреда, вместо пользы, побудили представителей земства, по образцу  городской жизни, приглашать на земскую  службу акушерок, получивших подготовку в различных акушерских школах. К  этому присоединялось желание иметь  акушерок в качестве помощниц врачей при осмотре больных женщин. Некоторые  земства задавались целью найти  в акушерках сведущих учительниц для сельских повитух.

Однако действительность не оправдала расчетов и надежд на акушерок. Одна акушерка на участок, в  котором, по средней рождаемости, бывает 2-4 тысячи родов ежегодно, не могла служит для действительной помощи. В родах трудных и ненормальных акушерки ни по закону, ни по своим знаниям не могли оказывать активной помощи роженицам, имея только одну обязанность - послать за акушером, т. е. за врачом. 

Посредство акушерки в  приглашении врачей для оперативных  пособий иногда лишь замедляло дело. Помощь их на приеме приходящих больных  имело совершенно механическое значение и легко заменялось всякой немного  обученной сиделкой. Расчет на то, что  умелая помощь акушерок заменит помощь повитух, также не оправдался, непосредственное же общение их с повитухами, в  смысле просвещения и обучения последних, или просто не удавалось, или давало результаты противоположные, вызывая со стороны "бабушек" борьбу за существование и агитацию против акушерок.

Неудачны были также попытки  создать более близкий к народу штат сельских повивальных бабок, взятых из местных крестьянок. Обыкновенно  они переставали быть рабочими крестьянками и, не довольствуясь ничтожными доходами своей профессии, стремились в города или на какую-либо оплачиваемую службу.

 

4.5. Врачебный участок

Возникновение врачебного участка  на селе явилось одной из важнейших заслуг земской медицины.

Земские врачи стремились к тому, чтобы была учреждена нормальная сеть врачебных участков, они разработали структурные принципы врачебного участка: врачебный участок на селе должен иметь радиус в пределах 10 верст, площадь — 314 квадратных верст, население его должно составлять 6—6,6 тыс. чел. В него должны входить участковая лечебница (стационар на 5—10 коек с родильным и сифилитическим отделениями, заразный барак, амбулатория), помещение для аптеки, квартира для врача и дом для персонала.

Наряду с земскими врачебными участками сформировались земские  уездные и губернские больницы. В  последних создавались прозектура, операционные. Так сложилась трехзвенная структура врачебной помощи сельскому населению: врачебный участок — уездная больница — губернская больница. Однако она существовала не повсеместно.

За первые 40 лет существования  земской медицины были достигнуты следующие  результаты: количество врачебных участков в 1870 году – 530, в 1910 году – 2686; средний  радиус участка в верстах в 1870 году – 39, в 1910 году - 17.

На службе у земств состояло 3100 врачей, при этом каждый врач в среднем обслуживал участок радиусом примерно 17 вёрст, где проживало 28 тысяч человек. М. А. Булгаков, работавший земским врачом в Смоленской губернии, ярко описал этот период своей жизни в повести  «Морфий» и сборнике рассказов "Записки юного врача".

Врачебный участок, явившийся основной организационной формой земской медицины и крупнейшей ее заслугой, был рекомендован в 1934 г. Гигиенической комиссией Лиги Наций другим странам для организации медпомощи сельскому населению.

Организация медпомощи по принципу территориальной участковости, присущая земской медицине, легла в основу советского здравоохранения и перешла  по наследству к российской медицине.

Таким образом, в конце 70 годов 19 века возникло такое феноменальное в истории мирового здравоохранения явление как земская медицина, она возникла на фундаменте приказной медицины, что принесло свои полезные плоды – увеличилось количество врачей, фельдшеров, больниц и приемных покоев. В организации стационарной помощи упор делался на губернские больницы. В уездах преобладала разъездная система оказания медицинской помощи, земством вводятся медицинские участки, к которым прикрепляются постоянные врачи и фельдшера. Санитарно-эпидемиологические мероприятия в регионе носят, как правило, разрозненные случайные попытки санитарная служба еще только начинает складываться. Плата за лечение почти везде отменена.

Так было положено начало Земской  медицине как целостной системе  оказания помощи больным.

 

5. СЪЕЗДЫ ЗЕМСКИХ ВРАЧЕЙ

Первый съезд земских  врачей был созван в Твери в 1871 г. Не оставалось ни одной земской губернии, в которой бы не было съездов врачей. В некоторых губерниях их было по 10-12. Большим оживлением отличались первые съезды в Самаре и Рязани.

Первый съезд в Москве (1876 г.) послужил началом стройной деятельности московского земства в области земской медицины. Большей частью съезды приступали, особенно вначале, к рассмотрению вопросов земской медицины, не зная того, как те же вопросы обсуждались на съездах других губерний и разрешая их совершенно заново, и независимо друг от друга.

Хорошая сторона этой независимости  заключается в том замечательном  единодушии, с которым различные  съезды совершенно одинаково отнеслись  к некоторым вопросам земской  медицины. Очевидно, что их однородные резолюции были продиктованы истинным существом дела, однообразными условиями  сельской жизни.

Выдающееся место занимает единственный в своем роде областной  съезд врачей, созванный в Харькове, в 1881 г. специально для обсуждения вопросов о борьбе с дифтеритной эпидемией. Созваны были представители земств 6 губерний, земские врачи этих губерний и представители Харьковского университета. Съезд этот доказал совершенную непрактичность многих мероприятий, созданных по готовым западным образцам, и констатировал невозможность успешной борьбы с экстренным бедствием без наличности известной постоянной организации и без доверия населения к медицинскому персоналу.

К заслугам съездов врачей относится разработка подробностей организации земской медицины, введение правильных и удобных приемов регистрации наблюдаемых фактов, установление задач больничного врачевания и типов больниц, разработка способов организации предохранительного оспопрививания. Особенно полезными оказывались те съезды, в состав которых входили также представители земских управ.