Проблема финансирования

Каждому застрахованному или страхователю в порядке, установленном договором ОМС, страховой медицинской организацией выдается страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования. На территории РФ действует страховой полис обязательного медицинского страхования единого образца.

Система ОМС очень многолика, многофакторна и сложна, так как ее инфраструктура вбирает огромный спектр политических, социальных и экономических проблем, и каждая их этих моделей может иметь несколько типов реализации, зависящих от вариантов финансового взаимодействия подсистем, входящих в систему ОМС, наличие связей различного характера между ними, влияние подсистем на обеспечение государственной политики в деле внедрения ОМС. Базисом каждой системы ОМС является порядок движения финансовых средств от страхователя в медицинские учреждения на возмещение затрат последних за оказанную медицинскую помощь при наступлении страхового события.

Законодательной базой предусмотрено 3 варианта движения финансовых средств:

1. движение финансового потока  от территориального фонда ОМС  через страховые медицинские  организации в медицинские учреждения;

2. финансирование медицинских учреждений  осуществляется через страховые  медицинские организации и непосредственно территориальным фондом. Всеобщность страхования обеспечивается филиалами территориальных фондов;

3. финансирование медицинских учреждений  осуществляется только территориальным  фондом. Функции страховщика выполняют  филиалы территориальных фондов ОМС.

Существование различных схем финансовых потоков обусловлено рядом факторов, в том числе:

· различной степенью готовности территорий к внедрению системы обязательного медицинского страхования;

· финансовыми возможностями регионов;

· национально-территориальными особенностями регионов;

· политическими аспектами регионов.

В настоящее время в России предпринимается попытка перехода от государственной (бюджетной) системы финансирования медицинской помощи к финансированию через систему обязательного медицинского страхования.

Немаловажным фактором является создание основы системы ОМС на уровне субъекта РФ, что позволит урегулировать взаимоотношения «центра» и «регионов» в отношении разделения полномочий в системе здравоохранения, а не территориальном уровне осуществлять выравнивание финансовых средств территорий, необходимых для реализации программ ОМС.

Основной смысл проводимых в здравоохранении преобразований заключается в создании медицинских услуг при соблюдении принципа общественной солидарности и удовлетворения потребности граждан в медицинской помощи.

В нашей стране в течение многих десятилетий господствовал принцип остаточного финансирования здравоохранения, да и качество оказываемых услуг часто не зависело от финансирования. Принятие Закона РФ « О медицинском страховании граждан РФ» означало отказ от остаточного принципа финансирования здравоохранения и формирования финансовых ресурсов для развития этой отрасли на стадии распределения стоимости продукта и включения затрат на здравоохранение в себестоимость продукции.

В связи с введением обязательного медицинского страхования встала проблема определения размера страховых тарифов и объема страховых фондов по ОМС. Правильно рассчитанная тарифная ставка обеспечивает финансовую устойчивость страховых операций. На сегодняшний день наиболее разработан лишь механизм формирования фонда обязательного медицинского страхования. Определены плательщики взносов - работодатели, предприниматели без образования юридического лица, граждане, занимающиеся частной практикой, и граждане, использующие труд наемных рабочих. Облагаемой базой является начисленная оплата труда по всем основаниям, включая сверхурочную работу, работу в выходные и праздничные дни, оплату за совместительство. Ставка страховых взносов составляет 3,6 % , в том числе 0,2 % поступает в федеральный фонд и 3,4% остается на местах. Взносы на неработающее население должны делать местные власти.

Тарифная ставка, лежащая в основе страхового взноса, называется брутто-ставкой. Она состоит из совокупности нетто ставки и нагрузки. В основу расчета рисковой нетто-ставки заложена стоимость курса лечения и вероятность наступления страхового случая. Вероятность обращения в лечебные учреждения и вызова скорой помощи была изучена на основе пятилетней статистики и экспертной оценки.

Рисковая нетто-ставка выражает часть страхового взноса в денежной форме, предназначенную на покрытие риска.

Вторая часть страхового тарифа, нагрузка, составляет 30% брутто-ставки и включает расходы на превентивные мероприятия - 5%, расходы на ведение дел страховой компании - 10%. Прибыль в структуру тарифной ставки ОМС не закладывается.

Превентивные расходы предназначаются для проведения оздоровительных, физкультурных мероприятий, направленных на укрепление здоровья, оздоровление производственной и бытовой сферы среди застрахованных по ОМС.

