Лечебная физкультура при повреждениях менисков

выявления разрыва мениска пользуются симптомом Mc.Murrey. Он  заключается  в пассивном сгибании ноги в суставе в положении то внутренней  ротации  голени (определяется повреждение медиального мениска),  то  наружной  (определяется повреждение латерального мениска).  С  этой  целью  больного  укладывают  на спину, одной рукой фиксируют  бедро  согнутой  в  тазобедренном  и  коленном суставах ноги, второй — захватывают стоп за  пятку  со  стороны  подошвенной поверхности  и  используют  ее  как  рычаг  для  придания  голени  положения внутренней или  наружной  ротации.  Если  поврежден  медиальный  мениск,  то сгибание  ротированной  кнутри  голени  сопровождается  болью.   Если   боль появляется при сгибании под острым углом  —  разорван  передний  отдел,  под прямым — разорвана средняя часть  мениска,  под  тупым  —  поврежден  задний отдел  мениска.  Аналогичная   картина   наблюдается   и   при   повреждении латерального мениска, но  при  сгибании  ротированной  голени  кнаружи.  При пальпации определяется боль по ходу внутренней щели  сустава.  Иногда  здесь можно   прощупать   болезненный   эластический   валик    или    припухлость (поврежденный мениск). Болезненность по ходу суставной  щели  при  пальпации определяется даже тогда, когда явного ущемления мениска  нет.  Больше  всего болезненность ощущается  на  участке  суставной  щели,  расположенном  между связкой  надколенника  и  большеберцовой  коллатеральной  связкой  коленного сустава. Поврежденный мениск перестает выполнять роль  амортизатора  сустава и как бы превращается  в  инородное  тело,  травмирующее  сустав.  Время  от времени при повторной травме он попадает между  суставными  поверхностями  и ущемляется между ними. Нередко под  действием  лечения  или  самопроизвольно блокада коленного сустава исчезает, уменьшаются болевой  синдром  и  явления вторичного синовита. Наступает «выздоровление». Но  в  последующем  малейшее неловкое  движение,  повторяющее  механизм  травмы,  может  вызвать  рецидив «блокады»  коленного  сустава.  Иногда  она  жестокая  и  не  исчезает   без врачебной  помощи,  а  в  ряде  случаев  больной  устраняет  ее  сам   путем качательных и ротационных движений голенью.  Боли  в  суставе  держатся  1-2 дня,  синовит  незначительный  или  отсутствует.  За   медицинской   помощью пациенты не обращаются. Подобные приступы «блокад»  начинают  повторяться  и могут возникать несколько раз в месяц, неделю или даже день,  что  вынуждает больного  обратиться  за  медицинской  помощью.   Каждое   такое   ущемление сопровождается болью, блокадой сустава и увеличением количества  жидкости  в суставе вследствие обострения хронического  синовита.  В  самом  же  мениске развивается   хронический    менискоз    (потеря    эластических    свойств, разволокнение полулунного хряща, частичное его  обызвествление  и  др.). Со временем в коленном суставе развивается ранний деформирующий артроз.

              Рентгенография коленного сустава с введением в полость  сустава  воздуха, кислорода или рентгеноконтрастных веществ,  а  также  артроскопия  позволяют получить ценные  диагностические  данные, но   не   всегда   могут дать исчерпывающую информацию. Анамнез и клиническая  диагностика при данной патологии являются ведущими.

§3. Эффект артроскопии.

