Экономические задачи реформирования здравоохранения

    Министр рассказала о работе над стандартами оказания медицинской помощи, предполагающими единые правила ведения пациентов во всех медучреждениях. Внедрение стандартов с 2013 года оценивается Министерством в 744 миллиарда рублей.³

     Это, безусловно, имеет важное значение. Отрасль остро нуждается в дополнительных вложениях, особенно в сектор первичной медико-санитарной помощи. Но проблемы нашего здравоохранения не только в недостатке ресурсов. То, что направляется в эту отрасль, используется с низкой эффективностью. Если не изменить ситуацию, то результаты финансовых вливаний будут незначительными.

     Нужны систематические, последовательные, согласованные действия на всех уровнях власти и общества, направленные на выращивание новых институтов охраны здоровья, способных повернуть систему к конкретному человеку.

         Ограничение доступности медицинской помощи 
         Государственные гарантии бесплатной медицинской помощи практически на универсальной основе сегодня превращаются в пустые декларации. Платность медицинских услуг нарастает. Проведенные в последние годы обследования личных расходов населения на медицинскую помощь показывают, что объем этих расходов составляет 40-45% от совокупных затрат на медицинскую помощь (государственных и личных). Более 50% пациентов платят за лечение в стационарах, 30% — за амбулаторно-поликлиническую помощь, 65% — за стоматологические услуги.⁴

     Формальные и неформальные платежи особенно обременительны для лиц с низкими доходами. Серьезное заболевание, лечение которого требует больших затрат, разоряет людей, заставляя влезать в большие долги или продавать домашнее имущество. Растущее число больных вынуждены отказываться от лечения и приобретения нужных лекарств. Бедность в сознании людей все более ассоциируется с неспособностью получить необходимую медицинскую помощь.  
     Нарастание платности происходит в хаотичной и неконтролируемой форме, без каких-либо внятных попыток государства смягчить негативные последствия этого процесса для населения. 
      Во-первых, задуманные как дополнительные, платные услуги сплошь и рядом замещают виды и объемы помощи, бесплатное оказание которых формально гарантировано населению. В ситуации острой нехватки средств медикам легко оправдывать такую практику. На самом деле, масштабы развития платных услуг сегодня во многом определяются расплывчатостью гарантий предоставления бесплатной медицинской помощи. К тому же в условиях сметного финансирования государственных и муниципальных лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) бюджетные средства рассматриваются ими как плата за то, что они в принципе существуют и пациенты могут в них прийти. А реальная деятельность и реальные экономические интересы все более перемещаются в сферу платных услуг. Эта логика безответственности за выделенные бюджетные средства становится все более распространенной. 
      Во-вторых, пациенты лишены защиты в сфере платных услуг и неформальных платежей. Потраченные деньги отнюдь не гарантируют высокое качество лечения на единицу затрат. В ситуации, когда продавцом услуг является врач, больной неизбежно переплачивает — за дополнительные и не всегда нужные консультации, исследования, дни пребывания в стационаре и проч. Например, частота ультразвуковых исследований, по свидетельству специалистов, у нас сейчас почти в три раза выше, чем в Европе. И помочь пациенту в оценке обоснованности затрат некому. Как и в оценке качества оказанных услуг. За рубежом эту проблему решают информированные посредники между врачом и пациентом — страховщики, а у нас институты медицинского страхования развиты плохо. 
     В-третьих, платежи населения (особенно неформальные) никак не связаны с общественными приоритетами развития здравоохранения. Эти деньги не поддерживают развитие участковой службы и общих врачебных практик (здесь эти платежи как раз слабо развиты, участковым врачам платят реже и меньше), и наоборот, содействуют росту объемов специализированной помощи, во многих случаях искусственно поддерживая излишние мощности медицинских учреждений. 
      В сфере платной медицины сегодня сосредоточены серьезные деньги, существенно выходящие за рамки статистической отчетности и государственного контроля. Происходит скрытая коммерциализация, а иногда и фактическая приватизация наиболее привлекательных для населения медицинских учреждений и служб. Обратная сторона этого процесса — имущественное расслоение врачебного корпуса. Врачи с непозволительно низкой зарплатой часто работают бок о бок с коллегами и администраторами, чей жизненный уровень сопоставим с уровнем западноевропейских врачей.⁵

       А для пациента все это означает следующее: государство не только не дает необходимых средств, но и не может установить порядок, обеспечивающий ясность в отношении того, что ему положено.

       Проблемы качества медицинской помощи.⁶ 
Главная причина этих проблем — крайне низкое ресурсное обеспечение ЛПУ и прежде всего очень низкая заработная плата врачей и медсестер. Месячный оклад врачей высшей категории (до введения предусмотренных национальным проектом «Здоровье» надбавок врачам и медсестрам «первичного звена») составлял 3-4 тыс. рублей. О зарплате медсестры говорить было просто неловко. Но даже и после этого повышения, которое коснулось не более 10% медицинского персонала, вопрос о низком оплате труда в здравоохранении все равно не закрыт. Требовать высокого качества при таком уровне оплаты труда не приходится. 
     Врачи в этой ситуации вынуждены набирать себе больше ставок, дежурств, работают на износ. Обычная картина городской поликлиники — это вечно спешащие, усталые, задерганные проверками и бесконечной писаниной врачи и медсестры. Им некогда думать о качестве услуг и удовлетворенности пациента. Хирург идет на операцию после суточного дежурства — это стало нормой, никто этого не запрещает. Поступления от платных услуг часто распределяются не на основе ясных схем материального поощрения, а в зависимости от личных пристрастий главврачей. Врач оказывается в полной зависимости от администратора. Иногда он должен с ним делиться своими теневыми гонорарами. Ясно, что это ограничивает мотивацию к оказанию качественной медицинской помощи, даже за плату. 
 
