Методы расчетов тарифов на медицинские услуги и методы их регулирования

     При этом возникает вопрос - на какой  спрос должна ориентироваться медицина: на платежеспособный или истинный. Сбрасывание с медицинского производства неплатежеспособного покупателя медицинских услуг чревато опасными медико-социальными последствиями также и для платежеспособных покупателей. Платежеспособные вынуждены считаться с неплатежеспособными и ради своей собственной безопасности. Например, если какой либо инфекционный больной окажется неплатежеспособным, то, если он не сможет лечиться, он нанесет вред здоровью и платежеспособным покупателям.

     Таким образом и теория трудовой стоимости не подходит для здравоохранения.

     Для здравоохранения наиболее предпочитаемой теорией является теория издержек производства или затратный метод ценообразования, но на нем мы остановимся позже.

5)Расчет  цены медицинской  услуги на основе  себестоимости.  В настоящее время общепризнано, что основным принципом при формировании цен на российском рынке медицинских услуг является затратный принцип ценообразования (расчет цены на основе себестоимости). В соответствии с ним цены на медицинские услуги включают цену затрачиваемых на ее осуществление ресурсов (рабочей силы, лекарственных средств, материалов, оборудования и т.д.). При этом цена сложных работ рассчитывается как сумма цен ресурсов, используемых в простых работах, которые являются составляющими сложных работ.

      Себестоимость медицинских услуг – это стоимостная  оценка используемых в процессе оказания (производства) услуг материалов, основных фондов, топлива, энергии, трудовых ресурсов, а также других затрат на ее производство и реализацию.

      Себестоимость показывает во что обходятся учреждению  оказываемые ими медицинские услуги и отражает  текущие затраты. Это важный обобщающий экономический показатель деятельности медицинского учреждения.

      По  содержанию и назначению затраты  группируются по экономическим элементам и калькуляционным статьям. Группировка затрат по калькуляционным статьям отражает их состав в зависимости от направления расходов на оказание (производство) услуги. К затратам, относимым на себестоимость услуги, в соответствии с действующей системой бухгалтерской отчетности в бюджетных организациях относятся:

• расходы на оплату труда, начисленные по всем основаниям (ст. 1 бюджетной сметы расходов);
• отчисления на социальное страхование (ст. 2 бюджетной сметы);
• отчисления на обязательное медицинское страхование сотрудников (если будет принято решение по включению этих затрат в себестоимость услуг для бюджетных организаций);
• канцелярские и хозяйственные расходы (ст. 3 бюджетной сметы);
• расходы на командировки и служебные разъезды (ст. 4 бюджетной сметы);
• расходы на медикаменты (ст. 10 бюджетной сметы);
• суммы амортизационных отчислений на полное восстановление основных фондов (рассчитываются исходя из балансовой стоимости основных фондов и утвержденных в установленном порядке норм износа), при этом по машинам, оборудованию и транспортным средствам начисление амортизации прекращается после истечения нормативного срока их службы при условии полного перенесения всей стоимости на издержки производства;
• расходы на питание (ст. 9 бюджетной сметы);
• износ мягкого инвентаря и обмундирования (рассчитывается исходя из фактической стоимости мягкого инвентаря и обмундирования и их нормативного срока службы);
• капитальный ремонт зданий и сооружений (ст. 16 бюджетной сметы);
• прочие расходы, включая расходы учебные, на производственную практику учащихся, научно-исследовательские работы и приобретение книг для библиотек; расходы, связанные с приобретением учреждением лицензии и сертификатов (ст. 18 бюджетной сметы).

      В состав затрат, относимых на себестоимость, не включаются:

• затраты на приобретение оборудования (ст. 12 бюджетной сметы);
• затраты на приобретение мягкого инвентаря и обмундирования (ст. 14 бюджетной сметы);
• капитальные вложения (ст. 13, 15 бюджетной сметы);
• штрафы, пени, неустойки и другие виды санкций, за нарушение договорных отношений.

