Расходы и система финансирования здравоохранительных учреждений

Основными характеристиками сложившейся модели являлись:

• охват всего населения страны;
• предоставление полного набора медицинских услуг;
• отсутствие для населения финансовых ограничений доступа к услугам здравоохранения;
• наличие целостной системы медицинских учреждений, обеспечивавшей преемственность в лечении, включая профилактику и реабилитацию;
• высокий уровень квалификации кадров и высокое качество медицинского образования.

Для воплощения в жизнь  этих задач в стране была сформирована государственная система здравоохранения, в рамках которой медицинские  услуги оказывались населению бесплатно  государственными медицинскими учреждениями. Государственный сектор в сфере  здравоохранения является областью, где воплощаются коллективные социальные ценности, которые не могут быть адекватно реализованы за его  пределами. Эти ценности определяются не через рынок, а в ходе общественного  развития и политического процесса на основе учета разнообразия социальных и экономических интересов, существующих в обществе. Государственные лечебно-профилактические учреждения финансируются за счет государственных  средств, оказывая услуги населению  либо бесплатно, либо за плату, которая  обычно не превышает себестоимости  услуг. Последние могут продаваться  и по рыночным ценам, но только в  случае принятия соответствующего коллективного  решения. Для осуществления подобных задач необходима особая модель управления. Ее характерными чертами является то, что государственные учреждения:

• подотчетны в своих действиях как законодательным и исполнительным органам власти, так и обществу в целом, они находятся под постоянным пристальным вниманием общественности и средств массовой информации;
• осуществляют единообразный подход к клиентам, необходимость которого определяется концепцией равных прав граждан на охрану здоровья;
• придерживаются на регулярной основе определенных процедур, закрепленных соответствующими законами и иными нормативными актами;
• руководствуются в кадровой политике принципами государственной службы (порядок продвижения по служебной лестнице, установление заработной платы, определение уровней ответственности и полномочий).

Думается, что было бы опрометчивым рассматривать государственную  форму оказания медицинских услуг  как изживающую себя, определять ее как просто антипод рынка. Государственный  сектор - важнейшая, незаменимая область  реализации особой системы социальных ценностей, присущих современному обществу, неотъемлемая составная часть системы  охраны здоровья населения. Задача сегодня  состоит в том, чтобы, используя  его специфику, выработать такие  подходы к управлению государственными организациями, которые позволят этому  сектору в современных условиях реализовать свой потенциал и  возможности в достижении целей, которые государство ставит в  сфере здравоохранения. Частные медицинские организации. В условиях формирования рыночных отношений в Казахстане рост затрат на функционирование медицинских учреждений в связи с увеличением объема их деятельности и диверсификацией запросов населения, с одной стороны, и невозможность до бесконечности увеличивать государственные ассигнования на здравоохранение, с другой стороны, неизбежно вызывают к жизни новые формы организации медицинского обслуживания. Наиболее показательным проявлением новых тенденций в управлении здравоохранением является появление частных организаций с присущими им особенностями. Такие организации финансируются не государством, а учредителями (физическими и/или юридическими лицами). Помимо различия в финансировании частные организации отличаются от государственных также тем, что:

• управление ими имеет большую гибкость, в частности, управленцы, или, как их обычно называют в частном секторе, “менеджеры”, пользуются большей свободой в принятии решений, и процесс управления, соответственно, имеет более персонифицированный характер;
• принятие управленческих решений диктуется прежде всего экономическими параметрами, проявляется особая чувствительность к затратам, т.е. в частных организациях строго соблюдается принцип прямой взаимосвязи между доходами и расходами.

Все это позволяет частному сектору лучше удовлетворять  индивидуальные запросы населения на более высоком технологическом уровне, обеспечивая высокое качество обслуживания. Именно в этом отношении частные медицинские учреждения составляют реальную конкуренцию государственному сектору. В то же время не следует забывать, что как это ни кажется парадоксальным для организаций, в задачи которых входит забота о здоровье людей, они по своей сути являются организациями коммерческими, т.е. создаются, прежде всего для извлечения их владельцами материальной выгоды, и в этом, видимо, нужно искать предел возможностей частного сектора в сфере здравоохранения. “Третья” модель управления в здравоохранении. В здравоохранении существует и так называемый “третий сектор”, образуемый некоммерческими организациями. Этот термин появился в США в 70-е годы и должен был отразить тот факт, что подобные организации рассматривались как своего рода альтернатива, как частным, так и государственным организациям с присущими им недостатками. В некоммерческих организациях приверженность ценностям, осуществляемым через государственный сектор, сочетается с гибкостью и эффективностью, которые считаются атрибутами рынка.

