Медицинское страхование в РБ

       Страховщик вправе проверить обоснованность оказанной скорой и неотложной медицинской помощи, после чего принять решение о возмещении затрат выгодоприобретателю, предъявившему счет.

      Страховщик отказывает  в выплате страхового возмещения, если выгодоприобретатель (застрахованное  лицо) не исполнил возложенные на него обязанности незамедлительного уведомления страховщика о наступлении страхового случая, если не будет доказано, что страховщик своевременно узнал о наступлении страхового случая либо отсутствие у него сведений об этом не могло сказаться на его обязанности выплатить страховое возмещение.

      Решение об отказе  в выплате страхового возмещения  сообщается выгодоприобретателю  страховщиком в письменной форме  в течение трех рабочих дней  после принятия такого решения  с указанием причины отказа.

      Застрахованное лицо имеет право:

      - требовать предоставления  скорой и неотложной медицинской  помощи в соответствии с условиями  договора обязательного медицинского  страхования;

      - сообщить страховщику  о случаях непредоставления скорой  и неотложной медицинской помощи либо получения неполной или некачественной такой помощи.

      Страховщик имеет  право осуществлять контроль  за выполнением выгодоприобретателем  обязанностей по договору обязательного  медицинского страхования.

      Застрахованное лицо обязано:

      - иметь при себе  страховой полис, предъявлять  его по требованию должностных  лиц органов, осуществляющих контроль  за наличием у иностранных  граждан договора обязательного  медицинского страхования, заключенного  с белорусской страховой организацией, или договора медицинского страхования, заключенного с иностранной страховой организацией;

      - в случае расстройства  здоровья незамедлительно обратиться  в медучреждение и предъявить  страховой полис либо самостоятельно  позвонить по телефону, указанному в страховом полисе, и уведомить страховщика о наступлении страхового случая;

      - соблюдать предписания  лечащего врача, полученные в  ходе лечения, распорядок и  режим дня, установленные медучреждением.

      Страховщик обязан:

      - ознакомить страхователя (застрахованное лицо) с условиями договора обязательного медицинского страхования и выдать страховой полис;

      - при наступлении  страхового случая произвести  выгодоприобретателю выплату страхового  возмещения затрат по оказанию  им скорой и неотложной медицинской помощи;

      - обеспечить тайну  сведений о страховании.

      Скорая и неотложная  медицинская помощь иностранным  гражданам оказывается беспрепятственно  во всех медучреждениях.

      Оказание иностранным  гражданам скорой и неотложной  медицинской помощи осуществляется, если иное не установлено Президентом Республики Беларусь, на основании страхового полиса, подтверждающего заключение договора обязательного медицинского страхования иностранных граждан с белорусской страховой организацией или договора медицинского страхования с иностранной страховой организацией.

      Оплата скорой  и неотложной медицинской помощи, а также транспортных расходов, связанных с ее оказанием, производится  страховыми организациями в соответствии  с утвержденными в установленном законодательством порядке прейскурантами на медицинские услуги, оказываемые медучреждениями иностранным гражданам, путем перечисления страхового возмещения на счет медучреждения, которым оказана эта помощь.

      Каждый случай  оказания скорой и неотложной медицинской помощи иностранным гражданам регистрируется медучреждением.

       Контроль за наличием у иностранных граждан договора обязательного медицинского страхования или договора медицинского страхования, заключенного с иностранной страховой организацией, возлагается на Министерство иностранных дел, Министерство внутренних дел, Министерство жилищно-коммунального хозяйства, Министерство здравоохранения, Государственный пограничный комитет.

      Размеры отчислений  из страховых взносов на формирование (1, с. 28(:

      -  фонда предупредительных  (превентивных) мероприятий – 15 %;

       - гарантийного  фонда - 2 %.

      Добровольное медицинское  страхование может функционировать  в двух формах: 1) как дополнительное  медицинское страхование при наличии в стране обязательного медицинского страхования; 2) как самостоятельный вид страхования. В системе добровольного медицинского страхования в большей мере проявляются элементы функционирования рыночных отношений. Добровольное медицинское страхование основано на договоре между страхователем и страховщиком. Правила добровольного страхования устанавливаются страховщиком самостоятельно с учетом положений соответствующего законодательства. Добровольное медицинское страхование представляет собой важный вид финансово-коммерческой деятельности и является частью личного страхования.

      В узком понимании  добровольное страхование — это  оплата медицинских услуг, связанных,  преимущественно, с лечением. Могут  также иметь место дифференцированные  программы страхования, включающие по выбору страхователей такие элементы, как, например, страхование с целью оплаты профилактических и спортивно-оздоровительных услуг, страхование на случай реабилитации, стойкой и временной нетрудоспособности и др.

      Таким образом,  обязательное медицинское страхование в Республике Беларусь применяется только к иностранным гражданам временно пребывающим или временно проживающим в Республике Беларусь. При въезде в Республику Беларусь указанные граждане обязаны иметь договор обязательного медицинского страхования, заключенный с белорусской страховой организацией, или договор медицинского страхования, заключенный с иностранной страховой организацией, на случай оказания им скорой и неотложной медицинской помощи государственными лечебно-профилактическими учреждениями Республики Беларусь. Наличие такого договора подтверждается страховым полисом. Лимит ответственности по возмещению государственным лечебно-профилактическим учреждениям Республики Беларусь затрат по оказанию ими скорой и неотложной медицинской помощи иностранным гражданам составляет в размере 5000 евро. Добровольное страхование — это оплата медицинских услуг, связанных, преимущественно, с лечением.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2 Порядок формирования и использования  фондов медицинского страхования  в Российской Федерации

 

 

 

 

 

 

      Система обязательного медицинского  страхования создана с целью  обеспечения конституционных прав  граждан на получение бесплатной  медицинской помощи, закрепленных  в статье 41 Конституции Российской  Федерации.