За последние 15 лет артроскопическая менискэктомия стала “золотым стандартом” лечения повреждения менисков. Артроскопия позволяет обнаружить, точно определить и классифицировать тип повреждения мениска. Низкая инвазивность артроскопического вмешательства привела к тому, что срок пребывания больного в стационаре значительно сократился по сравнению с открытой операцией. Ранее практикуемая открытая менискэктомия позволяла осуществлять только удаление части мениска. Нынешняя эндоскопическая процедура позволяет делать парциальную менискэктомию, т.е. резецировать только поврежденную часть мениска с помощью специальных инструментов, сохранить важный в функциональном отношении край мениска, который нужен для нормальной биомеханики сустава и поддержания его стабильности, что является профилактикой развития артроза. У молодых больных артроскопия позволила осуществлять сшивание менисков. По этой методике разрывы периферической части мениска соединяются с помощью швов, что позволяет мениску срастись. Артроскопия позволила пересмотреть сроки начала и продолжительности реабилитации в послеоперационном периоде. После артроскопии возможна ранняя нагрузка на конечность, ранняя разработка движений в суставе, а также раннее возвращение к труду, что снижает затраты на лечение пациента. Результаты лечения у больных со средним возрастом 32 года в срок от 1 года до 2 лет после операции, были отличными и хорошими в 22% и удовлетворительными в 88% случаев. G. Metak и M. Scherer проанализировали результаты операций которые были сделаны в Германии по поводу разрыва мениска у 43958 больных и выяснилось, что для операции на мениске артроскопия применялась чаще, чем в 90% случаев. Приблизительно в 2/3 всех случаев производилось восстановление мениска при его продольном разрыве. При всех остальных типах повреждения мениска производилась его частичная резекция.

После операции сшивания менисков сроки реабилитации больных зависят от сроков заживления менисков. Существует ряд факторов, действие которых определяет заживление менисков. Одним из этих факторов является стабильность коленного сустава: при изолированном повреждении мениска и стабильном суставе мениски восстанавливались от 50 до 75% случаев и при изолированном повреждении мениска в нестабильном суставе они восстанавливались менее, чем в 50% случаев. Для восстановления целостности мениска наиболее важным фактором является локализация его повреждения. Разрывы периферических отделов мениска, которые находятся в васкуляризируемой зоне, заживают лучше, чем разрывы центральных отделов, где расположена аваскулярная зона. По мнению авторов работы методы улучшения васкуляризации центральной зоны мениска оказались затратными и неэффективными, в то время, как стандартная техника сшивания менисков занимает много времени, технически сложна, требует дополнительных разрезов, что, в конечном счете, ведет к повреждению сосудистых структур.

Для облегчения соединения менисков были предложены несколько новых типов имплантатов, сделанных из разных материалов, в том числе и рассасывающихся. Их широкое применение повлекло за собой новые осложнения, поэтому значение новых имплантатов может быть оценено только при анализе отдаленных результатов лечения.

§4. Фиксация менисков швами и стрелами.

Увеличение срока жизни и возрастание физической и спортивной активности людей изменило взгляды на хирургию коленного сустава. В настоящее время операции на менисках не носят радикального характера в связи с тем, что эти вмешательства способствовали развитию ранних дегенеративных изменений сустава. Дегенерация развивается чаще всего после полной или частичной менискэктомии. На сегодняшний день повреждение мениска оценивается с точки зрения того, может ли быть восстановлена его целостность. В настоящее время применяется несколько методов сшивания мениска.

Устранение разрывов заднего рога мениска с помощью рассасывающихся стрел является наиболее перспективным методом лечения и наименее травматичным. При разрывах по типу “ручки лейки” сшивание мениска превратилось в стандартную процедуру. С 1993 года фиксация мениска стала осуществляться с помощью биодеградирующих стрел. Преимуществом этого метода является уменьшение времени операции, несложная операционная технология, низкий риск повреждения сосудов. В клинических исследованиях эффект применения фиксирующих стрел и шва мениска оказался приблизительно одинаковым. В качестве осложнений фиксации мениска стрелами указывается воспалительная реакция на инородное тело, повреждение хряща сустава и смещение стрел в полости сустава. В настоящее время показания к применению того и другого метода определяются индивидуально, но фиксация мениска нитью является более прочной. По поводу эффективности восстановления целостности менисков существуют разные мнения. После операций сшивания менисков были отмечены такие осложнения, как повреждение большой подкожной вены и малоберцового нерва. По-видимому, неудовлетворенность результатами сшивания менисков заставляет разрабатывать новые способы их фиксации. Изучаются результаты применения системы Т-фикс для соединения разрыва мениска. Система представляет собой жесткий, сделанный из дерлина Т-образный фиксатор, который действует, как якорь. Он соединен с нерастворимой нитью из полиэстера, пропущенной через иглу. Операция была сделана 20 больным с продольным разрывом заднего рога медиального мениска. Для соединения разорванных частей мениска у одного больного, в среднем, требовалось три Т-фиксатора. В 4 случаях фиксаторы на мениск были наложены неправильно, что выявилось в раннем послеоперационном периоде. В остальных случаях в послеоперационном периоде не было осложнений, связанных с применением системы Т-фикс. У больных наступило полное избавление от жалоб, которые предъявлялись до вмешательства. Следовательно, апробированная система представляет собой эффективное устройство для лечения разрыва мениска.