Каждый регион самостоятельно разрабатывает и утверждает тарифы на медицинские услуги. При этом заработная плата в тарифе на конкретную услугу при одинаковой сложности не зависит от категории стационара. Тарифы на услуги, не вошедшие в клинико-статистические группы, рассчитываются дополнительно. Тарифы даже не предусматривают затрат на ремонт оборудования, не говоря уже о финансировании развития материально-технической базы здравоохранения. Лишь небольшая часть больниц и поликлиник оборудованы современной аппаратурой, 38 % амбулаторно-поликлинических учреждений находятся в неприспособленных помещениях, не имеют современных диагностических центров, кабинетов физиотерапии и т.д. и еще очень много нерешенных вопросов.

3. Характеристика проблем  функционирования внебюджетных  фондов РФ и перспективы их  решения

3.1 Пенсионный фонд Российской  Федерации

Одной из самых серьезных проблем в деятельности ПФ РФ остается проблема инвестирования пенсионных денег. Члены совета по пенсионной реформе не пришли к единому мнению в отношении законопроектов о профессиональных пенсиях и об инвестировании средств для накопительных пенсий.

Основная претензия к законопроекту об инвестировании пенсионных средств - недостаточная прозрачность прописанных в нем механизмов. Законопроект в нынешнем виде не может обеспечить прозрачность инвестиций, абсолютные государственные гарантии и эффективные механизмы инвестирования в наиболее доходные и прибыльные сферы. Тем более, что даже среди разработчиков закона нет согласия по поводу того, в какие именно финансовые инструменты должны инвестироваться средства Пенсионного фонда, какие финансовые институты, государственные или частные, будут при этом задействованы, где эти средства должны работать - в России или за рубежом, каков должен быть государственный контроль, как следует гарантировать их сохранность и прочее. Эти недоработки очевидны, однако на сегодняшний день не предложено никаких реальных альтернатив проекту закона. Согласно этому проекту, накопительная часть пенсионных сбережений должна инвестироваться по трем направлениям - в государственные ценные бумаги РФ, в акции предприятий с высоким рейтингом корпоративного управления в России и за границей.

Идея инвестировать часть пенсионных средств за границей представляется очень удачной, поскольку российский инвестиционный рынок слишком мал для тех средств, которые могут появиться в результате перехода на накопительную систему. Может это и покажется странным при той нехватке инвестиций, которая сегодня существует во всех областях нашей экономики, однако у нас практически нет адекватных по объемам инвестиционных проектов и инструментов. Поэтому, когда в ходе пенсионной реформы появиться миллиард долларов, вложить их на территории нашей страны будет просто некуда.

Доходность вкладов в государственные фонды едва ли сможет превысить 15%, инфляция же в стране гораздо выше. Получается, что никакой прибыли от размещения пенсионных денег не получится. Пенсионные деньги реально работать не будут и просто съедятся инфляцией.

К тому же непонятно, какие гос.бумаги будут в этом задействованы и есть ли вероятность того, что Минфин направит пенсионные деньги на погашение внешних долгов.

Одним из путей решения проблемы инвестирования пенсионных накоплений можно представить вложения в недвижимость. В России имеется сектор, требующий долгосрочных инвестиций и обещающий высокую отдачу вложенных средств. Это ипотека, о необходимости которой разговоры идут уже много лет. Сегодня уже сформирован потенциал спроса на эти услуги, отработаны практические механизмы ипотечных операций, сформирована законодательная база этой деятельности. Проблема лишь в отсутствии длинных денег, каковыми и являются пенсионные накопления.

Существует информация, что негосударственные пенсионные фонды планируют вкладывать средства пенсионных накоплений в недвижимость (не в прямую, а в виде ипотеки), в виде предоставления жилищных кредитов. Существует мнение, что в этом случае можно уменьшить размер платежа по ипотечному кредиту с 15 до 8-10%. Однако позволит ли это негосударственным пенсионным фондам государство это ещё большой вопрос.

Предприниматели полагают, что государству дано слишком много полномочий по введению на инвестирование пенсионных средств. С одной стороны, пенсионеру вроде бы разрешается самостоятельно выбирать объект инвестирования своих сбережений, а с другой стороны, строго оговаривается перечень разрешенных для этого активов.

Государство формирует некоторое количество практически безрисковых инвестиционных портфелей, куда гражданин посредством специального уполномоченного органа может направлять свои сбережения. Существует закрытый список разрешенных к инвестированию активов, который включает федеральные ценные бумаги, акции и облигации российских предприятий, ипотечные ценные бумаги, ценные бумаги иностранных компаний и государств. Также в законе прописан перечень активов, в которые запрещено размещать средства пенсионных накоплений. Это, прежде всего, векселя и производные ценные бумаги. Здесь также необходимо отметить, что государственные ценные бумаги будут являться приоритетным элементом любого инвестиционного портфеля. А в ценные бумаги иностранных эмитентов можно будет разместить лишь не более 20% всех пенсионных накоплений.