В числе принципиальных особенностей некоммерческих организаций  следует отметить такие, как:

 Функционирование на  основе принципа добровольности, который выражается в том, что  некоммерческие организации возникают, как результат намерения их учредителей заняться на некоммерческой основе определенной деятельностью для решения той или иной социальной проблемы. Создание некоммерческой организации осуществляется по решению учредителей, которые действуют исходя из определенной мотивации по собственной инициативе без какого-либо вмешательства со стороны государственных или иных структур. Кроме того, многие некоммерческие организации часто привлекают для выполнения своих задач труд добровольцев. Некоммерческие организации не ставят своей целью извлечение прибыли и ее распределение между участниками. При ведении коммерческой деятельности, что в принципе им не запрещается, полученные доходы могут быть использованы исключительно в интересах развития организации и достижения поставленных ею целей. Казахстанское законодательство предусматривает, что при превышении доходов некоммерческой организации над ее расходами сумма превышения не подлежит распределению между ее членами (учредителями). Особенности некоммерческих организаций отражаются и в формах управления ими, в частности, в методах их взаимодействия с государством и частным сектором, во взаимоотношениях между учредителями и управленческим персоналом, в организации труда добровольцев и т.д. Следует отметить, что некоммерческие организации отличаются большим многообразием, как в организационных формах, так и в масштабах их деятельности в различных странах.

Глава II. Расходы и система финансирования здравоохранительных учреждений.

2.1 Расходы здравоохранительных  учреждений в Республике Казахстан.

Несмотря на увеличение государственных  расходов, на здравоохранение (с 89,8 млрд. тенге в 2003 году до 299,4 млрд. тенге в 2007 году), уровень к ВВП - 2,3% в 2007 году остается недостаточным для устойчивого развития здравоохранения (не менее 5% от ВВП по данным ВОЗ). Расходы здравоохранения на душу населения за последние годы также имеют определенный рост: с 6 026 тенге в 2003 году до  20 196 тенге в 2007 году, вместе с тем, это меньше, чем средние расходы в таких постсоветских странах как Россия, Беларусь, страны Балтии. Ситуация усугубляется неравномерным распределением ресурсов по регионам, так в 2007 году разброс расходов на гарантированный объем бесплатной медицинской помощи (ГОБМП) в расчете на одного жителя составлял от 8 437 до 15 979 тенге. Финансирование ГОБМП, несмотря на ежегодное увеличение (с 64,8 млрд. тенге в 2003 году до 195,3 млрд. тенге в 2007 году) также нуждается в дополнительных расходах. По оценочным данным необеспеченный объем, в пределах нормативов, составляет свыше 114,0 млрд. тенге.

График 1. Варьирование расходов на здравоохранение в расчете на 1 жителя в 2007 году

(отклонение от среднерегионального уровня,  в тенге)

Недостаточное использование  эффективных механизмов финансирования (фондодержание, тарификатор, двухкомпонентный подушевой норматив (ДКПН), клинико-затратные группы (КЗГ), существующая система тарифообразования, не включающая обновление основных фондов, низкая самостоятельность государственных организаций здравоохранения и отсутствие квалифицированных менеджеров тормозят развитие конкуренции в отрасли. Остается крайне низким уровень оплаты труда медицинских работников, что отражается на качестве предоставляемых услуг. Для решения этой проблемы будут увеличены расходы на здравоохранение с поэтапным сокращением разницы в расходах на ГОБМП между регионами. Для развития потенциала регионального здравоохранения будут внедрены системы экономических преференций и стимулов для регионов (трансфертная политика). Будет усовершенствована система тарифообразования на услуги ГОБМП путем включения в тариф амортизационных отчислений, повышена эффективность использования основных фондов, государственным организациям здравоохранения будет предоставлена большая самостоятельность в принятии управленческих решений. Кроме того, начнется поэтапное внедрение института профессиональных менеджеров и транспарентных форм управления здравоохранением, будет повышена автономность государственных медицинских организаций, их укрупнение, создание управляющих организаций в здравоохранении, привлечение частных компаний к управлению государственными медицинскими организациями, внедрены современные управленческие технологий. В целях улучшения менеджмента в здравоохранении будет разработана и внедрена новая система подготовки менеджеров здравоохранения (программы МВА на базе Национального медицинского холдинга и Евразийского Национального Университета).

