Обязательнрое страхование в РФ

Финансирование страховых медицинских организаций также требует реформирования. Объемы медицинской помощи и их стоимость по страховым тарифам, планируемые на предстоящий год по территориальной программе обязательного медицинского страхования, доводятся до каждого страховщика, действующего на данной территории, исходя из количества и половозрастной структуры застрахованных им граждан. Страховщик получает средства (страховую премию) из территориального фонда обязательного медицинского страхования в соответствии с договором финансирования с установленной периодичностью, обычно ежемесячно [17. C.97].

До каждого  медицинского учреждения доводятся  предельные значения планируемых объемов медицинской помощи в натуральном выражении (количество обращений за медицинской помощью - лимиты госзаказа) исходя из общего объема медицинской помощи по данному профилю и пропускной способности учреждения.

Также предлагается формирование страховых резервов из платежей территориального фонда обязательного медицинского страхования. Из полученных страховых премий медицинские страховщики формируют страховые резервы в соответствии с вновь установленными Федеральным фондом обязательного медицинского страхования нормативами.

 Оплата медицинской помощи по признанным страховым случаям в пределах лимита госзаказа производится из средств РОМУ (резерва оплаты медицинских услуг) по медицинским тарифам за фактический объем оказанной застрахованному медицинской помощи, необходимой по медицинским показаниям. В случае превышения медицинским учреждением лимита страховщик проводит экспертизу всех страховых случаев сверх лимита и признанные страховые случаи оказания экстренной и необходимой по жизненным показаниям медицинской помощи оплачивает по медицинским тарифам из средств консолидированного запасного резерва [19. C.97].

Плановая (не срочная) медицинская помощь, соответствующая  показателям качества, оказанная сверх лимита госзаказа, признается страховым случаем, но оплачивается из запасного резерва по медицинским тарифам с понижающим коэффициентом.

Неизрасходованная в течение планируемого периода  часть средств РОМУ направляется в запасной резерв. Неизрасходованные средства запасного резерва накапливаются у страховщика. Часть средств направляется в РФПМ (резерв финансирования предупредительных мероприятий), из которого финансируются мероприятия по снижению заболеваемости и развитию ресурсосберегающих медицинских технологий.

Для поддержания баланса между поликлинической и стационарной медицинской помощью в целях минимизации расходов на исполнение программы ОМС предлагается система повышающих и понижающих коэффициентов к тарифам медицинской помощи (система бонус-малус):

- на основе рекомендаций медицинских стандартов и медицинской статистики на планируемый период устанавливается необходимое соотношение между поликлинической и стационарной помощью по основным видам медицинской помощи в натуральном выражении с учетом половозрастной структуры застрахованных;

- при обеспечении этого соотношения страховщик оплачивает медицинскую помощь по медицинским тарифам;

- при сокращении объемов стационарной помощи (если при этом обеспечивается надлежащее качество лечения) услуги стационара или поликлиники оплачиваются по медицинским тарифам с повышающим коэффициентом в пределах фактической экономии расходов относительно планируемых показателей;

- при увеличении объемов стационарной помощи услуги стационара или поликлиники (в зависимости от наличия подтвержденной экспертизой вины) оплачиваются с понижающим коэффициентом в пределах превышения расходов относительно планируемых показателей [16. C.115].

Необходимость возмездного использования собственных средств страховых медицинских организаций для оплаты медицинской помощи при временной нехватке средств у территориального фонда ОМС (кассовые разрывы) периодически возникает на практике, однако такая ситуация в нормативных документах не урегулирована. Поэтому в дополнение к страховым резервам предлагается формирование страховщиками гарантийного резерва из части собственных средств.

Расходы средств  гарантийного резерва на оплату медицинской  помощи по признанным страховым случаям возмещаются страховщику из средств территориальных программ ОМС в следующем планируемом периоде.

Предлагаемые  изменения в управлении финансами  страховых медицинских организаций отвечают интересам всех участников: они повысят финансовую устойчивость системы ОМС и в то же время не будут ограничивать граждан в выборе медицинского страховщика и медицинской организации.

На взгляд автора альтернативой  предложенным мерам может стать  развитие системы добровольного  медицинского страхования. Рядом автором предлагается нижеизложенная модель.