§5. Лечение.

              При  обострении  необходимы  иммобилизация  конечности   задней гипсовой шиной и  постельный  режим.  Через  2—3  суток  назначают  тепловые процедуры, массаж голени и бедра. Спустя 2 недели острые  явления  проходят.

Если больного доставили в больницу с  явлениями  блокады  сустава,  показана пункция, удаление жидкости (гематомы) и введение в  сустав  25—30  мл.  1  % раствора  новокаина.  После  обезболивания   вправляют   ущемившуюся   часть мениска. Ногу сгибают в коленном суставе в  положении  ротации  голени  кнаружи  и отведения.  Затем  резко  разгибают  с  одновременной  внутренней   ротацией голени. При  этом  ущемившаяся  часть  мениска  становится  на  свое  место, явления блокады  сустава  исчезают.  Конечность  фиксируют  задней  гипсовой шиной, предварительно туго забинтовав коленный сустав.

Некоторые формы разрыва  менисков,  в  частности  паракапсулярный  разрыв медиального  мениска,  иногда  приводят  к  образованию  Рубцовых   сращений мениска с капсулой сустава и большеберцовой  коллатеральной  связкой.  Могут срастись также и небольшие повреждения мениска, его надрывы.  Полный  разрыв обычно не срастается, и заболевание приобретает  рецидивирующий  хронический характер. Если ущемление мениска и  блокада  сустава  повторяются,  показаны артротомия и удаление поврежденного мениска.

Желательно полное удаление мениска даже при  частичном  его  повреждении, так  как  после  удаления  только  части  его  нередко  наступают   рецидивы ущемления и блокады сустава, развивается ранний деформирующий артроз.

Наличие  выпота  в  суставе  и  сгибательной  контрактуры   не   является противопоказанием к хирургическому  лечению.  Менискэктомию  производят  под местной  или  внутрикостной  анестезией.  Больного  укладывают   на   высоко поднятый операционный стол в  положении  на  спине.  Обе  ноги,  согнутые  в коленных суставах, свисают с торцового края стола. Коленные  суставы  должны находиться  на  уровне  глаз  сидящего   хирурга.   Разрез   парапателлярный, передневнутренний, косой  кпереди  от  большеберцовой  коллатеральной  связки сустава. Найдя место разрыва мениска, отделяют его передний отдел. При  этом необходимо следить за тем,  чтобы  не  повредить  поперечную  связку.  Затем мениск отделяют от  места  прикрепления  к  внутренней  поверхности  капсулы коленного сустава. Захваченный зажимом Kocher мениск подтягивают  кпереди  и отсекают у места заднего прикрепления. Б. Бойчев, Б. Конфорти и  К.  Чоканов (1961) для более полного удаления мениска  и  особенно  поврежденной  задней его части предлагают  производить  дополнительный  разрез  по  заднебоковой поверхности сустава,  кзади  от  большеберцовой  коллатеральной  связки  (по переднему краю медиальных сгибателей голени). С этой  целью, переднюю часть мениска захватывают изогнутым зажимом  Kocher и внутрисуставно продвигают кзади. У места выстояния  конца  зажима  с  мениском  под  кожей  по  задневнутренней поверхности коленного сустава делают  небольшой  линейный  разрез длиной до 7 см, проникают  между  упомянутыми  мышцами  с  одной  стороны  и задней поверхностью сухожильной части —  с  другой, ориентируясь  на  конец зажима Kocher, вскрывают сустав.  В  рану  вводят  конец  изогнутого  зажима Kocher с захваченным передним концом мениска. Захватывают этот конец  вторым зажимом Kocher, а первый извлекают из сустава. Мениск осторожно  подтягивают на себя, при необходимости подрезают его в нужном месте и удаляют  полностью вместе  с  задним  отделом.  Дополнительным  задним  разрезом  при  удалении мениска мы пользуемся редко. Прямыми и изогнутыми,  пуговчатыми  и  рожковым менистотомами мы производим экстирпацию мениска  из  переднебокового  косого разреза  сустава.  После  менискэктомии  швы  на  синовиальную  оболочку   и фиброзную капсулу сустава накладываем в положении сгибания ноги  в  коленном суставе  под  прямым  или  острым  углом.  Это  предотвращает   развитие   в послеоперационный период  разгибательной  контрактуры  в  суставе,  так  как рубцы тканей при послойном  наложении  швов  в  положении  сгибания  ноги  в суставе получаются значительно длиннее, чем в положении разгибания  ноги,  и не препятствуют разработке  движений.  После  операции  на  коленный  сустав накладывают давящую повязку и на 2 недели  —  заднюю  гипсовую  шину.  Затем назначают массаж, лечебную физкультуру,  тепловые  процедуры,  электрофорез.

