Обязательнрое страхование в РФ

 

Как уже отмечалось выше в 2008-2010 гг. наблюдается дефицит бюджета  Фонда обязательного медицинского страхования: в 2008 г. он составил 6,1 млрд. рублей, в 2009 г. он несколько снизился – до 3,4 млрд. рублей, а в 2010 г. возрос – до 7,3 млрд. рублей. В 2011 г. бюджет Федерального фонда обязательного медицинского страхования был сбалансирован. Следует отметить, что в проекте бюджета на 2012-2013 гг. бюджет Федерального фонда обязательного медицинского страхования также сбалансирован.

Таким образом в 2008-2010 гг. одной из основных проблем Фонда обязательного медицинского страхования являлась нехватка ресурсов для покрытия расходов. Рассмотрим структуру доходов Федерального фонда обязательного медицинского страхования в 2008-2010 гг., данные по которой представлены в табл. 3.

     Таблица 3 

Структура доходов  бюджета Федерального фонда обязательного  медицинского страхования в 2008-2010 гг. [6, 7, 8, 9]

Наименование показателя	2008 г.		2009 г.		2010 г.
	млн. руб.	%	млн. руб.	%	млн. руб.	%
Единый социальный налог (с 2010 г. – страховые взносы)	88273,7	54,3	88832,1	70,2	91027,8	89,4
Налоги на совокупный доход	1005,45	0,6	977,6	0,8	1164,5	1,1
Безвозмездные поступления из других бюджетов бюджетной системы российской Федерации	73175,01	45,0	36736,3	29,0	4734	4,6
Прочие	166,74	0,1	16,4	0,01	4917,3	4,8
Доходы, итого	162620,9	100	126562,4	100	101843,6	100

 

Исходя из данных табл. 3, можно сделать вывод о том, что в структуре доходов Федерального фонда обязательного медицинского страхования наибольший удельный вес занимает единый социальный налог, замененный в 2010 г. на страховые взносы. В 2008 г. удельный вес единого социального налога составил 54,3%, а в 2009 г. уже 70,2%. Страховые взносы в 2010 г. составили 89,4% от общего объема доходов. Второе место в структуре доходов занимают безвозмездные поступления из бюджетов бюджетной системы Российской Федерации. В 2008 г. они составили 45% от общего объема доходов Федерального фонда обязательного медицинского страхования, в 2009 г. – 29%, а в 2010 г. – 4,6%.

Следует отметить, что  старую бюджетную систему лишь частично заменили на страховую. В структуре государственных расходов на здравоохранение средства федерального бюджета составляют около 8%, средства бюджетов субъектов РФ – около 50%, средства обязательного медицинского страхования – 42% (согласно данным 2010 г.) [25].

К основным финансовым проблемам  можно отнести нижеследующие.

Одна из основных проблем - это острейшая нехватка денежных средств в связи с отсутствием ощутимого экономического роста в стране и сохраняющимся посткризисными явлениями. Увеличение финансирования в 2011 г. в настоящее время не дало каких-либо ощутимых положительных результатов, так как отрасль нуждается в грандиозных финансовых вливаниях из-за продолжительного ее недофинансирования.

 Доказано, что недостаточные  объемы государственного финансирования  здравоохранения приводят к ухудшению  показателей здоровья населения,  усилению неравенства между различными  слоями населения в качестве  и доступности медицинской помощи, приводит к обнищанию самых незащищенных слоев населения и резко снижает удовлетворенность населения медицинской помощью. Так, по результатам аудита Счетной палаты РФ выявлена зависимость между уровнем финансирования медицинской помощи и основными демографическими показателями (смертность трудоспособного населения, ожидаемая продолжительность жизни, младенческая смертность) [24].

 По показателю расходов  на медицинскую помощь на душу  населения мы существенно отстаем  не только от западных стран,  но и от большинства стран Центральной и Восточной Европы, которые «стартовали» примерно в равных с нами условиях [24].

