Лечебная физкультура при повреждениях менисков

- 2 -

Уфимский Государственный Авиационный Технический Университет

Лечебная физкультура при

повреждениях менисков.

г. Уфа

2006 год

СОДЕРЖАНИЕ

Введение                                                                                              - 3 -

§1. Мениски суставные                                                                                                                - 5 -

§2. Повреждение менисков                                                                                                  - 6 -

§3. Эффект артроскопии                                                                                                  - 9 -

§4. Фиксация менисков швами и стрелами                                                        - 10 -

§5. Лечение                                                                                                                              - 11 -

§6. Реабилитация и восстановление после менискэктомии

коленного сустава                                                                                                                - 13 -

Список  использованных источников и литературы                                          - 16 -

ВВЕДЕНИЕ

По статистике ежегодно обращаются за медицинской помощью более 350 тысяч больных с многочисленными повреждениями коленного сустава. К причинам столь высокого травматизма можно отнести резко возросший интерес к таким массовым, и во многом экстремальным видам спорта как горные лыжи, футбол, хоккей, различные виды единоборства, катание на роликах, скейтборде и т.д. Как правило, большинство пациентов - это лица молодого возраста, активно занимающиеся спортом. Среди них много профессионалов. При этом, частота повреждений у профессиональных спортсменов гораздо ниже, чем у любителей - дилетантов.

В нашей стране, к большому сожалению, у многих врачей сохраняется сугубо консервативный подход к лечению травм и заболеваний коленного сустава. В большинстве медицинских учреждений больным традиционно накладываются на длительные сроки гипсовые повязки. Было бы ошибочным считать, что такой подход во всех случаях приводит к выздоровлению. После снятия гипса больные сталкиваются с массой серьёзных проблем. Попытки восстановить утраченный объём движений в суставе нередко бывает безуспешным, пострадавшие учатся заново ходить, и самое главное, что имеющаяся патология сустава остаётся без должного лечения. В результате, у больных нередко происходят повторные, более тяжелые травмы и без того уже больного сустава: частые воспаления, сопровождающиеся сильными болями и ограничениями движений, блокады суставов и др. При этом пострадавшие на длительные сроки выбывают из привычного ритма спортивных и физических нагрузок. Отсутствие во многих медицинских учреждениях современного диагностического оборудования ограничивает возможности врачей. Отсюда и диагностические ошибки, и как следствие, неправильное лечение. Именно поэтому у многих сложилось убеждение, что зарубежная медицина более современная, что иностранные специалисты лучше, и что лечиться при возможности нужно только за рубежом. Хотя во многом это не так.

Наиболее часто артрологи сталкиваются с такими повреждениями коленного сустава, как разрывы менисков, связок, хряща, капсулы, разнообразные переломы и вывихи костей в области коленного сустава, разрывы сухожилий, мышц и др. Очень много пациентов и с заболеваниями коленного сустава, такими как деформирующий артроз, ревматоидный аррит и многие другие.

Еще десять лет назад все операции на коленном суставе выполнялись открытым способом, с большими разрезами, что в последующем требовало длительного и мучительного восстановительного лечения. Сегодняшние технологии и современное артроскопическое оборудование позволяют делать эти операции практически без разрезов. Преимущества таких способов лечения очевидны. В настоящее время операция на мениске сводится к двум маленьким проколам, вся патология устраняется под контролем видеоэндоскопического оборудования. В тот же день пациент может самостоятельно вставать и ходить. На второй день он приступает к разработке движений в суставе. Через неделю снимаются швы, через месяц пациент может вернуться к занятиям профессиональным спортом. Нет косметического дефекта кожи, практически отсутствуют послеоперационные осложнения.

На сегодняшний день разработаны и успешно применяются новые методики при повреждениях крестообразных связок, менисков, внутрисуставных переломах, вывихах надколенника, повреждениях мышц и сухожилий, при дегенеративных заболеваниях хрящевой и костной ткани. А методики пересадки хряща вообще уникальны. Было бы некорректно говорить, что всю патологию хряща можно лечить артроскопическим способом. Иногда приходиться прибегать и к открытым операциям. В основном при запущенных и крайне сложных случаях, когда артроскопические технологии могут оказаться неэффективными. Именно поэтому рекомендуется врачам приступать к лечению патологии коленного сустава, что называется, "по горячим следам", а пациентов необходимо ещё раз предупредить об опасности относиться к своему здоровью халатно, вовремя обращаться за специализированной медицинской помощью.

