Расходы и система финансирования здравоохранительных учреждений

Предложение медицинских  услуг также будет зависеть не только от цены, но и от других факторов: цена используемых ресурсов, налоги и дотации, количество производителей данных услуг. Последнее обстоятельство имеет особое значение. Не случайно американские экономисты, учитывая асимметричность информации, присущей здравоохранению, говорят о своеобразном законе. Суть этого закона: чем больше хирургов, тем больше производится операций, то есть медицинские работники уже самим своим присутствием порождают дополнительный спрос.

Формирование спроса и  предложения на медицинские услуг, а также ценообразование находятся  в определенной зависимости от многих факторов. При этом охрана здоровья населения зависит не только от эффективного функционирования рынка медицинских услуг, но и от целого ряда других рынков, тесно связанных между собой. Если рассматривать только функционирование медицинских учреждений, то они, прежде всего, выступают на двух основных рынках: рынке ресурсов и рынке медицинских услуг.

Рынок ресурсов включает в  себя рынок трудовых ресурсов и рынок  материальных ресурсов. Этот рынок  снабжает медицинские учреждения медицинским  оборудованием, лекарственными препаратами, инструментами. Действуя на этом рынке, медицинские учреждения покупают необходимые  ресурсы и совершают платежи, которые выступают в виде заработной платы и доходов владельцев ресурсов. На рынке ресурсов медицинские учреждения выступают в роли покупателей, на рынке медицинских услуг - продавцами.

В условиях широкого использования  медицинского страхования рынок  услуг может быть представлен  следующими видами: страховым рынком, рынком медицинских услуг по системе  страхования и свободным рынком медицинских услуг. Что же касается рынка ресурсов, то он также может  быть определенным образом классифицирован. Это рынок медицинского оборудования, рынок лекарственных препаратов, рынок труда.

Рынок медицинских услуг  и рынок ресурсов связаны между собой самым тесным образом. С одной стороны, спрос на рынке ресурсов является производным от спроса на медицинские услуги, а с другой стороны, уровень цен и в целом конъюнктура на рынке ресурсов определяют потенциальные возможности и границы развития медицинских учреждений. Поэтому не случайно уровень профессиональной подготовки медицинских работников, наличие лекарственных препаратов, низкий уровень материально-технической базы здравоохранения стали наиболее острой проблемой наблюдаемого у нас в стране кризиса здравоохранения. Господствовавший долгие годы в этих сферах государственный монополизм, незначительная сумма средства, выделяемая из государственного бюджета, преобладание экстенсивных методов развития являются основными причинами возникших затруднений

Появившиеся в этих условиях первые медицинские кооперативы, малые  предприятия во многом имели успех  благодаря доступу к современному оборудованию, дефицитным лекарствам, привлечению наиболее квалифицированных  специалистов. Это привело к еще  большей дифференциации качества медицинского обслуживания, усилило социальную напряженность  в обществе. Поэтому государство  было вынуждено пойти на усиление государственного контроля в производстве лекарств и медицинской техники. В частности, это выразилось в  реорганизации Министерства здравоохранения  Казахстана, которое превратилось в Министерство здравоохранения и медицинской промышленности РК, а также в издании летом 1994 года постановления Правительства РК "О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения".

В любом случае большинство  этих проблем могут быть успешно  решены только с расширением финансовой базы всей системы охраны здоровья в стране. Развитие рыночных отношений  сегодня делает эту возможность  реальной. Наряду с традиционным источником финансовых средства, каким является государственный бюджет, возникают новые. Как определено в законе "О медицинском страховании граждан в РК", ими могут быть средства государственных и общественных организаций, предприятий, доходы от ценных бумаг, кредиты банков и других кредиторов.

Для того чтобы эти перечисленные  источники реально функционировали, необходимы условия, делающие финансовые инвестиции в охрану здоровья населения  достаточно привлекательным направлением. С этой целью, на наш взгляд, необходимо дифференцировать инструменты финансового  рынка и обеспечить им соответствующую  государственную поддержку. И хотя основную роль в этих процессах будут  играть государственные и частные  страховые организации, все же медицинские  учреждения и соответствующие органы управления здравоохранением могут привлекать к себе дополнительные свободные денежные средства. Это может достигаться различными путями:

• Выпуск собственных долговых обязательств;
• Участие в капитале и прибыли медицинского учреждения, путем выпуска акций;

Получение займов в коммерческом банке. Например, Комитет по здравоохранению  в Алматы мог бы выступить инициатором инвестиционного проекта, связанного со строительством крупного многоотраслевого комплекса. Не рассчитывая на бюджетные средства, мэрия города выпускает среднесрочные (3-4 года) долговые обязательства, которые размещаются среди населения и предприятий, прежде всего близлежащий районов. Возвратность этих средств и выплаты соответствующих дивидендов могут быть реализованы благодаря как будущей эффективной работе данного комплекса, так и будущим доходам городского бюджета (экономия средств). Что же касается медицинских учреждений акционерного типа, то здесь существенное значение могут иметь дополнительная эмиссия акций и получение займов у коммерческих банков.

