История развития анестезиологии в урологии. Исторические аспекты развития онкологии

Появление местной анестезии означало, что урологи сами могли проводить хирургические манипуляции безопасно и недорого, тем самым им уже не было обязательно находиться в хирургической клинике.

В конце 19 столетия начинаются работы по разработке и изучению спинальной анестезии. James L. Corning (1855-1925), New York, 1895, August Biers (1861-1949) проводят на себе и на своих помощниках спинальную анестезию.

Theodore Tuffier (1857-1929), французский пионер катетеризации мочеточников, сообщил о более 80 операциях, осуществляемых под спинномозговой анестезией к 1900 году. Им выполнялись операции литотрипсии, цистоскопии, операции на половых органах и предстательной железе.

В  1901 году George F. Goodfellow (1855-1910), выдающийся американский уролог и пионер  в хирургии предстательной железы, сообщил миру о  применении кокаина, как  спинальной анестезии при трансперинеальной простатэктомии.

Hugo Sellheim (1871-1936) описал возможности использования местной анестезии при операциях на почках (паравертебральный блок) в 1905 году.

В 1902 году Fernand Cathelin (1873-1942) показывает сакральную анестезию (в экстрадуральное пространство) при хирургических операциях в нижних областях живота.

Публикация Walter Stoeckel (1871-1961)в 1908 году на те же темы, означает, что эти новые методы открыли новые дороги для урологических операций, и это точно описывается O. S. Lowsley из Нью-Йорка в своей вступительной речи на 7 совещании урологов в Вене в 1926 году. В речи говориться, что спинальная анестезия особенно подходит  для операций на мочевом пузыре, предстательной железе и яичках.

В 1910 году на мировом рынке появляется водный раствор Морфина под названием «Понтапон» фирмы  Hoffmann — La Roche. Это было открыто швейцарским фармакологом Германом Сали. Наряду со скополамином, водный раствор морфина применялся и ранее для достижения «сумеречного сна»  на операциях удаления предстательной железы, аденомы простаты и нефрэктомии до середины 1980х годов.

Другой важной фигурой в клинических испытаниях местных анестетиков является венский уролог Виктор Блюм (1877-1953), он изобрел Титокаин, который не стал столь широко применяться в клинической практике уролога.

В начале нового 20 века был значительный рост числа спинальных анестезий, о чем сообщается в публикациях различных изданий того времени. До 1920 года около 50-60% всех больших и малых операций в немецко-говорящих странах проводились под регионарной анестезией, а остальные под общим наркозом. Урологи предпочитали спинальную анестезию, поскольку она обеспечивала обезболивание таза, также можно было выполнять нефрэктомию.

Часто эфирный наркоз дополнялся местной анестезией, о чем указывает Max Zondek из Берлина (1868-1933) в своей работе "Chirurgische Erkrankungen der Nieren" в 1924 году (11).

Значение этих методов часто не признаются в медицинской литературе, так как в публикациях по операциям отдельных урологических областей, обезболивающие процедуры упоминаются только в качестве сноски.

Также интересно, что описываются и осложнения спинальной анестезии, о чем писал Colmers в своей статье "Voelckersche Operationslehre" (Voelcker's Operative Theory)в 1920 году.

В 1904 году Брансфорд Льюис описал способ местной анестезии в виде таблеток со специальным аппликатором для анестезии слизистой оболочки уретры. В то время многие урологи осуществляли катетеризацию уретры без анестезии используя жесткие металлические катетеры. Цистоскопия проводилась, как правило, под местной анестезией (14), (15), (12). Знаменитый уролог Александр фон Лихтенберг (1880-1949) даже рекомендовал использование сакральных методов анестезии для сложных случаев.

В своем учебнике "Lehrbuch der diagnostischen und operativen Cystoskopie" (учебник диагностической и лечебной цистоскопии) в 1929 году Евгений Джозеф (1879-1933), заведующий кафедрой урологии медицинского университета в Берлине упоминает о анестезии слизистой оболочки  3% Алипином. Он также одобряет применение перед операциями суппозиториев с Диацетил Морфином (Героином), который выпускается с 1898 года. (10).

William Heckenbach (1899-1938) и C. E. Alken (1909-1985), ученики Александра фон Лихтенберга, утверждают, что  спинальная и перидуральная анестезия в урологии были созданы немецкоязычными учеными. Это были урологи, которые опубликовали научные статьи по анестезиологической технике.

В 1937 году в издании "Kirschnerschen Operationslehre" (оперативная хирургия) на мочеполовых органах включена глава о «новых процедурах обезболивания при операциях на мочевом аппарате».

Лауреат Нобелевской прими Форсман (1904-1979) в 1935 году подчеркивает особое значение спинномозговой анестезии для урологии, особенно он выделяет смесь эфира и закиси азота, а также использование местных анестетиков.

Из 230 операций, осуществленных с использование анестезии, 91 была с использование поясничной анестезии, 62 – сакральной анестезии, 38 – слизистой анестезии и только 37 операций под общим наркозом.