Они предлагают оставить обязательное медицинское страхование в его сегодняшнем виде лишь для неработающего населения. В этой части отчисления и сейчас производят бюджеты территорий за счет своих налоговых доходов, так что в отношении неработающих можно сохранить сегодняшнюю систему обязательного страхования (чисто государственную и нерыночную) без каких-либо значительных изменений (разве сократить в пределах разумного программу государственных гарантий) [20. C.14]. Рыночные эксперименты в этой области не выглядят реальной альтернативой.

Также предполагается сохранить и бюджетную медицину в большинстве ее проявлений (инфекционные заболевания, сложная наукоемкая медицина). Страховая система в этой сфере едва ли заработает: при сколько-нибудь значительной вспышке холеры местные страховщики быстро разорятся, что парализует финансирование борьбы с эпидемией.

А вот в отношении  работающего населения отмена обязательного медицинского страхования вполне возможна. При этом сами страховщики отмечают, что коллективные договора медицинского страхования, которые явно будут доминировать при отсутствии обязательного страхования, стоят на 20-30% дешевле, чем индивидуальные (так как нивелируется отрицательная селекция рисков) [19. С.11]. Важным аспектом при внедрении подобного преобразования в жизнь является охват населения добровольным медицинским страхованием. Страхование (в отличие от самострахования) распределяет риски не только во времени, но и в пространстве – внутри когорты застрахованных лиц, что позволяет добиться существенной экономии при управлении рисками заболеваний и телесных повреждений. К сожалению, это в нашей стране понимают далеко не все, что ведет к риску отказа от страхования со стороны части населения после отмены ОМС. Таким образом, необходимо, чтобы подобная реформа сопровождалась введение дополнительных налоговых вычетов по расходам на коллективное ДМС для предприятий. Можно рассмотреть вариант введения налоговых вычетов в размере расходов на ДМС и по налогу на доходы физических лиц. Кроме того, необходимо использовать механизмы социальной рекламы для популяризации идеи ДМС среди работающего населения.

Таким образом, в качестве механизма совершенствования обязательного  медицинского страхования предлагается реформировать существующую систему  в части:

-  дифферциации понятия  страхового случая;

- расчета страховых тарифов обязательного медицинского страхования;

- финансирования страховых  медицинских организаций;

- необходимо формирование  страховых резервов из средств  территориальных фондов обязательного  медицинского страхования;

- создание гарантийного резерва;

- развитие и популяризация  системы добровольного медицинского  страхования.

Вышеназванные меры, использованные комплексно, способны улучшить ситуацию в рассматриваемой сфере.

 

 

 

 

Выводы и  предложения

Обязательное страхование  в общем виде – это форма страхования, при которой страховые отношения между страховщиком и страхователем возникают в силу закона. Однако Российская Федерация является социально-ориентированным государством, и поэтому выделяют понятие «обязательного социального страхования», которое является частью государственной системы социальной защиты населения, спецификой которой является осуществляемое в соответствии с федеральным законом страхование работающих граждан от возможного изменения материального и (или) социального положения, в том числе по независящим от них обстоятельствам. В целях настоящего исследования наибольший интерес представляет система обязательного медицинского страхования, которая является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

Сущность страхования  состоит в том, что оно является перераспределительным экономическим отношением, характеризующимся случайностью и вероятностью, статистической наблюдаемостью и фактической возможностью страховых случаев. Обязательное страхование обладает рядом специфических черт, в частности, может возникнуть в силу прямых предписаний закона. Одним из видов обязательного страхования является обязательное социальное страхование, которое включает в себя четыре части: обязательное страхование на случай временной нетрудоспособности (болезни) или материнства, обязательное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, обязательное медицинское страхование, обязательное пенсионное страхование.

Нормативно-правовая база обязательного страхования в российской Федерации весьма обширна, и включает в себя как нормы гражданского законодательства, так и бюджетного, налогового и других отраслей. Помимо этого существует ряд Федеральных законодательных актов, которые регулируют как общие вопросы страхования, так и его отдельные виды. Помимо названного в Росси применяются и подзаконные нормативно-правовые акты, которые чаще всего разъясняют порядок применения федеральных законов. Также в России юридическую силу имеют и нормы международного права.