После артроскопических операций процесс выздоровления зависит не только от успешно выполненной операции, но и от грамотно проведенной реабилитации. Погрешности и ошибки в послеоперационном восстановлении могут привести к отрицательному результату лечения. Именно поэтому реабилитационно-восстановительной программе нужно уделять должное внимание.

Малотравматичные артроскопические операции тоже требуют определенной программы реабилитации, которая в корне зависит от примененной методики операции. Особая программа реабилитации предусмотрена после артроскопической пластики крестообразных связок. Так, пациенты уже со второго дня встают с кровати, ходят на костылях, занимаются упражнениями лечебной физкультуры, восстанавливают объём движений в суставе, получают физиотерапевтическое лечение и др. Нет необходимости в наложении гипсовых повязок. В то же время мы широко используем различные функциональные повязки, позволяющие безболезненно выполнять рекомендации врача.

Как правило, сразу же после операции пациенты испытывают трудности с движениями в оперированном суставе. Справиться с этим помогает специальное устройство - аппарат пассивного движения. Врач или медсестра задает на маленьком пульте управления необходимые функции и аппарат сам абсолютно безболезненно сгибает и разгибает фиксированную к нему ногу. На каждом этапе реабилитации больному даются индивидуальные рекомендации. После выписки домой пациенты продолжают физиотерапевтическое лечение, массаж и др.

§1. Мениски суставные.

Мениски суставные (menisci articulares: греч. meniskos лунный серп) — две подвижные хрящевые прокладки серповидной формы, расположенные между суставными поверхностями периферических отделов бедренной и большеберцовой костей. Суставные мениски обеспечивают конгруэнтность сочленяющихся суставных поверхностей коленного сустава, выполняют важную буферную роль, принимая на себя значительную часть нагрузки, передающейся через сустав, являются важным стабилизирующим его элементом, участвуют в обеспечении питания и смазки сустава. Утолщенный периферический край суставных менисков (васкуляризированная зона) крепится к суставной капсуле, которая в задних отделах образует глубокие карманы, а на уровне задненаружного угла наружного мениска прерывается входом в канал сухожилия подколенной мышцы. Тонкий свободный край суставного мениска (аваскулярная часть) обращен в полость сустава, в случае дисковидного строения наружного мениска достигается межмыщелковая область. Оба суставных мениска прочно соединены со связками в области передних и задних рогов, а внутренний — также на уровне тела внутренней с боковой связкой. Меньшая по сравнению с наружным подвижность внутреннего суставного мениска обусловливает большую частоту его повреждения (в 8—9 раз чаще).

§2. Повреждение менисков.

Мениски коленного сустава представляют собой своеобразное амортизирующее устройство, которое смягчает ударные нагрузки в суставе и оберегает гиалиновый суставной хрящ от травматического воздействия. Изменяя свою форму и смещаясь в полости сустава, мениски обеспечивают конгруэнтность суставных поверхностей бедренной и большеберцовой кости. Пучки подколенной и полуперепончатой мышц подходят к менискам, способствуя их перемещению внутри сустава. Благодаря соединению менисков с боковыми связками, мениски регулируют степень натяжения этих связок.

Повреждения — наиболее частая патология суставных менисков. Типичным механизмом травмы является форсированная ротация голени кнаружи (для внутреннего мениска) или кнутри (для наружного мениска) в положении сгибания в коленном суставе, прыжок или падение с высоты на выпрямленные ноги, быстрый поворот туловища при фиксированной стопе, быстрое вставание после длительного сиденья на корточках. Повреждение менисков наступает также при резком разгибании конечности в коленном суставе, при отведении и приведении голени и очень редко при прямой травме. Кроме менисков нередко нарушается целость связок, суставной капсулы, жирового тела. суставного хряща. Одновременная травма внутреннего мениска, внутренней боковой и передней крестообразной связок называют несчастной триадой.

              Термином «внутреннее повреждение коленного сустава» чаще всего обозначают травму в остром периоде, когда из-за гемартроза, резкого  болевого  синдрома и нарушения  функции  невозможно  провести  дифференциальную  диагностику и выявить локализацию повреждения. По данным Института имени  М.  И.  Ситенко, 50 % больных с внутренним повреждением коленного сустава  —  это  больные  с повреждением мениска.

              Среди  закрытых  повреждений   коленного   сустава   различают   ушиб   и травматический синовит, повреждение менисков (медиального  и  латерального), крестообразных  (передней  и  задней),  коллатеральных   (большеберцовой   и малоберцовой)  связок,  перелом  межмыщелкового  возвышения   большеберцовой кости, болезнь Гоффа (травматическое повреждение жировой ткани  синовиальных крыловидных складок с последующей гиперплазией её),  сочетанное  повреждение ряда  образований  коленного  сустава,   внутрисуставный   перелом   и   др.