После Второй Мировой Войны, немецкие урологи Wolfgang Knipper and Kurt Tschirntsch (1897-1957) опубликовали статьи о перидуральной и спинномозговой анестезии в немецкоязычных странах. Все большее и большее количество больных людей было важным фактором в развитии и создании этих видов местных анестетиков и связанных с ними технологий.

Местный анестетик Лидокаин разработан в Швеции Лофгреном, запущен в производство в 1948 году.

Большие городские больницы с хирургическими отделениями, специализирующиеся в области урологии, такие как госпиталь в Кельне во главе с известным Bernhard Bardenheuer (1830-1913),приобрели аппарат для анестезии с поддержкой давления в дыхательных путях (впервые описан в1907 году Otto Roth (1863-1944) and Heinrich Drager (1847-1917)). Эти аппараты были значительно дешевле, чем рентгеновские аппараты.

На 7-ом съезде немецких урологов в Вене в 1926 году P. Albrecht отметил, что всеобщее применение ингаляционного наркоза на таких сложных аппаратах представляет собой определенные затруднения при подготовке молодых кадров анестезиологов. И что вряд ли анестезия будет иметь практическое значение в войне.

С другой стороны, в том же году, Hugh Hampton Young в своем учебнике «Практика Урологии» описывает много преимуществ ингаляционной анестезии для урологов, уделяя анестезиологии целую главу.

Однако анестезию проводили в основном медицинские сестры или молодые неквалифицированные резиденты клиник, и поэтому развитие этого направления прогрессировало медленно. Внутривенная анестезия барбитуратами уже заработало клеймо средства, которым очень легко убить человека в случае передозировки. Это сделало его неприемлемым в урологической практике, где основная часть пациентов были преклонного возраста.

Это означало, что урологи отдавали предпочтение спинальной анестезии, которую они часто выполняли сами из-за отсутствия анестезиологов.

Когда ассистент присутствовал, он не мог контролировать процедуру анестезии, так как он, как правило, был необходим для использования сложных инструментов, эндоскопических процедур и служил «правой рукой» хирурга.

Эвипан разработан фармакологом Hellmut Weese (1897-1954) в 1930 году, это был первый  инъекционный барбитурат на основе натриевой соли барбитуровой кислоты. Он был расценен как «новый» обезболивающий препарат и был использован также и в урологии (16).

Скорость дальнейших разработок лекарств значительно снижается. Эфирный наркоз продолжает повсеместно использоваться, и является единственным типом общей анестезии. Это все связано с отсутствием международного научного обмена опытом между странами во время Второй мировой войны.

Дигидроморфин (Dilaudid), разработанный в 1926 году широко использовался в качестве обезболивающего средства.  Scophedai начинает производиться с 1928 года, как средство для успокоения и утоления боли в незначительных по объему операциях.

В середине 1950-х годов появляются новые и более безопасные анестетики для ингаляционного наркоза, которые получили более широкое распространение в урологии.

В учебниках по урологии, опубликованных в то время, предлагалось использование первого поколения врачей анестезиологов как новой специальности, которые участвуют в операциях. В хирургических клиниках в то время было распространено то, что анестезию проводили молодые помощники в клинике. (17), (18).

В 1961 году Rudolf Frey (1917-1981) первый доцент анестезиологии в Германии, особо отметил важность урологии в развитии анестезиологии. Инновационные оперативные вмешательства, такие как радикальная цистэктомия с адекватным дренированием мочевыводящих путей, а также процедуры в области педиатрической и гериатрической практике не могут быть приняты без адекватного инновационного обезболивания. Изучение топографии иннервации  мочеполовых органов диктовали развитие спинальной анестезии. В конце 1960-х годов специалисты немецкого журнала "Urologe B" дают для анестезиологов достаточно полное представление о существующих на то время анестетиков, о их применении в урологической практике.

Анестезиологи до конца 1960х годов хирургами не считались отдельной специальностью. Официально специальность урологии выделяют в 1924 году, а анестезиология в 1952 году.

В последующие годы развитие анестезиологии проходит все более быстрыми темпами, создаются все новые и новые лекарственные препараты для ингаляционной, внутривенной и местной анестезии, создаются новые наркозные аппараты, способные полностью дышать за пациента.

На сегодняшний день существует очень тесная взаимосвязь между данными направлениями, и ни одна урологическая процедура не проходит без анестезии. Многие современные высокотехнологичные операции (радикальная простатэктомия, позадилонная и роботассистированная, нефрэктомия, катетеризация мочеточников, цистэктомия, цистпластика и многие другие) просто немыслимы без адекватного обезболивания во время операции, а также в послеоперационном периоде.

 

История описания опухолей.

В наше время рак — одно из наиболее распространенных заболеваний. Второе место среди причин смертности сейчас занимают злокачественные новообразования, а число умирающих от этой болезни с каждым годом увеличивается.