      В соответствии с Законом Российской Федерации от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

      Система обязательного медицинского  страхования направлена на реализацию  прав граждан Российской Федерации на получение бесплатной медицинской и лекарственной помощи в государственных и муниципальных медицинских учреждениях в объеме, соответствующем Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.

      Основными вопросам организации  системы обязательного медицинского  страхования, призванными обеспечить  выполнение Закона о медицинском  страховании граждан Российской  Федерации, являются (13, с. 53(:

    – организация взаимодействия между субъектами обязательного медицинского страхования, в том числе организация взаимодействия со страховыми медицинскими организациями, медицинскими учреждениями, страхователями;

    – координация деятельности территориальных  фондов обязательного медицинского страхования;

    – разработка нормативной правовой  документации по вопросам организации  ОМС, в том числе Программы  государственных гарантий оказания  гражданам Российской Федерации  бесплатной медицинской помощи;

    – защита прав и законных  интересов граждан в системе ОМС, в том числе контроль за объемами и качеством оказания медицинской помощи в медицинских учреждениях, работающих в системе ОМС.

      В системе обязательного медицинского  страхования медицинскую помощь  оказывают медицинские учреждения с любой формой собственности, имеющие соответствующие лицензии.

      Граждане Российской Федерации  имеют право на выбор медицинского  учреждения и врача в соответствии  с федеральными и принятыми  на территории субъекта Российской  Федерации нормативными правовыми актами.

       Медицинское учреждение несет  ответственность за объем и  качество предоставляемых медицинских  услуг и за отказ в оказании  медицинской помощи.

      Медицинское страхование является  формой социальной защиты интересов  населения в охране здоровья.

      Важнейшим нормативным правовым  актом, регулирующим обязательное  медицинское страхование является  Закон Российской Федерации «Об  обязательном медицинском страховании  в Российской Федерации» (далее  - Закон) принятый в 2010 году (3, с. 46(.

      Закон устанавливает правовые, экономические  и организационные основы медицинского  страхования населения в Российской  Федерации, определяет средства  обязательного медицинского страхования  в качестве одного из источников  финансирования медицинских учреждений и закладывает основы системы страховой модели финансирования здравоохранения в стране.

      Обязательное медицинское страхование  является составной частью государственного  социального страхования и обеспечивает  всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

      Для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования граждан созданы Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования.

      Фонды обязательного медицинского  страхования - Федеральный фонд  обязательного медицинского страхования (Положение о Федеральном фонде обязательного медицинского страхования. Утверждено Постановлением ВС РФ 24 февраля 1993 г.) и аналогичные территориальные фонды как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения, аккумулирующие финансовые средства на обязательное медицинское страхование, обеспечение финансовой стабильности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение. Они подотчетны соответствующим органам представительной и исполнительной власти. Финансовые средства фондов находятся в государственной собственности и не входят в состав 5бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат.

      Основными задачами Федерального  фонда ОМС являются (5, с. 88(:

       финансовое обеспечение установленных законодательством Российской Федерации прав граждан на медицинскую помощь за счет средств обязательного медицинского страхования в целях, предусмотренных Законом Российской Федерации "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации";

    – обеспечение финансовой  устойчивости системы обязательного  медицинского страхования и создание  условий для выравнивания объема  и качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам на  всей территории Российской  Федерации в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования;

    – аккумулирование финансовых  средств Федерального фонда ОМС  для обеспечения финансовой стабильности  системы обязательного медицинского  страхования.

      В целях выполнения  основных задач Федеральный фонд ОМС (5, с. 89(:

    – осуществляет выравнивание  финансовых условий деятельности  территориальных фондов обязательного  медицинского страхования;

    – разрабатывает и  в установленном порядке вносит  предложения о размере взносов  на обязательное медицинское страхование;

    – осуществляет в  соответствии с установленным  порядком аккумулирование финансовых  средств Федерального фонда ОМС;

    – выделяет в установленном  порядке средства территориальным  фондам обязательного медицинского страхования, в том числе на безвозвратной и возвратной основе, для выполнения территориальных программ обязательного медицинского страхования;

    – осуществляет совместно  с территориальными фондами ОМС  и органами Государственной налоговой  службы Российской Федерации контроль за своевременным и полным перечислением страховых взносов (отчислений) в фонды обязательного медицинского страхования;

    – осуществляет совместно  с территориальными фондами ОМС  контроль за рациональным использованием  финансовых средств в системе обязательного медицинского страхования, в том числе путем проведения соответствующих ревизий и целевых проверок;

    – осуществляет в  пределах своей компетенции организационно-методическую  деятельность по обеспечению  функционирования системы обязательного медицинского страхования;

    – вносит в установленном  порядке предложения по совершенствованию  законодательных и иных нормативных  правовых актов по вопросам  обязательного медицинского страхования;

    – участвует в разработке  базовой программы обязательного медицинского страхования граждан;