Трудоспособность восстанавливается через 1,5 месяца.

Удаленный мениск со временем восстанавливается. Но  этот  процесс  нельзя отнести за счет истинной регенерации  хрящевого  мениска.  В  данном  случае между   суставными   поверхностями   бедренной   и   большеберцовой   костей формируется  сращенный  с  капсулой   соединительнотканный   тяж   наподобие хрящевого мениска.

§6. Реабилитация и восстановление после менискэктомии коленного сустава.

Актуальность проблемы подтверждает большая частота  повреждений  менисков коленного  сустава  у  спортсменов   в   период   расцвета   их   спортивной деятельности.

Повреждения менисков коленного сустава - один из наиболее часто встречающихся видов патологии опорно-двигательного аппарата спортсменов. Так, по данным В.Ф. Башкирова (1997 и др.), повреждения менисков составляют 21,4% всей патологии опорно-двигательного аппарата. Наиболее часто этот вид повреждений встречается у спортсменов игровых (33,11%), сложнокоординационных видов спорта (18,36%) и единоборств (от 20,1 до 55,6%).

Процесс реабилитации после менискэктомии можно разделить на 3 этапа:

      I (щадящий)   этап   физической   реабилитации   относится    к    раннему послеоперационному периоду (2-3 день после операции).

o        1)нормализация   трофики   оперированного   сустава   и    купирование послеоперационного воспаления;

o        2)стимуляция сократительной способности мышц оперированной конечности, в первую очередь мышц бедра;

o        3)противодействие  гиподинамии,  поддержание  общей   работоспособности спортсмена;

o        4) профилактика контрактуры оперированного сустава.

Для решения поставленных задач применяются  следующие  средства:  лечение положением (оперированная конечность  укладывается  в  среднефизиологическое положение под углом сгибания 135°  на  шине  Белера  для  создания  покоя  и уменьшения напряжения суставной капсулы при скоплении в  ней  воспалительной жидкости). Основная форма физической реабилитации  -  это  занятие  лечебной гимнастикой, которое проводится в исходных  положениях  лежа  на  спине,  на животе, сидя, стоя на здоровой ноге.

Со  2-3-го  дня  после  операции  при  отсутствии   гемоартроза   (синовита) применяются изометрические  напряжения  четырехглавой  мышцы  бедра  в  виде специальных  упражнений.  Дозировка  изометрических  напряжений  мышц  бедра вначале, после операции 1-2 с, а затем 10-20 с и 1-2 мин.

Для профилактики сгибательной контрактуры коленного сустава, при  отсутствии выпота в  суставе,  на  6-7-й  день  после  операции  ножной  конец  кровати опускают. Выполняются укладки  на  разгибание  оперированного  сустава.  Для этого  под  пятку  подкладывают  валик  диаметром  5-10   см,   так,   чтобы оперированный сустав слегка провисал. В таком положении спортсмен  находится 5-7 мин, а затем длительность укладки увеличивается  до  7-10  мин.  Укладка повторяется  2-3  раза.  К  10-му  дню   удается   полностью   ликвидировать сгибательную  контрактуру.  В  занятие   лечебной   гимнастикой   включаются общеразвивающие  упражнения  для  всех  мышечных  групп.   Продолжительность занятий   лечебной   гимнастикой   вначале   15-20   мин,    а    к    концу восстановительного этапа доходит до 30-40 мин.