Как известно, привлекательность  ценных бумаг определяется соотношением их трех параметров: ликвидности, доходности и риска. Учитывая формирование системы обязательного медицинского страхования, а также значительное участие государственного бюджета в сфере здравоохранения, можно предположить укрепление в ближайшие 2-3 года финансовой базы медицинских учреждений, а это позволит, на наш взгляд, придать ценным бумагам привлекательность, прежде всего в аспекте безопасности и ликвидности, уступая в доходности. Кроме того, при соответствующей пропаганде в обществе можно сформировать доброжелательное отношение к столь важной социальной сфере, какой является здравоохранение, и тем самым придать этим ценным бумагам дополнительную привлекательность.

В отношениях с коммерческими  банками дополнительной гарантией  обеспечения возвратности кредитов может служить залог недвижимости и, особенно земельных участков, которыми могут располагать государственные  медицинские учреждения, расположенные  в районных центрах и небольших городах.

Кроме таких традиционных способов финансирования, могут быть использованы и иные способы финансирования здравоохранительной деятельности, которые могут оказаться заметно  выгоднее банковского кредита. Одним  из способов такого финансирования является лизинг. Лизинг - это операции по размещению движимого и недвижимого имущества, которое специально закупается лизинговой фирмой, остается ее собственностью, но отдается в аренду предпринимателям. Обычно лизинг трактуется как долгосрочная аренда машин и оборудования. В  настоящее время по лизингу можно получить самые разнообразные факторы производства и различное имущество - от суперсложного до конторского оборудования. Лизинговая фирма выступает своеобразным посредником между производителями соответствующего оборудования и его потребителями.

Известно, что лизинг особенно привлекателен при временной  потребности в оборудовании. Предприятия  прибегают к нему, если у них  нет возможности использовать кредит для закупки необходимого оборудования. А с учетом того, что лизинговая сделка не предполагает гарантийного и авансового залога, предприятия, применяя один и то же капитал, приводят в  движение большее количество ресурсов. Оборудование, полученное по лизингу, не фиксируется на балансе предприятия, следовательно, не увеличивает его  задолженности, не ухудшает финансового положения.

В настоящее время, когда  идет процесс формирования многоукладности  в здравоохранении и существует острая нехватка финансовых средств, создание лизинговых фирм, на наш взгляд, могло  бы заметно улучшить материально-техническую  базу медицинских учреждений. На первом этапе это могут быть государственные  лизинговые фирмы, которые могли  бы выполнять своеобразную роль распределителя скудных объемов современного медицинского оборудования, добиваясь, чтобы оно  попало в хорошие руки. К тому же, как показывает мировой опыт, применять лизинг предпочтительно  там, где имеется особенно сложное  и редко оборудование, которое  обслуживается лизингодателями  лучше, чем это может сделать  использующее его медицинского учреждение.

В экономической литературе встречаются предложения об использовании  в сфере услуг такой специфической формы, как факторинг. Факторинг - это обычно осуществляемая на договорной основе покупка требований по товарным поставкам факторинг-фирмой. В результате подобной операции предприниматель, продающий требования, в течение 2-3 дней получает от 70-90% суммы требований в виде аванса. Остающиеся 10-30% являются для факторинг-фирмы своего рода гарантийной суммой. Факторинг-фирма взимает с предпринимателя определенные проценты за немедленное предоставление эквивалента долговых требований, премию за риск и возмещение административно-управленческих расходов. Факторинг эффективен прежде всего, на производственных предприятиях и оптовых фирмах, соответственно производящих и сбывающих потребительские товары. Однако нам представляется возможным в условиях обязательного медицинского страхования, когда многие предприятия не осуществляют вовремя платежи в территориальные фонды обязательного медицинского страхования, а многие из них находятся на грани банкротства, долговые обязательства предприятий фондам и страховым организациям могли бы быть проданы факторинг-фирмам. Это обеспечило бы большую равномерность в финансировании медицинских учреждений.

