Проблемы реализации ДЛО в России

Печальным для федеральных льготников дополнением к «оптимизированному» перечню лекарств по программе ДЛО-2007 стало нормативное встраивание в нее федеральным органами механизмов, сдерживающих выписку льготных рецептов. Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 12.02.2007 года №110 « О порядке назначения и выписывания лекарственных средств, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания» был введен ряд мер ограничивающих количество и стоимость рецептов, циркулирующих в рамках Программы ДЛО.

В соответствие с этим приказом схемы лекарственной терапии должны были приводиться к стандартам, носящим, по существу, «минимизированный» характер. При определении по этим стандартам разовых, суточных и курсовых доз лекарственных средств инвалиду лечащим врачом могло быть выписано: одновременно (раз в сутки) –не более 5 наименований препаратов, а в течение месяца- не более 10 таких наименований. Большее количество лекарственных наименований теперь могло выписываться только по решению клинико-экспертной комиссии поликлиники. Кроме того, не допускалось выписывание рецептов на лекарственные средства для амбулаторного лечения в период нахождения инвалидов на стационарном лечении.

В результате комплекса ограничительных нововведений 2007 года программа ДЛО стала приобретать все более деформированный характер, поступательного отдаляясь от первоначального заявленных в ней целей. Финансовый фактор стал негативно «корректировать» социальный смысл проекта.( Рис.2)

Рис 2.Объем финансирования программ ДЛО и ОНЛС по годам

( кроме программы «  Семь нозологий»)

 

В целом к началу 2008 года по Программе ДЛО сложилась следующая картина:

1. Продолжался выход из проекта инвалидов, обусловленный как ранее действовавшими, так и новыми факторами. К ним, в частности ,следует отнести

а) отсутствие у инвалидов потребности в препаратах, превышающих по стоимости установленных месячный норматив в расчете на 1 человека (417 руб. на 2008год)

б) очередной пересмотр федерального Перечня лекарств с исключением из него ряда наименований дорогостоящих препаратов, в которых нуждались инвалиды, и его «расширением» за счет препаратов-дженериков, не пользующихся доверием пациентов

в) усилившиеся проблемы с получением инвалидами лекарств, значившихся в Перечне, из-за введения федеральных ограничений в практику выписки рецептов, а также усилившейся « пробуксовки» механизма отсроченного аптечного обслуживания льготников. Сам Перечень все в большей степени превращался в фактически неработающий нормативный документ. Наличие в нем препаратов того или иного наименования нередко становилось пустой формальностью, не имеющей отношения к практике лекарственного обеспечения инвалидов. В первую очередь это относилось к дорогостоящим лекарствам.

По сумме этих причин численность участников Программы ДЛО к началу 2008 года сократилось по сравнению с началом 2007 года на 1,1 млн. человек (с 6,6 до 5,5 млн. человек, то есть на 17% ). К исходному же  показателю 2005 года в 14,7 млн. человек она составила лишь 37%. При этом «ушедшие» из Программы ДЛО-2008 льготники «изъяли» из нее 5,4млрд. руб.

2. В числе участников Программы остались инвалиды, страдающие в основном хроническими заболеваниями и нуждающиеся преимущественно в дорогостоящей лекарственной терапии. Это повлекло за собой дальнейший рост средней стоимости одного выписываемого рецепта.
3. Продолжался рост цен как на фармацевтическом рынке России, так и на рынке препаратов ДЛО. Он был более умеренным, чем в 2006 году, но, тем не менее, «съедал» немалую часть денежных ресурсов и снижал социальную эффективность Программы. (Рис 3., 4.)

