Нейропатия малого берцового нерва. Массаж и лечебная физическая культура

       Кроме физических упражнений, большую роль в лечении больных невритами  играет лечение положением. Лечение  положением служит профилактике развития контрактур.

       Возникновению контрактур способствуют паралич (парез) мышц, преобладание тяги здоровых мышц-антагонистов и действие веса сегмента конечности.

       Следствием  контрактуры может быть перерастягивание нервов и паретичных мышц. Это, в свою очередь, затрудняет восстановление нарушенных функций. Лечение положением как раз и предупреждает перерастягивание паретичных мышц и нервов.

       При неврите малоберцового нерва  стопу фиксируют с помощью  бинтования под углом, близким к прямому. Для облегчения ходьбы рекомендуется ношение обуви, обеспечивающей фиксацию голеностопного сустава.

       Специальными  задачами ЛФК являются содействие уменьшению и ликвидации дегенеративно-воспалительных процессов в нерве  и содействие восстановлению функций паретичных мышц.

       Для решения первой задачи применяются следующие упражнения:

1. динамические для суставов здоровых конечностей;
2. динамические для нормально функционирующих суставов больной конечности;
3. на повышение устойчивости вестибулярного аппарата (при невритах верхней конечности);
4. на координацию (при невритах нижней конечности).

       Для решения второй задачи используют упражнения пассивные, идеомоторные, в стимуляции активных движений, активные с помощью, активные свободные, с сопротивлением и отягощением.

       Методика. Большое значение при невритах имеют упражнения, способствующие усилению кровоснабжения нерва для ускорения ликвидации в нем воспалительных явлений, улучшения условий регенерации и предупреждения развития спаек. Динамические упражнения, используемые с этой целью, проводятся с участием как здоровой, так и больной конечности, исключая сустав, к которому относится паретичная группа мышц.

       Указанный сустав должен быть фиксирован. При неврите малоберцового нерва - для тазобедренного и коленного суставов и т. д. Упражнения выполняются вокруг всех осей суставов с полной амплитудой в среднем и быстром темпе. Положения для выполнения упражнений верхней конечностью - сидя, стоя, в ходьбе; нижней - лежа, сидя.

       Для еще большего усиления кровоснабжения мышц и нервов целесообразно использовать эти же упражнения с сопротивлением (растягиванием резинового бинта) также  при фиксации сустава, к которому относится паретичная группа мышц. Например, при неврите малоберцового нерва усиление мышечной работы может быть достигнуто за счет растягивания резинового бинта при сгибании ноги в коленном суставе или при отведении и сгибании выпрямленной ноги в положении лежа или сидя (петля резинового бинта охватывает голеностопный сустав).

       Выполняются различные варианты ходьбы: прямолинейная  ходьба с замедлением, ускорением и  резкими остановками, а также  ходьба с различными поворотами (на 180 °, 360 °), повороты на месте. Широко используются упражнения с уменьшением площади  опоры. Некоторые упражнения выполняются  с закрытыми глазами. В положении  стоя выполняют упражнения для головы и туловища в среднем и быстром  темпе, приседы (полуприседы) в быстром темпе и т. д.

       Упражнения  на повышение устойчивости вестибулярного аппарата трудно осуществимы для больных с невритами нервов нижней конечности, поскольку эти упражнения выполняются в основном в положении стоя и в ходьбе. Таким больным для усиления кровоснабжения корешков спинного мозга и нервных стволов в их проксимальных отделах служат упражнения на координацию. Они выполняются в положении лежа и сидя для всех суставов верхних и нижних конечностей, за исключением сустава, к которому относится паретичная группа мышц (этот сустав должен быть фиксирован).

       После упражнений, усиливающих кровоснабжение нерва, необходимо использовать упражнения, восстанавливающие функцию паретичной группы мышц. При выполнении этих упражнений приспособления, фиксирующие сустав, снимают. Методика восстановления функций паретичной группы мышц зависит от степени их нарушения. При отсутствии мышечного напряжения (0 баллов) применяют пассивные упражнения, идеомоторные и упражнения в стимуляции активных движений.

