Планирование

Цель  медицинского страхования - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

Обязательное  медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования. Финансовые средства государственной системы обязательного медицинского страхования формируются за счет отчислений страхователей на обязательное медицинское страхование. Для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования создаются Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования как самостоятельные некоммерческие финансово - кредитные учреждения.

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования создается Правительством Российской Федерации и осуществляет свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Территориальные фонды обязательного медицинского страхования создаются соответствующими органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации и осуществляют свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации и законами субъектов Российской Федерации. Фонды обязательного медицинского страхования предназначены для аккумулирования финансовых средств на обязательное медицинское страхование, обеспечения финансовой стабильности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение. Финансовые средства фондов обязательного медицинского страхования находятся в государственной собственности Российской Федерации, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат. С 1 января 2006 года взносы в фонды обязательного медицинского страхования уплачиваются в составе единого социального налога (взноса), порядок исчисления и уплаты которого установлен главой 24 Налогового кодекса РФ/27/.Статьей 241 установлены ставки в Фонды обязательного медицинского страхования: В Федеральный фонд обязательного медицинского страхования – 0,2% , в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования - 3,4% от сумм выплат физическим лицам.

Согласно статьи 145 Бюджетного Кодекса Российской Федерации/20/ бюджет Федерального фонда обязательного  медицинского страхования рассматривается  и утверждаются Федеральным Собранием  в форме федерального закона одновременно с принятием федерального закона о федеральном бюджете на очередной финансовый год. Проект бюджета Территориального фонда обязательного медицинского страхования представляются органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации на рассмотрение законодательных органов субъектов Российской Федерации одновременно с представлением проектов законов субъектов Российской Федерации о бюджете на очередной финансовый год и утверждаются одновременно с принятием законов субъектов Российской Федерации о бюджете на очередной финансовый год. Динамика расходов Федерального фонда обязательного медицинского страхования за 2006-2008 годы/28,29,30/ представлена в таблице 2.6 и на рисунке 2.8.

 

Таблица 2.6 - Динамика расходов Федерального фонда обязательного медицинского страхования за 2006-2008 годы

 В миллионах рублей

Расходы	2006 год	2007 год	2008 год
Расходы Федерального фонда  обязательного медицинского страхования	2680,0	3960,0	5314,33

 

 

Из приведенных данных видно, расходы Федерального фонда ОМС в 2007 г. по сравнению с 2006 г. в абсолютном выражении увеличились на 1280,0 млн. руб., темп роста расходов в 2007 г. по отношению к 2006 г. составил 147,8%.В 2008 г. расходы увеличились на 1354,33 млн. руб. по сравнению с 2007 г., темп роста составил 134,2%, а по сравнению с 2006 г. – на 198,3%, т.е. расходы увеличились почти в два раза.

 

Рисунок 2.8 - Динамика расходов Федерального фонда обязательного медицинского страхования за 2006-2008 годы

 

В течение трех лет основным направлением расходов Федерального фонда ОМС является выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов ОМС и расходы на осуществление финансирования целевых программ оказания медицинской помощи по ОМС.

 Динамика  расходов Ростовского областного фонда обязательного медицинского страхования за 2006-2008 годы/31,32,33/ представлена в таблице 2.7 и на рисунке 2.9.

 

Таблица 2.7 - Динамика расходов Ростовского областного фонда обязательного медицинского страхования за 2006-2008 годы

 В тысячах рублей

Расходы	2006 год	2007 год	2008 год
Расходы Областного фонда  обязательного медицинского страхования	1780328,1	2692513,8	3201767,1

 

Рисунок 2.9 - Динамика расходов Ростовского областного фонда обязательного медицинского страхования за 2006-2008 годы

 

Как видно из представленных данных в течение  трех лет происходит рост расходов областного фонда обязательного  медицинского страхования. В 2006 году на 912185,7 тыс рублей или на 64,6%, в 2008 году по сравнению с 2007 году на 509253,9 тыс рублей или на 18,9%.