Другая важная тема - выбор негосударственных структур - страховщиков по обязательному накопительному страхованию. В первую очередь это, как отмечено выше, негосударственные пенсионные фонды - специализированные финансовые институты социальной защиты, исключительным видом деятельности, которых является организация негосударственного пенсионного обеспечения. Исходя из социального характера деятельности данных институтов, к ним предъявляют повышенные требования со стороны государства, детально разрабатываемая нормативно-правовая база обеспечивает гарантии, которых нет ни у одного финансового института. Кроме того, система формирования негосударственных пенсий в рамках негосударственных пенсионных фондов сочетается с идеологией осуществления обязательного накопительного пенсионного страхования. Это, прежде всего, участие в инвестиционном процессе таких субъектов, как управляющие компании и специализированные депозитарии, наличие контролирующего общественного органа - попечительского совета, обязательная аудиторская проверка и актуарное оценивание обязательств фонда перед участниками. Но вместе с тем, одной из основных проблем развития негосударственных пенсионных фондов в РФ в силу объективных причин, сложившихся в отечественной экономике, является некоторая их «закрытость», т.е. в основной массе фонды не ориентированы на человека «с улицы», является корпоративными и развиваются самодостаточно в рамках предприятий, объединений и даже отраслей. Отсюда вытекает и противоречие развития - активы в основном направляются на финансирование корпоративных проектов. Для повышения надежности вложений, основываясь на мировом опыте, необходимо предотвращать возникновение конфликта интересов.

Безусловно, что для обеспечения более широкого выбора схем необходимо привлечение и иных финансовых структур, как страховые организации и т.д., но необходима детальная доработка существующего законодательства, регулирующего деятельность данных институтов.

Осуществление мер по минимизации рисков привлечения негосударственных структур в систему обязательного пенсионного страхования и одновременно жесткий государственный контроль за целостной системой пенсионного обеспечения в Российской Федерации позволяет существенно улучшить её состояние, дав её гражданам возможность реально влиять на размер своей будущей пенсии. Новая система предоставляет возможность выбора модели формирования накопительных активов при участии самих застрахованных, оптимальные размеры пенсии при более высокой степени надежности и качества.

Однако готовы ли граждане к выбору, смогут ли они воспользоваться им? И здесь утвердительный ответ получить сложно. Большинство населения все-таки привыкло доверять государственным институтам, хотя нередко и они кидали своих граждан на произвол судьбы.

3.2 Фонд обязательного  медицинского страхования

В настоящее время государственные обязательства по предоставлению бесплатной медицинской помощи не обеспечиваются финансовыми ресурсами, территориальные программы ОМС финансируются лишь на 40-60%.

В сложившейся экономической ситуации сохранение государственных обязательств по предоставлению бесплатной медицинской помощи на универсальной основе практически нереально. При самых благоприятных условиях (Выполнение обязательств государственного бюджета по взносам на ОМС, привлечение дополнительных источников финансирования) финансовых ресурсов для обеспечения бесплатности всех видов медицинской помощи будет недостаточно. При этом важно учитывать, что чрезмерные обязательства государства ведут к деформации экономических отношений в отрасли, поскольку в условиях несбалансированности программ ОМС ограничиваются возможности полноценных договорных отношений между финансирующей стороной и ЛПУ, а значит, и повышения эффективности и качества оказания медицинской помощи. Тем самым нарушается важнейшее условие осуществления реформы здравоохранения - предсказуемость поступлений финансовых ресурсов.

Не менее очевиден и отрицательный социальный и политический эффект чрезмерной декларативности государственных обязательств: бесплатность медицинской помощи становится все более иллюзорной, растет недовольство населения состоянием служб здравоохранения. Объявив медицинскую помощь полностью бесплатной, государство все более утрачивает возможности предоставить такую помощь, тем, кто в ней более всего нуждается. Одновременно активизируется теневой рынок медицинских услуг с далеко идущими социальными и экономическими последствиями. С одной стороны, медики сильней реагируют на стимулы, возникающие в сфере теневой экономики, чем на попытки страховщиков построить разумную систему оплаты по результатам труда в общественном секторе здравоохранения. С другой - пациенты иногда вынуждены платить из собственного кармана суммы, не соответствующие реальному вкладу медиков.