              Повреждения коленного  сустава  могут  быть  открытыми  (не  проникающими  в полость сустава и проникающими, в том числе и огнестрельными)  и  закрытыми. Закрытые чаще всего возникают  в  результате  действия  прямой  травмы.  При непрямой  травме  бывает  растяжение  (дисторзия)  или  разрыв  (полный  или частичный) связочного аппарата. Перелом может возникнуть  в  результате  как прямого, так и  непрямого  механизма  травмы.  Дифференциальная  диагностика внутрисуставных повреждений коленного сустава затруднена, особенно в  острый период травмы.

              Латеральный мениск представляет собой хрящевое образование в  виде  части окружности, а медиальный — имеет полулунную форму. Передний и  задний  концы менисков прикрепляются с помощью связок  к  большеберцовой  кости.  Передний отдел обоих менисков соединен расположенной  в  полости  сустава  поперечной связкой.

              Повреждение менисков  коленного сустава встречается довольно часто и преимущественно у мужчин в возрасте 18—30 лет. Возникает вследствие непрямой травмы. Медиальный мениск менее подвижен, чем латеральный, вследствие более прочного сращения с капсулой  сустава глубокими пучками большеберцовой коллатеральной связки сустава и краем суставной поверхности большеберцовой кости. Поэтому он повреждается в 8—9 раз чаще. Латеральный мениск сращен с капсулой сустава только в области переднего и заднего отделов. Средняя же часть мениска с капсулой не сращена, что обусловливает его большую подвижность и, следовательно, меньшую  травматизацию.  Наиболее частым механизмом травмы медиального мениска является  резкая  форсированная ротация  туловища вместе  с  бедром  кнутри  при  фиксированной   стопе   и

одновременном разгибании ноги в коленном суставе. Мениск может повреждаться и  при  резком  приседании  с  элементом  наружного отклонения   голени   и внутренней ротации бедра.  При  таком  механизме травмы медиальный мениск попадает между суставной поверхностью бедренной и большеберцовой костей, ущемляется и раздавливается или разрывается. Определенную роль в разрыве мениска играют предрасполагающие факторы: рано развивающийся деформирующий остеоартроз сустава, перенесенный ревматизм, хронические заболевания

(подагра, диабет) и т. д. Все эти заболевания приводят к преждевременному

старению мениска, потере его эластичности и прочности, в результате чего и происходит разрыв.

              Различают продольный, косопоперечный, поперечный полный и неполный разрыв мениска, отрыв переднего или заднего рогов его и  полный  отрыв  мениска  от капсулы  сустава  и  коллатеральной  связки,  или   паракапсулярный разрыв мениска. Чаще всего медиальный мениск повреждается в  средней  части  или  у переднего отдела. При этом  возникает  продольный трансхондральный разрыв. Реже разрывается задний отдел мениска. Разрыв мениска  приводит  к  развитию гемартроза, который в острый период  мешает  распознать  травму. Установить диагноз  помогают  анамнестические  данные: характерный  механизм   травмы, блокада  сустава, вызываемая ущемлением поврежденного мениска между суставными поверхностями. Поврежденный мениск может смещаться  кнаружи,  за суставную щель, и тогда здесь определяется  болезненный  выступающий валик. Ущемление же мениска между суставными  поверхностями сопровождается блокадой сустава  и  резкой  болью.  Блокада  наступает  вслед  за  травмой. Больной не может стать на больную ногу,  согнуть  или  разогнуть  ее.  После вправления  ущемившегося  мениска  острая  боль  прекращается.  При   частом ущемлении  мениска  развивается  атрофия.  На   этом   фоне   при   поднятии выпрямленной  ноги  под  кожей  отчетливо  контурируется  портняжная   мышца (симптом  Чаклина).  При  повреждении  медиального  мениска  на   внутренней поверхности сустава  может  появиться  зона  повышенной  чувствительности  — гиперестезии  (симптом Турнера). Иногда при  пальпации  мениска  боль  резко усиливается  в  момент  разгибания  голени  (симптом  Байкова).   Характерны затрудненная ходьба вниз по лестнице и щелкающий звук во  время  приседания. Весьма часто  формируется  небольшая  сгибательная  контрактура  в  коленном суставе,  насильственное  пассивное  разгибание  которого  болезненно.   Для