       Пассивные упражнения выполняются либо с посторонней  помощью, либо с помощью здоровой конечности больного. Для достижения лечебного эффекта пассивные  упражнения целесообразно проводить  многократно (по 20-30 повторений в медленном  темпе) несколько раз в день. При  выполчении пассивных упражнений необходимо строго следить за тем, чтобы не было перерастягивания парализованных мышц.

       При выполнении идеомоторных упражнений больной  должен иметь четкое представление  о функции парализованной группы мышц и пытаться мысленно воспроизвести  отсутствующее движение. Перед выполнением  идеомоторных упражнений целесообразно  выполнение больными идентичного реального  движения здоровой конечностью.

       Сочетание посылки больным волевого импульса к движению с пассивным движением, проводимым инструктором, является упражнением  в стимуляции активных мышечных сокращений. При выполнении этих упражнений вес  сегмента конечности полностью переносится  на руки инструктора, чтобы освободить больного от лишнего мышечного напряжения по удержанию сегмента конечности и  все внимание направить на парализованную группу мышц. Эти упражнения следует  проводить только в горизонтальной плоскости.

       Снятие  веса сегмента конечности руками инструктора  и выполнение пассивных движений в горизонтальной плоскости являются важными факторами, облегчающими стимуляцию мышечных сокращений, поскольку исключается  действие тяжести сегмента конечности на стимулируемую группу мышц. При  движениях в горизонтальной плоскости  сила тяжести является нейтральной  силой (ни движущей, ни тормозящей). В  случае же стимуляции активных движений в вертикальной плоскости в направлении  снизу вверх с преодолением веса сегмента конечности возникшее активное мышечное сокращение длительное время не может преодолеть веса сегмента конечности.

       Поэтому на минимальное перемещение сегмента в данном направлении требуется  значительно большее время.

       Не  дожидаясь восстановления полной амплитуды  движений в горизонтальной плоскости, следует переходить к упражнениям  с оптимальным сопротивлением, выполняемым  в этой же плоскости. Эти упражнения следует повторять до утомления  мышечной группы, о чем можно судить по уменьшению амплитуды движений. Величина сопротивления постепенно нарастает от легкого сопротивления  пальцем инструктора до сопротивления  резинового бинта или эспандера. Максимальный лечебный эффект отмечается при оптимальном сочетании величины сопротивления и количества повторений. Темп выполнения медленный.

       При восстановлении активных движений следует  учитывать быстро развивающуюся  утомляемость паретичных мышц и чередовать специальные упражнения с упражнениями на расслабление в соотношении 1:2 ч- 1:3. Кроме того, при выполнении этих упражнений особенно важно соблюдать принцип "рассеивания" нагрузки за счет упражнений для других мышечных групп.

       Перед выполнением упражнений, восстанавливающих  функцию паретичной группы мышц, следует уточнить:

1. какие мышцы находятся в состоянии пареза (паралича);
2. оптимальное исходное положение для восстановления функций данной мышечной группы;
3. оптимальное направление движения, осуществляемое паретичной группой мышц.

       Эти условия необходимы для максимального  облегчения работы паретичных мышц.

       При невритах малоберцового  нерва развивается  парез или паралич  мышц, разгибающих  стопу и пальцы (передняя большеберцовая мышца, длинный разгибатель  большого пальца, длинный  разгибатель пальцев), а также парез  или паралич мышц, отводящих стопу  и поднимающих  ее наружный край (длинная  и короткая малоберцовые мышцы). Трудность при восстановлении функций малоберцового нерва объясняется тем, что нерв иннервирует две различно функционирующие мышечные группы. Так, например, длинная и короткая малоберцовые мышцы отводят стопу и, поднимая ее наружный край, являются и сгибателями стопы, т. е. антагонистами мышц-разгибателей стопы и пальцев, иннервируемых также малоберцовым нервом.