Другой проблемой является низкий тариф страховых взносов на обязательное медицинское страхование работающего населения, поскольку величина этих отчислений не увязана со стоимостью «страхового года» работающего населения. Увеличение страховых взносов на обязательное медицинское страхование с 2011 г. с 3,1% до 5,1% от фонда оплаты труда также не может решить указанной проблемы, так как в существующих экономических условиях это дополнительная нагрузка на работодателя, которая, по мнению аналитиков приведет к «теневым» схемам оплаты труда.

Еще одной проблемой  является недостаточное финансирование системы обязательного медицинского страхования на страхование неработающего населения, которое имеет три основные причины:

- отсутствие законодательной  основы по размеру страхового  взноса на неработающее население; 

- неисполнение закона  о медицинском страховании администрациями  субъектов Российской Федерации в части страховых взносов на неработающее население;

- непогашение сформировавшейся  значительной финансовой задолженности  по страховым взносам на неработающее  население в ряде субъектов  Российской Федерации.

Помимо вышеперечисленного, существует и дефицит финансового покрытия территориальных программ обязательного медицинского страхования. Данная причина связана с отсутствием сбалансированности финансовых возможностей системы обязательного медицинского страхования и объемов медицинской помощи, включенных в Базовую (а, соответственно и в территориальные) программу обязательного медицинского страхования, ежегодно утверждаемую Правительством РФ. Программа основана на минимальном подушевом нормативе.

 Многоканальность  финансирования (ОМС, добровольное (дополнительное) медицинское страхование (ДМС), бюджет, платные медицинские услуги и т.д.) существенно снижает возможности контроля за использованием средств в ЛПУ и создает предпосылки для сговора. В такой ситуации личный интерес «медицинского руководителя» начинает превалировать над интересами отрасли, а коммерческие интересы страховщика, работающего в обязательном медицинском страховании и добровольного медицинского страхования одновременно, - над социальной значимостью «бесплатного» здравоохранения. В результате граждане остаются абсолютно бесправными перед лечебным учреждением и одинаково заинтересованными в получении «живых» денег. Данные нарушения чрезвычайно распространены.

Также проблемой являются и низкие тарифы оплаты медицинских услуг. Структура тарифов в системе обязательного медицинского страхования формируется исходя из планируемого объема и выделяемого финансирования, а не расчетной стоимости лечения законченного случая [21. C.22].

Также отсутствует законодательное  решение ряда проблем деятельности системы обязательного медицинского страхования:

- отсутствие законодательного  закрепления государственных гарантий  медицинской помощи населению  и определения публичных обязательств  в сфере здравоохранения; 

- правовое обеспечение деятельности по защите прав застрахованных.

 Наряду с указанными  проблемами, требуют отдельного  законодательного решения такие  вопросы как: 

- отдельное законодательство  о добровольном медицинском страховании  и платных медицинских услугах; 

- обязательное страхование  профессиональной ответственности медицинских работников [21. C.23].

Отсутствует и надлежащее государственное регулирование по основным направлениям деятельности страховой медицинской организации. Основные причины назревшей необходимости регулирования деятельности страховщика в системе обязательного медицинского страхования следующие:

- выбор страховщика осуществляется работодателями и органами местной власти, а не самими застрахованными. Вопреки ожиданиям, многочисленные страховщики (сегодня их более 300) не стали информированными покупателями медицинской помощи в интересах застрахованных и не внесли сколько-нибудь существенного вклада в повышение эффективности использования ресурсов здравоохранения;

- в силу экономической привлекательности и отсутствия законодательного запрета на совмещения деятельности по обязательному (ОМС) и добровольному (ДМС) медицинскому страхованию одним субъектом, все крупнейшие страховщики осуществляют эти виды страхования одновременно. В результате возникает конфликт интересов между решением социальных задач и получением максимальной прибыли [19. C.12].

 Следствием сращивания  ОМС и ДМС в одной организации  является дискредитация всего  института независимого страхового  контроля качества медицинской  помощи в системе ОМС. Дело  в том, что зачастую экспертизу обоснованности и правильности оказания тех или иных «платных» и «бесплатных» услуг осуществляет одно и то же лицо. Ясно, что будучи заинтересованным в получении страховой премии по ДМС, страховщик не будет объективно влиять на качество «бюджетных услуг» в лучшую сторону.