      Таким образом, можно сказать, что суммарная  себестоимость всех оказанных услуг  равна величине бюджетной сметы  за вычетом статей 12-15, и увеличенной  на сумму амортизационных отчислений на основные фонды и износ мягкого  инвентаря.

      Группировка затрат по экономическим элементам отражает их распределение по экономическому содержанию независимо от формы использования в производстве (оказания) того или иного вида услуг. При определении себестоимости любого вида медицинских услуг используется следующая группировка затрат по экономическим элементам:

• расходы на оплату труда;
• начисления на заработную плату;
• прямые материальные затраты;
• накладные расходы.

      Под расходами на оплату труда понимаются затраты труда медицинских работников, выполняющих услуги, пропорциональные затрачиваемому времени на производство услуги и сложности услуги (если она учитывается в тарифном соглашении).

      Начисления  на заработную плату предусматривают  расходы на оплату взносов на государственное  социальное страхование.

      К прямым материальным затратам относится стоимость потребляемых в процессе оказания медицинской услуги полностью (медикаменты, перевязочные средства, одноразовые принадлежности, питание и т.д.), или частично (амортизация медицинского оборудования, используемого при оказании данной медицинской услуги, износ малоценных и быстроизнашивающихся предметов) материальных ресурсов.

      К накладным расходам по учреждению относятся  все виды расходов, непосредственно  не относящиеся  к оказанию медицинских  услуг (канцелярские и хозяйственные расходы, амортизация немедицинского оборудования, оплата труда административно-управленческого персонала, расходы на командировки и другие).

      Цена  на медицинские услуги состоит из себестоимости и прибыли. Для  расчета тарифов на медицинские  услуги используется рентабельность, которая определяется в отношении прибыли к себестоимости.

      Специфика определения себестоимости сложных  медицинских услуг связано с  тем, что лечебно-профилактические учреждения обеспечивают лечебно-диагностический  процесс, состоящий из комплекса различных видов простых медицинских услуг. Для проведения расчета себестоимости детальных медицинских услуг заполняются таблицы (таблицы 1-3), определяющие значение каждого экономического элемента.

1. Расчет прямых материальных затрат.

      Материальные затраты в целом по учреждению целесообразно разделить на затраты, непосредственно обеспечивающие лечебно-диагностический процесс в каждом конкретном учреждении, и общебольничные хозяйственные расходы. К материальным затратам подразделений, необходимым для производственного процесса, следует отнести: стоимость покупных материалов, которые используются при выполнении услуг (лекарственные препараты, реактивы и другие средства, продукты питания и т.д.); износ инструментов, приспособлений, инвентаря, приборов, лабораторного оборудования и других средств труда, не относимых к основным фондам; мягкого инвентаря, обмундирования и других малоценных предметов, расходы на приобретение запасных частей для ремонта медицинского оборудования; другие расходы.

2. Расчет накладных расходов.

      Накладные расходы в целом по учреждению рассчитываются как сумма затрат на:

• заработную плату (основную и дополнительную) административно-управленческого персонала, младшего медицинского персонала, медицинского персонала тех учреждений, чьи услуги не были учтены при расчете затрат на оплату труда на детальные услуги (часть ст.1 бюджетной сметы расходов);
• начисления на социальное страхование на заработную плату перечисленных выше категорий работников (часть ст. 2 бюджетной сметы);
• канцелярские и хозяйственные расходы (ст. 3 бюджетной сметы);
• расходы на командировки и служебные разъезды (ст. 4 бюджетной сметы);
• расходы на спецпитание сотрудников (часть ст. 9);
• медикаменты и перевязочные средства, расходуемые в подразделениях, чьи услуги не были учтены как детальные (часть ст. 10 бюджетной сметы);
• капитальный ремонт зданий и сооружений (ст. 16 бюджетной сметы);
• прочие расходы (ст. 18 бюджетной сметы);
• амортизация машин, прочего немедицинского оборудования и медицинского оборудования подразделений, чьи услуги не были учтены как детальные. На медицинское оборудование, находящиеся на балансе учреждения, но не участвующего в оказании медицинских услуг, амортизация не начисляется;
• износ белья, постельных принадлежностей, одежды, рассчитанной исходя из сложившихся условий использования.