1.2 Специфика и модели управления в сфере здравоохранения.

Все организации, независимо от того, в какой сфере они действуют, сталкиваются с общими проблемами в  области управления. На основе общих  закономерностей выстраиваются  конкретные методы управления в зависимости  от тех условий, в рамках которых  они применяются. Не является исключением  и здравоохранение. Специфика управления ЛПУ обусловлена, прежде всего тем, что здравоохранение - особая сфера деятельности, существенно отличающаяся от других видов деятельности. ЛПУ имеют особые характеристики, которые требуют модификации общих принципов управления или изменения акцентов.

Во-первых, результатом деятельности медицинского учреждения является услуга, что определяет специфический характер взаимодействия ЛПУ с потребителями  их услуг. Это прежде всего прямой контакт с потребителем и вовлечение его в процесс оказания услуги. При этом пациенты - основные элементы внешней среды для ЛПУ, и каждое взаимодействие с клиентом можно рассматривать как прямой контакт с окружающей средой. Но что наиболее важно, человек не является пассивным объектом, он реагирует на оказываемое на него воздействие (часто не вполне предсказуемо) и тем самым непосредственно влияет на весь процесс работы с ним, становится соучастником этого процесса.

Это, в свою очередь, находит  выражение в много вариантности технологий, используемых в работе с клиентом, в особой значимости этических ценностей и принципов, сложившихся в обществе, в принципиально важной роли медицинских работников в процессе оказания услуг. Отсюда вытекает сложность оценки качества и необходимости оказываемых медицинских услуг и, соответственно, результатов деятельности медицинских организаций в целом и труда их сотрудников. Это в большей степени определяет организацию управления в сфере здравоохранения.

Во-вторых, медицинские услуги относятся к социальным услугам. Это означает, что, с одной стороны, они помимо непосредственного эффекта  для потребителя имеют и общественный, социальный эффект, а с другой - общество признает важность получения гражданами медицинских услуг и свою роль в их обеспечении медицинским  обслуживанием. Не случайно в конституциях многих развитых стран, включая, признается право граждан на охрану здоровья.

Таким образом, среди  наиболее существенных признаков медицинских  учреждений, связанных с характером их деятельности и оказывающих влияние  на процесс управления ими, специалисты  отмечают:

• сложность определения качества и измерения результатов работы;
• высокую специализацию основной деятельности, которая часто имеет срочный и неотложный характер;
• отсутствие права на неопределенность и ошибку;
• потребность в тесной координации работы различных подразделений;
• высокую квалификацию сотрудников, большая часть которых выступает, прежде всего как представители своих профессий. Имея специальные знания и опыт, руководствуясь в своей работе системой моральных норм и принимая решения о лечении пациентов, они стремятся к самостоятельности и проявляют лояльность, прежде всего по отношению к пациентам и коллегам по профессии;
• необходимость контроля со стороны администрации медицинских учреждений за деятельностью врачей, которые непосредственно влияют на определение объема работы и, соответственно, расходов ЛПУ;
• трудность координации работы и распределения полномочий и ответственности, связанную с двойным подчинением, существующим во многих медицинских учреждениях, особенно больницах.

При этом следует отметить, что подобные характеристики присущи  организациям, существующим и в других сферах. В этом смысле ЛПУ, может  быть, и не являются абсолютно уникальными  структурами. Однако особенность медицинских  учреждений состоит в том, что  для них характерны все вышеперечисленные  признаки вместе взятые, что, в свою очередь, приводит к более интенсивному их проявлению.

1.3 Методы управления лечебно - профилактическими учреждениями.

Многообразие субъектов, объектов и, соответственно, форм деятельности - характерная особенность здравоохранения. Можно выделить три типа медицинских  учреждений, соответствующие трем секторам современного общества (государственные, частные и некоммерческие), каждый из которых имеет свою специфику  в области управления. Государство и управление здравоохранением. Учитывая важность охраны здоровья населения, ведущую роль в развитии системы здравоохранения в Казахстане играет государство. Поэтому представляется вполне оправданным начать анализ трех типов медицинских учреждений с государственных организаций. Именно они в течение последних 70 лет доминировали в здравоохранении Казахстане, через них государство, имевшее монополию в социальной сфере, осуществляло политику в области охраны здоровья граждан. Главная цель политики в области охраны здоровья в советский период состояла в том, чтобы обеспечить равный доступ всех категорий населения к медицинским услугам.