       Современные методы экономической мотивации врачей, провозглашенные реформой обязательного медицинского страхования (ОМС), — это больше ожидания, чем реальность. Не получили распространения и современные системы обеспечения качества, которые основаны на сотрудничестве страховщиков с врачами в достижении поставленных результатов клинической работы (например, как обеспечить снижение частоты обострения астмы, диабета, как улучшить показатели исхода хирургических вмешательств). Именно так строятся отношения страховщиков с врачами в западных странах с системами ОМС. В российском здравоохранении этим никто всерьез не занимается. 
 
      Другой фактор обострения проблемы качества услуг — низкий уровень материально-технической базы здравоохранения. Износ основных фондов составляет в среднем 58,5%, в том числе медицинского оборудования — 64%.⁷ Мировое здравоохранение в последние два-три десятилетия переживает глубокие технологические сдвиги, существенно повышающие клинические результаты медицинской деятельности. Эти процессы очень слабо задели наше здравоохранение, если не считать небольшое число элитных учреждений. 
 
 
 
 

Глава 2. Реформирование системы  здравоохранения  РФ 
 

2.1. Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации 

       Сфера деятельности Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации определена Положением о Министерстве, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. № 321 (с изменениями), и постановлением Правительства Российской Федерации от 2 июня 2008 г. № 423 «О некоторых вопросах деятельности Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Федерального медико-биологического агентства».

     Министерство здравоохранения и  социального развития Российской  Федерации является федеральным  органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения, социального развития, труда и защиты прав потребителей.

      Министерство здравоохранения и  социального развития Российской Федерации осуществляет координацию и контроль деятельности находящихся в его ведении:

Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека;

Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения  и социального развития;

Федеральной службы по труду и занятости;

Федерального  медико-биологического агентства.

Министерство  также осуществляет координацию  деятельности Пенсионного фонда  Российской Федерации, Фонда социального  страхования Российской Федерации, Федерального фонда обязательного медицинского страхования

    Таблица 1. - Основные показатели деятельности Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.⁸

Как видно из предложенной таблицы, что наблюдается положительная динамика, которая ведет к:

1. Улучшение  демографической ситуации.

2. Повышение  благосостояния населения, снижение бедности и неравенства по денежным доходам населения.

3. Повышение  качества и доступности медицинской  помощи, лекарственного обеспечения,  обеспечение санитарно-эпидемиологического  благополучия.

4. Повышение  эффективности системы социальной  защиты и социального обслуживания, в первую очередь пожилых граждан и инвалидов, а также улучшение положения семей с детьми и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации.

5. Содействие  продуктивной занятости населения,  обеспечение защиты прав граждан  в области труда.

       Но достижение указанных показателей и конечные результаты будут зависеть в значительной степени от сбалансированности экономической, финансовой и социальной политики, от темпов роста валового внутреннего продукта и объемов выпуска продукции и услуг базовых отраслей экономики, инвестиций в экономику, расходов на социальные нужды, направляемых из бюджетов всех уровней, от принимаемых мер по совершенствованию налоговой политики и по выравниванию социально-экономического развития регионов.

    Выполнению поставленных задач могут помешать риски, сложившиеся под воздействием негативных факторов и имеющихся в обществе социально-экономических проблем.

1) Макроэкономические риски. Возможность ухудшения внутренней и внешней конъюнктуры, снижение темпов роста экономики, уровня инвестиционной активности, высокая инфляция.

2) Финансовые риски. Недостаточность финансирования из бюджетных и внебюджетных источников.

3) Техногенные и экологические риски. Любая крупная техногенная или экологическая катастрофа потребует дополнительных ресурсов на оказание неотложной медицинской и социальной помощи пострадавшим. В случае ухудшения экологической ситуации потребуется выделение дополнительных средств на проведение мероприятий по ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций и обеспечению благоприятной санитарно-эпидемиологической обстановки.

4) Геополитические риски. Показатели социальной стабильности зависят от политической ситуации внутри страны и в сопряженных государствах. Военные и террористические действия приводят к дополнительным затратам на решение медицинских и социальных проблем граждан, пострадавших в результате этих действий.

5) Законодательные риски. Законодательная база здравоохранения и социально-трудовой сферы требует дальнейшего совершенствования. Поэтому уровень решения поставленных задач зависит от принятия необходимых нормативных правовых актов.

       В соответствии с Федеральным  законом от 2 декабря 2009 г. №  308-ФЗ «О Федеральном бюджете  на 2010 год и на плановый период 2011 и 2012 годов» (с внесенными изменениями), а также лимитами бюджетных обязательств по Минздравсоцразвития России, как субъекта бюджетного планирования общий объем расходных обязательств в 2010 году составил 504762,8 млн рублей; в том числе:

Минздравсоцразвития России – 277686,2 млн рублей;

Роспотребнадзор – 22339,2 млн рублей;

Росздравнадзор  – 4303,8 млн рублей;

Роструд – 135778,7 млн рублей;

ФМБА  России – 49289,2 млн рублей;

РАМН  – 15365,7 млн рублей.⁹

С учетом Федерального закона от 13 декабря 2010 года № 357-ФЗ «О федеральном бюджете на 2011 год и на плановый период 2012 и 2013 годов» общий объем расходных обязательств составит:

              Таблица 2. – Общий объем расходных обязательств (в млн рублей) ¹⁰