 

 

Рис. 1. Динамика роста затрат за год (млн. руб.)  Рис. 2. Динамика стоимости рецепта (руб./рецепт)

 

 
Привлечение в проект ДЛО денежных ресурсов территориальных отделений ФОМС из-за их ограниченности и направленности на целый ряд других целей не смогло внести сколько-нибудь существенную лепту в укрепление его финансовой базы.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

«Семь нозологий»

Программа «сверх дорогостоящей» лекарственной терапии представляла собой федеральный сегмент Программы ДЛО. Она финансировалась напрямую из федерального бюджета. На ее реализацию в 2008 году был направлен 31,8 млрд. руб., или 44,3% федеральных инвестиций в проект ДЛО в целом Централизованная закупка дорогостоящих препаратов производилась 2 раза в год на открытых аукционах, объявляемых по заказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ. Закупленные таким образом лекарственные препараты затем поставлялись в регионы в соответствии с поданными ими заявками. Рецепты на необходимое количество упаковок дорогостоящего препарата выписывали ежемесячно участковым врачом по месту жительства больного.  «Отоварить» рецепт можно было в уполномоченной аптеке.

В соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17 октября 2007 года № 682 в программу «дорогостоя», получившую название «Семь нозологий», вошли больные, страдающие гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, миелолейкозом, рассеянным склерозом, а также нуждающиеся в иммунодепресантах после трансплантации органов и тканей. Стандарты оказания медицинской помощи по этим заболеваниям утверждены Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации № 705 от 14.11.07 г. .Они включают в себя процедуры  диагностики и лечения, частоту и количество предоставляемых лекарственных препаратов.

К началу 2008  года  департаментами здравоохранения в регионах были сформированы поименные адресные регистры больных с перечисленными нозологиями, консолидированные затем в единый Федеральный регистр. На тот момент таких больных  насчитывалось примерно 60 тыс. чел., то есть немногим более 1% общего числа участников Программы ДЛО. Уряда экспертов точность этих данных вызывала  большие сомнения, прежде всего, из-за региональных различий в качестве врачебной диагностики. Например, по информации газеты «Время новостей» в Санкт-Петербурге, где сконцентрированы  научные центры, в которых традиционно хорошо диагностируют такие патологии, как гемофилия и муковисцидоз, льготников с этим диагнозами было в разы больше, чем в других регионах. Исходя из этого, некоторые  эксперты оценивали реальную численность больных, подпадающих под действие программы «Семь нозологий» , на уровне 140-180 тысяч человек .

Но главная проблема  заключалась не в этих « статистических» погрешностях. Отсутствовали объективные критерии отнесения заболеваний  к более или менее тяжелым хроническими патологиям. По мнению ряда экспертов , разработчики программы « Семь нозологий» стремились включить в нее самые редкие, хотя и весьма «затратные», заболевания, которыми страдает сравнительно немного людей. В результате за рамками программы оказались такие патологии, требующие проведения дорогостоящей лекарственной терапии, как онкологические заболевания, инсулинозависимый диабет, бронхиальная астма, ревматоидный артрит, некоторые виды сердечно-сосудистых заболеваний и ряд других. Лекарственное обеспечение инвалидов с этими дорогостоящими патологиями здоровья было отнесено ко  второй части проекта ДЛО – программе обеспечения необходимыми лекарственными средствами (ОНЛС) ,ориентированной на «менее затратные» заболевания. За вычетом числа инвалидов, включенных в программу « Семь нозологий» ( 60 тыс. человек), в сферу действия программы ОНЛС в 2008 году попали около 5440 тыс. участников Программы ДЛО ( 5,5 млн. чел., - 60тыс. человек ).

Анализируя приведенные показатели, нетрудно увидеть, что диспропорция между финансированием программы « Семь нозологий и программы ОНЛС достигала весьма внушительных размеров. В среднем на 1 участника первой лекарственной программы из федерального бюджета в 2008 году было выделено ( с учетом затрат на логистику) 530 тыс. рублей. ( 31,8млрд руб.: 60 тыс. чел.). При этом средняя цена одного рецепта по семи нозологиям в различных регионах могла достигать 70-80 и более тысяч рублей. По программе же ОНЛС-2008 лекарственное обеспечение каждого ее участника было оплачено государством ( с учетом расходов на логистику) в среднем на сумму 7 353 руб. за год. ( 40 млрд . руб.: 5440 тыс. чел.). Разница в среднедушевом финансировании двух этих программ достигла, таким образом, 72-х раз.