График 2. Динамика государственных расходов на здравоохранение в % к ВВП

Отсутствие надлежащих механизмов реализации политики в области здравоохранения  и несовершенство финансирования здравоохранения  обуславливают недостаточную эффективность  управления. Сегодня реализация политики в области здравоохранения полностью  осуществляется местными исполнительными органами, которые администрируют свыше 60% средств бюджета здравоохранения, руководители департаментов здравоохранения назначаются без согласования с министерством, что затрудняет согласованность действий при реализации единой политики рационального планирования бюджета, равномерного распределения финансовых ресурсов, эффективного использования  средств. Эта ситуация усугубляется несовершенством нормативной правовой базы. Для решения этой проблемы был разработан и внесен на рассмотрение в Мажилис Парламента Республики Казахстан проект Кодекса Республики Казахстан «О здоровье народа и системе здравоохранения» (далее - Кодекс). С принятием Кодекса в его реализацию будут разработаны стандарты здравоохранения, нормативы и иные подзаконные акты, гармонизированные с нормами международного права. Будет восстановлена вертикаль системы государственного санитарно-эпидемиологического надзора. Также будет законодательно закреплены за Министерством право согласования кандидатур руководителей местных органов управления здравоохранением и полномочия по государственному регулированию фармацевтической и медицинской промышленности. Кроме того, будут заключены меморандумы между министерством и акиматами, которые будут являться основой реализации стратегических направлений государственной политики в области здравоохранения. В рамках проводимой административной реформы в отрасли здравоохранения в целях исключения дублирования, а также упрощения контрольных функций и снижения административных барьеров будет рассмотрено создание единого органа по контролю в сфере здравоохранения с территориальными подразделениями. Будут осуществляться совместные разработка и утверждение стратегических и операционных планов региональных органов управления здравоохранением, регламентов региональных сетей объектов здравоохранения, назначение ключевых должностных работников управлений здравоохранения, принятие решений по устранению и выявлению нарушений и недостатков.

В целях повышения эффективности  управления здравоохранением будет  разработана новая модель здравоохранения, соответствующая перспективным  целям социально-экономического развития страны. Будет рассмотрен вопрос о поэтапном введении в системе здравоохранения начиная с 2010 года Централизованного государственного покупателя медицинских услуг ГОБМП, на основе существующей бюджетной модели здравоохранения. В целях совершенствования финансирования ГОБМП будут определены единые объемы подушевого финансирования ГОБМП по регионам. Будет осуществлена программная консолидация бюджетов в здравоохранении. Совершенствование ГОБМП будет осуществляться путем его конкретизации и оптимизации (на основе объективных критериев) и перераспределения финансирования между уровнями оказания медицинской помощи в сторону расширения объемов ПМСП и оптимизации объемов специализированной помощи.

В целях развития конкуренции  и частного сектора в здравоохранении  будет широко использовано государственно-частное  партнерство (в рамках совместного  проекта, финансируемого Всемирным  Банком), передача объектов, имущества, оборудования в аренду, доверительное  управление частным компаниям. Внедрена стимулирующая тарифная политика. Будут  устранены административные барьеры, поддержание и стимулирование корпоративных  медицинских организаций и служб.

Вместе с тем в настоящее  время имеют место нарушения  исполнительской и финансовой дисциплины в сфере здравоохранения. Для  решения данной проблемы будет разработан комплекс антикоррупционных, профилактических мер по недопущению указанных  нарушений, который будет включать в себя создание службы внутреннего  аудита не только в Министерстве здравоохранения, но и в структуре местных органов  управления здравоохранением в пределах лимита штатной численности.

Недостаточная эффективность  деятельности ПМСП, неэффективность  деятельности больничного сектора, низкий уровень информатизации здравоохранения  определяют мало эффективность инфраструктуры отрасли.

Сегодня сеть здравоохранения  представлена 999 больничными и 2 615 амбулаторно-поликлиническими организациями (в т .ч. 2 207 организаций ПМСП). Число больничных коек увеличилось со 101 168 в 2003 году до 106 321 в 2007 году, соответственно возрос показатель обеспеченности койками с 67,7 до 68,3 на 10 000 населения. Ежегодно порядка 18% населения страны госпитализируются в стационары, из которых, по экспертным оценкам, до 30% больных не нуждаются в стационарном лечении; увеличивается число вызовов скорой медицинской помощи (с 4 559 298 в 2004 году до 4 917 390 в 2007 году), в т.ч. безрезультатных и необоснованных (со 135 579 до 194 953 соответственно). Для улучшения этой ситуации будет проведена реструктуризация больничного сектора, путем нормирования и типизации больниц. Введение в эксплуатацию новых объектов здравоохранения, строящихся в рамках проекта «Строительство 100 школ и 100 больниц» позволит рационализировать имеющуюся коечную мощность.  Основой будущей модели станут многопрофильные больницы. Кроме того, в городе Астана будет развиваться Национальный медицинский холдинг, который станет научной, практической базой для оказания высокоспециализированной помощи в регионе, центром подготовки и переподготовки медицинских кадров. Будет проведено укрепление первичного звена за счет: подготовки врачей общей практики, а также преобразования скорой медицинской помощи, путем переадресации пациентов нуждающихся в неотложной помощи в амбулаторно-поликлинические организации. В целях развития инфраструктуры здравоохранения будет усовершенствована инвестиционная политика, в частности проекта «Строительство 100 школ и 100 больниц», разработаны национальные стандарты, регламентирующие инфраструктуру здравоохранения, в первую очередь в сельской местности. Будут разработана долгосрочная программа строительства и развития университетских клиник в опорных городах Республики Казахстан, разработаны и внедрены современные системы медицинской транспортировки и эвакуации, включая модернизацию, системы экстренной медицинской помощи населению (на базе Национального медицинского холдинга).