 Таким образом,  совмещение в одном лице услуг  по обязательному и добровольному  медицинскому страхованию является  одной из главных проблем медицинского  страхования в целом. А корень  этой проблемы – в единстве  правового регулирования диаметрально противоположных видов страхования. Необходимо четкое законодательное разграничение ОМС и ДМС, вплоть до принятия отдельного закона «О добровольном медицинском страховании граждан».

Таким образом, в системе  обязательного медицинского страхования существует множество нерешенных проблем как финансового, так и организационного характера.

 

2.3. Пути совершенствования обязательного медицинского страхования

В предыдущем параграфе  нами были названы основные проблемы обязательного медицинского страхования. Мировой опыт финансирования здравоохранения свидетельствует о том, что нет ни одной экономически развитой страны, которая не использовала бы в той или иной форме рыночные, конкурентные страховые модели (методы) финансирования медицинской помощи, предоставление которой гражданам гарантированно государством на бесплатной основе.

В сценарии инновационного развития в условиях высоких темпов экономического роста ожидается  значительное повышение не только государственных, но и частных расходов на здравоохранение. Расходы государства на здравоохранение к 2020 году увеличатся до 4,8% ВВП, частные расходы – до 1,1-1,5% ВВП. При этом дифференциация регионов по уровню финансирования здравоохранения из бюджетов всех уровней на душу населения сократится с 4-5 раз до 2 раз [19. С.10].

Для совершенствования  системы обязательного медицинского страхования за счет управления возникающими в ней финансовыми рисками, по нашему мнению, необходимо развить  заложенные в законе РФ «О медицинском страховании граждан» страховые принципы и последовательно применять их на практике.

В обязательном медицинском  страховании целесообразно дифференцировать понятие страхового случая:

- страховой случай - возникновение у застрахованного необходимости получения медицинской помощи;

- признанный страховой случай - оказанная застрахованному медицинская помощь в рамках программы обязательного медицинского страхования, принятая страховщиком к оплате после проверки обоснованности ее оказания и соответствия медико-экономическим стандартам (МЭС) или иным показателям ее качества;

- урегулированный страховой случай - оплаченное страховщиком получение застрахованным показанной по состоянию его здоровья медицинской помощи по согласованным медицинским тарифам в рамках программы обязательного медицинского страхования [11. C.26].

Разделение  понятий «страховой случай» и  «признанный страховой случай»  связано с двумя источниками финансирования здравоохранения - из средств обязательного медицинского страхования по программе государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи и по некоторым заболеваниям - из федерального бюджета и бюджетов субъектов РФ.

В медицинском  страховании действуют два вида тарифов: страховые тарифы как плата страховым медицинским организациям (страховщикам) за страховые услуги и тарифы медицинской помощи, оказанной застрахованным (медицинские тарифы). Риск нехватки средств на выполнение территориальной программы обязательного медицинского страхования вследствие случайных сезонных и годовых колебаний уровня заболеваемости является типично страховым, и международная практика медицинского страхования доказала успешность управления такими рисками.

Можно предложить следующий алгоритм управления, основанный на использовании медицинской статистики для тарификации и формирования страховых резервов. Расчет страховых тарифов в обязательном медицинском страховании должен осуществляться на основе средней прогнозируемой обращаемости (заболеваемости) жителей территории РФ за медицинской помощью по видам помощи, предусмотренным программой обязательного медицинского страхования. Прогнозируется объем финансирования программы обязательного медицинского страхования из всех источников. Суммарная прогнозная стоимость программы обязательного медицинского страхования является ограничивающим условием для расчета страховых и медицинских тарифов. Исходя из нее, рассчитывается средний дифференцированный (по полу и возрасту) подушевой норматив финансирования программы обязательного медицинского страхования в расчете на одного жителя территории и дифференцированные медицинские тарифы по видам медицинской помощи и категориям медицинских организаций.