       Кроме того, передняя большеберцовая мышца (главный  разгибатель стопы), сокращаясь одновременно с задней большеберцовой мышцей (одной из сильных сгибателей стопы, иннервируемой большеберцовым нервом), обеспечивает приведение стопы по правилу действия пары сил.

       При парезе мышц, иннервируемых малоберцовым нервом, восстановление их функций  целесообразно начинать с приведения и отведения стопы, как наиболее легких движений. При этом облегчение движений происходит за счет исключения действия силы тяжести поскольку, движение стопой выполняются в горизонтальной плоскости и за счет действия пары сил. Помимо этого, еще большее облегчение этих движений достигается подкладыванием под пятку твердого предмета, что  дает оптимальное предварительное  растягивание паретичных мышц и уменьшает плечо рычага" на которое действует тяжесть стопы.

       Если  при невритах не происходит регенерации  нерва в течение 1 года, то болезнь  квалифицируется как остаточное явление неврита. Процесс восстановления функций нерва может длиться  несколько лет. Поскольку больные  не могут посещать столь длительное время занятия в кабинетах Л ФК, они должны заниматься самостоятельно по индивидуальным заданиям, получаемым в кабинете, и находиться под постоянным наблюдением врача ЛФК.

       Индивидуальные  задания даются для замедления процесса атрофии мышц, иннервируемых пораженным нервом, иначе регенерированный нерв после восстановления функций не будет иметь рабочего органа. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

       3. Массаж как средство восстановления поврежденных нервных волокон

              3.1. Массаж при нейропатии малого берцового нерва 

       Массаж  способствует восстановлению крово- и лимфообращения в тканях, улучшает возбудимость мышц и создает готовность нервно-мышечных образований к восприятию волевых импульсов. В определенной степени массаж нормализует мышечный тонус, снижая его при начинающихся контрактурах или повышая тонус с паретичных мышц. В клинической практике применяется рефлекторный (точечный) и классический массаж, а в зависимости от клинической картины заболевания — тормозная или стимулирующая методика.

       При лечебном массаже  различают тормозную (успокаивающую) и тонизирующую (стимулирующую) методики, реализация которых достигается определенными приемами массирования, скоростью их выполнения и направлением. Тонизирующий эффект возникает при слабом и поверхностном воздействии и при быстром его выполнении. Большая интенсивность и замедленные движения применяются с целью торможения.

       Тормозное воздействие при  точечном массаже  достигается плавным круговым поглаживанием с постепенным переходом к стабильному растиранию и затем — к непрерывному, без отрыва пальца надавливанию с изменяющимся усилием. Седативным эффектом обладает массирование путем захватывания и непрерывной вибрации.

       При стимулирующей методике производится импульсное, но в то же время поверхностное  и кратковременное (по 2—3 с., с последующим отрывом пальца от кожи) воздействие путем вращения, похлопывания или вибрации.

       При всем многообразии неврологической  симптоматики для правильного выбора наиболее эффективных методик массажа  можно условно выделить два основных типа неврологических синдромов. К  первому относятся синдромы с преобладанием признаков ирритации нервно-мышечных структур; повышение мышечного тонуса, усиление сухожильных и периостальных рефлексов, боли, гиперестезии, парестезии и некоторые виды вегетативных расстройств. Лечение массажем носит тормозной, успокаивающий характер. При синдромах второго типа преобладают явления нервно-мышечных выпадений, вызванных ухудшением проведения нервных импульсов по периферическим нервам (слабость и атрофия мышц, снижение общего мышечного тонуса, нарушение трофики кожи и т.п.). Лечение носит стимулирующий характер.

       Точечный  и классический массаж целесообразно  сочетать как в курсе лечения, так и в одной процедуре, причем методика обоих видов массажа  должна быть однонаправленной: либо тормозной, либо стимулирующей.