Распределение расходной части фонда в 2008 году производится следующим образом: 2930652,1 тыс рублей на финансирование областной программы обязательного медицинского страхования,124115,0 тыс рублей–на выполнение управленческих функций Ростовского областного фонда обязательного медицинского страхования и его филиалов, 147000,0 тыс рублей-резервный фонд.

На сегодняшний  день фактическая обеспеченность системы  ОМС почти на 40% ниже потребности. Целевой источник финансирования системы ОМС в виде тарифа страхового взноса (3,6%) несопоставимо мал по сравнению с расчетным (10,6%) и отсутствуют достаточные средства на уровне местных бюджетов для платежей за неработающее население.

Ряд авторов /8,10 / предлагает комплекс мер по реформированию системы  обязательного медицинского страхования:

1. Формирование "витального" пакета  услуг, включающего первичную  медико-санитарную помощь, мероприятия  по поддержанию медико-санитарного  благополучия, лечение инфекционных  заболеваний и др.;

2. Определение по каждой нозологической форме минимального набора медицинских услуг и лекарственных средств, гарантируемых каждому больному, а сверх этих наборов разрешить легальные доплаты пациентов;

3.Введение соплатежа страхового взноса на ОМС для работающих граждан: помимо взноса работодателя, определенную сумму доплачивает работник в виде определенного процента от заработка;

4.Объединение ОМС и системы социального страхования:

 Создание единой  системы обязательного медико-социального  страхования и перераспределении  собираемых в ее рамках взносов в пользу обязательного медицинского страхования.

Все эти предложения  требуют тщательной разработки и  закрепления на законодательном  уровне.

 

2.3.2 Добровольное медицинское  страхование

Программа государственных  гарантий бесплатной медицинской помощи населению обеспечена средствами лишь на 60 %. Дефицит покрывается вынужденными расходами пациентов на оплату лекарств и медицинских услуг.

 В современных  условиях лечебные учреждения  пытаются привлекать различные  источники поступления средств:  фонды обязательного медицинского страхования, доходы населения и предприятий, направленные на оплату медицинских услуг, пожертвования /34/. Одной из возможностей покрытия дефицита из негосударственных источников являются средства добровольного медицинского страхования ( далее ДМС).

Добровольное  медицинское страхование – один из видов страховой деятельности – относится к личному страхованию. В ДМС формируются страховые фонды для возмещения ущерба в результате страхового события – обращения за медицинской помощью, вероятность наступления которого (риск) рассчитывается на основе статистических сведений. Проводится ДМС только страховыми организациями, имеющими лицензию Департамента по надзору за страховой деятельностью Минфина России. Регулируется деятельность субъектов, участвующих в ДМС, Гражданским кодексом РФ, федеральным законом «О страховой деятельности в Российской Федерации» и Законом «О медицинском страховании граждан Российской Федерации» /26/.

На страховом  рынке России предлагают различные  страховые медицинские программы более тысячи страховых компаний. Программ различаются по объему страхового покрытия, цене страхового полиса, условиям оплаты медицинской помощи, по ДМС перечню и качеству страховых и медицинских услуг, включенных в программу страхования. С начала девяностых годов рынок развивался интенсивно, но рывками, отражая особенности национального налогообложения и состояние российской экономики /34/.

По отношению к лечебным учреждениям  медицинские страховые компании выступают как оптовые покупатели, заказчики медицинских услуг и поэтому они претендуют на скидки и льготы при заключении договора на медицинское обслуживание застрахованных.

Рисунок 2.10 отражает систему взаимоотношений лечебного  учреждения с юридическими и физическими  лицами – заказчиками и потребителями этих медицинских услуг.

 

 Договор страхования Договор страхования

 Договор возмездного оказания

 медицинских услуг

 

 

 

 

 

Рисунок 2.10 - Модель финансовых потоков при заключении договора добровольного медицинского страхования

 

Добровольное медицинское страхование  обеспечивает формирование стабильного  поступления финансовых средств  в медицинские учреждения и гарантирует  необходимый объем и качество медицинской помощи в зависимости  от индивидуальных потребностей.