Статистические данные и научные исследования ученых многих стран неоспоримо доказывают прямую связь между ростом злокачественных опухолей и загрязнением атмосферы дымом, гарью, выхлопными газами и другими канцерогенными и различными вредными химическими веществами.

Но канцерогенные факторы не единственная причина заболеваний раком. Несомненно влияние различного рода профессиональных вредностей, климатических и бытовых особенностей и ряда других причин.

И хотя онкологические заболевания стали очень распространенными в XX-XXI веке, еще до Нашей Эры было известно о злокачественных опухолях. Современная онкология (от греческого oncos -опухоль, logos - слово, наука) является молодой наукой - ей не более 100 лет, а развитие ее произошло лишь в XX веке. Основными ее задачами являются выяснение причин новообразований, разработка профилактики их возникновения и развития, раннего распознавания и успешного лечения.

Но описания злокачественных новообразований относят к глубокой древности. Их можно встретить в папирусах Древнего Египта и манускриптах Индии еще за 2000 лет до нового летоисчесления. Однако наиболее полно опухоли описаны Гиппократом (460-377 г. до н.э.), которому принадлежит первая попытка классифицировать их. Он разделял опухоли на две категории – присущие человеку и неприсущие, а последние – на заживающие и незаживающие. Все они, по его мнению, возникали вследствие неправильного смешения соков организма – черной и желтой желчи, слизи и крови.

Цельс (30 г. до н.э.) впервые описал метастазы рака молочной железы в регионарных лимфатических узлах. Гален (131-203 г. н.э.) указывал на частые поражния раком не покрытых одеждой частей  тела-кожи, губ. Кроме того, он описал рак молочной железы, матки и прямой кишки. В отношении причин возникновения опухолей Гален придерживался взглядов Гиппократа.

В XVII в. Декарт высказал предположение, что опухоли возникают вследствие уплотнения и коагуляции лимфы. Это предположение основывалось на знании механизмов крово- и лимфообращения, открытых У.Гарвеем (1628) и М.Мальпигием (1651). Только примерно через 100 лет Гюнтер (1728-1794) высказал мнение, что большинство опухолей возникает вследствие травмы.(19)

 

Учение об опухолях в России.

В XVII веке и на Руси нередко встречаются упоминания о раке или, как его раньше называли, «рытике», «волосатике». Сохранилось и описание применявшихся лечебных средств, среди которых преобладали травы (крапива, подорожник, лук, хрен, мать-и-мачеха, розмарин, полынь и др.). Лечебное действие этих средств оказывалось малоэффективным, изыскивались новые. Так, в изданной в 1808 г. книге «Источник здравия» утверждается, что рак излечивается винными ягодами, морковью, чесноком и др. Особенно рекомендуется в этом словаре «изящное лекарство от рака» из свежей натертой моркови и чертова горчица (мазь из толченого чеснока и Деревянного масла).

В XVIII веке среди перечня болезней систематически встречаются опухоли. Так, в одном из отчетов за 1739 г., которые представлялись госпиталями, в графе «Звание болезней» из 197 больных значится 6 страдающих опухолями. При этом указано, что 2 больных из 18 «померли».

Однако эти отчетные данные не отражали, по-видимому, фактического положения. Несомненно, что в то время раковые заболевания далеко не всегда диагностировались и учет их был далеко не точен. Например, из донесения проф. Е. О. Мухина по Голицынской больнице за 1802 г. видно, что он оперировал 3 больных по поводу рака верхней губы. В то же время в перечне болезней, приложенном к этому донесению, о раке вовсе не упоминается, и эти больные, видимо, попали в рубрику «Разные».

В конце XVIII века внимание к раковым заболеваниям усилилось. В Медицинской коллегии к этому времени имелись 24 научные работы о раке из общего количества 1144 «медико-физических примечаний». Все эти работы были рукописными, и Медицинская коллегия пыталась, отобрать лучшие из них для опубликования. С этой целью в течение 3 лет (1793-1795) коллегия на своих еженедельных заседаниях рассматривала рукописи и относила в зависимости от «учености слога и важности редкой или вовсе новой материи» к одному из четырех (no-инструкции), а фактически пяти классов. Всего было рассмотрено 496 «медико-физических примечаний» врачей, из которых «без всякого внимания» (4-го и 5-го класса) оставлено 205, а на остальные (1-го, 2-го и 3-го класса) был составлен список на 14 страницах. При его просмотре обнаружено 6 тем онкологического характера. Вот некоторые из них. Рупившт, штаб-лекарь, De ulcere carcinimatoso in poro-tede; Лазаревич, лекарь, Casus medico praeticus de Tumore abdominale; Силфинг, штаб-лекарь, De uxu opii in cancero; Брант, лекарь, De Rubone carcinomalovo; Фогель, доктор, De metastasi Lacter; Прохорович, лекарь, De tumoribus in Sibiria noxiis.