В 2008 г. численность застрахованных по обязательному медицинскому страхованию  составила 139,8 млн. человек. Однако в 2009 г. наблюдается снижение числа застрахованных лиц на 0,2 млн. человек (0,14%). В 2010 г. численность  застрахованных в системе обязательного медицинского страхования возросла на 1,8 млн. человек (1,3%). Однако в течение 2010 г. велась работа по сверкам баз данных по застрахованным лицам и в итоге по состоянию на 1 января 2011 г. число застрахованных составило 140,7 млн. человек.

На сегодняшний день система обязательного медицинского страхования испытывает ряд трудностей как финансового, так и органиационного  характера. При рассмотрении бюджета  Федерального фонда обязательного  медицинского страховании мы выявили  в 2008-2010 гг. его дефицит, и лишь в 2011 г. он сбалансирован. Нехватка финансирования программ обязательного медицинского страхования негативно сказывается на качестве и объеме оказываемых медицинских услуг. Также проблемой является низкий тариф страховых взносов на обязательное медицинское страхование работающего населения, поскольку величина этих отчислений не увязана со стоимостью «страхового года» работающего населения.

Еще одной проблемой  является недостаточное финансирование системы обязательного медицинского страхования на страхование неработающего населения.

Многоканальность финансирования (ОМС, добровольное (дополнительное) медицинское  страхование (ДМС), бюджет, платные медицинские  услуги и т.д.) существенно снижает  возможности контроля за использованием средств в ЛПУ.

Для решения указанных  проблем автором предлагается:

-  дифференцировать  понятия страхового случая;

- изменить систему  расчета страховых тарифов обязательного  медицинского страхования;

- изменить систему  финансирования страховых медицинских  организаций;

- формирование страховых  резервов из средств территориальных  фондов обязательного медицинского  страхования;

- создание гарантийного  резерва;

- развитие и популяризация  системы добровольного медицинского  страхования.

Вышеназванные меры, использованные комплексно, способны улучшить ситуацию в рассматриваемой сфере.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Список использованной литературы

I. Нормативно-правовые  материалы:

1. Конституция РФ / Федеральный конституционный закон РФ от 12 декабря 1993 г. // Российская газета. – 1993. – 25 декабря.
2. Гражданский кодекс РФ. Часть первая / Федеральный закон РФ от 30 ноября 1994 года №51-ФЗ (ред. от 27.07.2010) // Собрание законодательства Российской Федерации. – 1994. - №32. – Ст.3301.
3. Гражданский кодекс РФ. Часть вторая / Федеральный закон РФ от 26 января 1996 года №14-ФЗ (ред. от 08.05.2010) // Собрание законодательства Российской Федерации. – 1996. - №5. – Ст.410.
4. Бюджетный кодекс Российской Федерации / Федеральный закон РФ от 31 июля 1998 г. №145-ФЗ  (с последними изменениями и дополнениями) // Собрание законодательства Российской Федерации. – 1998. – №31. – Ст. 3823.
5. Об организации страхового дела в Российской Федерации / Федеральный закон РФ от  27 ноября 1992 года  №4015-1 (ред. от 18.07.2011) // Российская газета. – 1993. – 12 января.
6. Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации / Федеральный закон РФ от 29 ноября 2010 года №326-ФЗ (ред. от 14.06.2011) // Собрание законодательства Российской Федерации. – 2010. - №44. – Ст. 6422.
7. Об исполнении бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования за 2008 год / Федеральный закон Российской Федерации от 27 декабря 2009 года № 372-ФЗ // Собрание законодательства Российской Федерации. – 2009. - №52. – Ст. 6448.
8. Об исполнении бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования за 2009 год / Федеральный закон Российской Федерации от 4 октября 2010 года № 356-ФЗ // Собрание законодательства Российской Федерации. – 2010. - №41. – Ст. 5185.
9. Об исполнении бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования за 2010 год / Федеральный закон Российской Федерации от 6 октября 2011 года № 269-ФЗ // Российская газета. – 2011. – 12 октября.
10. О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2011 год и на плановый период 2012 и 2013 годов / Федеральный закон Российской Федерации от 8 декабря 2010 года № 33-ФЗ // Собрание законодательства Российской Федерации. – 2010. - №50. – Ст. 6591.