      Для расчета накладных расходов на детальную  услугу, необходимо определить коэффициент  накладных расходов Кнр (Гр. Кнр –  сумма накладных расходов по учреждению, фонд зарплаты медицинских работников (за исключением младшего медицинского персонала)отделений, оказывающих детальные медицинские услуги.)

      Величина  накладных расходов, приходящаяся на детальную медицинскую услугу, рассчитывается по формуле: Гр. 4 = Гр. 2 * Кнр.

2. Себестоимость детальной медицинской услуги.

      Для расчета себестоимости простой услуги осуществляется суммирование себестоимости детальных услуг по соответствующему стандарту.

      Для проверки правильности произведенных  по данной методике расчетов производятся следующие вычисления. Количество всех оказанных  медицинских услуг в этом году умножается на их себестоимость. Суммарная величина себестоимости всех произведенных услуг не должна превышать сметы расходов за этот же период.

      Преимуществами  данной методики являются:

• определив однажды себестоимость всех детальных услуг, оказываемых учреждением, можно без проведения дополнительных расчетов получать себестоимость простых услуг;
• поэлементый расчет себестоимости позволяет быстро и четко реагировать на изменение затрат на выполнение детальной, а, соответственно, и простой услуги в связи с инфляцией, ростом окладов, применения новых видов медикаментов и другими факторами;
• создает информационную базу для проведения экономического анализа как в разрезе эффективности использования трудовых и материальных ресурсов, так и эффективности организации процесса оказания медицинских услуг, и на этой основе разрабатывать мероприятия по совершенствованию деятельности учреждения;
• создает экономическую основу для введения новой системы оплаты труда, непосредственно зависящие от количества и качества выполняемых работ.

     Недостатками  этой методики является трудоемкость сбора и обработки информации.

     Изменив уровень детализации медицинских  услуг и количество экономических  элементов себестоимости можно  получить множество других методик, которые также могут быть рекомендованы для расчетов. При этом следует учитывать, что обязательным условием расчета себестоимости услуг по любой методике должен быть признан показатель, характеризующий конечный медицинский результат. Желательно, чтобы выбор медицинскими учреждениями методики расчета себестоимости услуг был согласован с территориальным органом управления здравоохранения. Единообразие применяемых на территории методик позволит обеспечить сравнение медицинских учреждений между собой.

     Калькуляция затрат. После того, как учтены все нюансы, связанные с определением состава затрат, входящих в себестоимость медицинской услуги, можно приступать к калькуляции этих затрат. Для того, чтобы получить окончательные услуги, необходимо в данной калькуляции заложить прибыль (рентабельность). Для этого приведем несколько примеров расчета цены медицинской услуги на основе себестоимости.

     Пример 1. Цена платной медицинской услуги, рассчитана на одного пролеченного больного (операция апендектомия).

     Как видно из таблицы 7, сначала рассчитывается себестоимость оказания услуги, а  потом к ней прибавляется процент  прибыли (в данном случае это составило 17 %). Суммарная величина составляет цену оказания медицинской услуги –  операция апендектомия. Эта цена может быть к началу следующего года скорректирована на дефлятор, то есть умножена, например на 1,5 и т.д. К сожалению, показатели дефлятора обычно за год растут быстрее, но 1,5 – это компромисс, поскольку надо учитывать не только предложения медицинских услуг и интересы производителей, но и спрос, то есть интересы потребителя (пациента).

     Пример 2. Расходы инфекционного отделения  в 1998 году.