Отличие программ ДМС от программы ОМС определяется следующими позициями:

1. Медицинская помощь по программам  ДМС оказывается, как правило,  медицинскими учреждениями, не работающими  в системе ОМС (учреждения федерального  подчинения, ведомственные и иные  учреждения, не входящие в систему городского здравоохранения);

2.Сервисные характеристики по  программам ДМС выше, чем услуг  по программе ОМС;

3.Программы ДМС могут включать  услуги, не входящие в программу  ОМС.

Сравнительный анализ ОМС и ДМС  представлен в таблице 2.8

Таблица 2.8 – Сравнительный анализ систем обязательного и добровольного медицинского страхования

ОМС	ДМС
Составная часть государственного социального страхования	Финансово-коммерческая деятельность, относящаяся к личному  страхованию
Объект страхования- поддержание здоровья граждан путем оказания бесплатной медицинской помощи в пределах Базовой программы ОМС	Объект страхования  – поддержание здоровья граждан  путем оказания дополнительной медицинской  помощи сверх установленной Базовой  программы ОМС
Правила страхования определяются государством	Правила страхования  определяются страховыми организациями
Всеобщее	Индивидуальное или  групповое
Источник поступления  средств- взносы работодателей и  местной администрации за неработающее население	Источник поступления  средств – личные доходы граждан, перечисления организаций по договору
Тарифы устанавливаются  органами исполнительной власти	Тарифы устанавливаются  договором между медицинским  учреждением и страховой компанией
Система контроля качества медицинской помощи осуществляется органами управления здравоохранением, страховыми компаниями	Система контроля качества устанавливается на договорных началах  между страховщиком и медицинским  учреждением
Оплата медицинских  услуг осуществляется страховщиком по утвержденным тарифам	Оплата медицинских  услуг осуществляется страховщиком в размере, определенном в договоре

 

Традиция страховать здоровье и расходы на медицинское обслуживание у населения отсутствует. Для  большинства граждан России ДМС  в индивидуальном варианте недоступно из-за дороговизны. Высокая стоимость полиса ДМС обусловлена тем, страхователь через ДМС заново вынужден оплачивать всю программу обязательного медицинского страхования по рыночным ценам без учета его участия путем налогов и взносов по обязательному медицинскому страхованию в формировании общественных фондов потребления, направляемых на здравоохранение.

Ряд авторов/8,34/ предлагает в целях эффективного использования  общественных фондов потребления, и  прежде всего бюджетов различных  уровней, ввести персонифицированный учет выделения и расходования средств (принцип «деньги за пациента») или подушевой принцип финансирования программы государственных гарантий и устранить порочный круг двойной оплаты: все плательщики единого социального налога с легкостью принимают установленные страховщиком цены ДМС без какого-либо уменьшения их на гарантированные государством минимальные объемы медицинской помощи, за которые они ежемесячно перечисляют в бюджет 3,6% от фонда оплаты труда. Необходимо разрабатывать совместные программы ОМС и ДМС и устранять практику «двойной оплаты» одной медицинской услуги, оказываемой медицинским учреждением.

 

2.3.3 Платные медицинские  услуги

Современный этап реформирования отечественного здравоохранения  характеризует развитие рынка платных  медицинских услуг, который обладает существенной емкостью и значительным потенциалом роста. Это негосударственный источник финансирования в условиях минимальных бюджетных ассигнований и неадекватной оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования приобретает исключительную значимость для отрасли. Реализация данного канала финансирования будет бесспорно способствовать увеличению медико – экономической эффективности функционирования здравоохранения в целом, так и конкретного учреждения /35/ Платные медицинские услуги предоставляются на основе Правил предоставления платных медицинских услуг населению/36/, которые определяют порядок и условия предоставления платных медицинских услуг населению (дополнительных к гарантированному объему бесплатной медицинской помощи) лечебно-профилактическими учреждениями независимо от ведомственной подчиненности и формы собственности и являются обязательными для исполнения всеми медицинскими учреждениями.

Предоставление  платных медицинских услуг населению  медицинскими учреждениями осуществляется при наличии у них сертификата и лицензии на избранный вид деятельности.