Иначе говоря, процесс  лекарственного обеспечения участников ОНЛС- 2008 воспроизвел в себе все основные признаки кризиса, сложившегося в предыдущий период. Ситуация усугублялась еще и негативным действием факторов организационно- управленческого характера.

Перечисляя признаки кризисного состояния программы ОНЛС в 2008 году, можно, в частности, сослаться на :

- продолжившуюся « направленную»  ревизию Федерального перечня  лекарств и изделий медицинского  назначения ( его сокращение, замена оригинальных лекарств дженериками);

- сохранившуюся несбалансированность  заявок на жизненно важные  лекарства и препараты широкого  терапевтического действия с  реальной потребностью в них  ( например, в Новгородской области заявка на анальгетики и противовоспалительные препараты составила лишь 30% от расчетной  потребности);

- запоздалое проведение конкурсов по размещению государственного лекарственного заказа, приведшее к тому, что в ряде регионов выписка льготных рецептов началась лишь  в конце первого квартала 2008 года;

- дефектуру ( отсутствие или продолжительные перебои) лекарственных поставок в аптеки из-за проблем у фирм- производителей;

- более жесткой, чем это  предусмотрено федеральными нормами, ограничение на местах количества  стоимости рецептов, выписываемых  месяц в расчете на одного  человека;

- сокращение общего числа рецептов, выписанных федеральным льготникам.

- распространившийся переход  к выписке рецептов только  на те препараты, которые имеются на полках аптек, то есть постепенный отказ от режима отсроченного аптечного обслуживания пациентов;

- расширение практики  выписки рецептов на лекарства  только по основному заболеванию  с отказом предоставления препаратов  для лечения сопутствующих заболеваний;

- крайне усложненную процедуру оформление лекарства. Их выдана производилось теперь через  врачебно - контрольную комиссию ЛПУ, после чего они проходили экспертизу в специально созданной комиссии региональных органов здравоохранения. Ожидание инвалидами лекарств по этим рецептам растягивалось подчас на несколько месяцев и нередко достигало критических для их жизни сроков. При этом значительная часть таких рецептов «выбраковывались» региональными  комиссиями, поскольку «противоречила принципу рационального использования» дорогостоящих лекарственных препаратов.

- чрезвычайно ограниченный  ассортимент лекарственных препаратов  в уполномоченных аптечных учреждениях;

 Жесткую «привязку»  участников программы ДЛО к  определенной аптеке и невозможность  «отоварить» выписанный рецепт в других аптечных учреждениях;

_ очевидность недостаточность  сети уполномоченных аптек, обслуживающих  федеральных льготников.

Вполне понятно, что по сумме перечисленных «кризисных характеристик  программы ОНЛС -2008  в по-настоящему критическом положении оказались инвалиды, страдающие тяжелыми «дорогостоящими» заболеваниями, не вошедшими в программу  «Семь нозологий». К ним, в частности, относились  больные инсулинозависимым диабетом, онкологическими заболеваниями, бронхиальной астмой, почечной недостаточностью, ревматоидным патологиями, психическими расстройствами  и рядом других тяжелых заболеваний. При «спущенном» для них нормативе лекарственного обеспечения в 417 рублей в месяц на человека терапия, например, гипертонической болезни  составляла не менее 700 рублей в месяц, бронхиальной астмы  - от 800 до 3000 тысяч рублей , сахарного диабета  от 100 до 4000 тысяч рублей.  Средняя стоимость одного рецепта у онкологических больных приближалась к 35 тысячам рублей, а месячная терапия опухолевых патологий колебалась в пределах от 5 до 180 тысяч рублей.

Кризисная социально- экономическая ситуация, сложившаяся  в стране к началу третьего квартала внесла в реализацию Программы ДЛО- 2008 дополнительные болезненные коррективы. Начавшаяся девальвация рубля на фоне доминирующей доли (80%) импортных препаратов  и лекарственных субстанций на фармацевтическом рынке России стала раскручивать резкий, по сути, неконтролируемый рост цен на ввозимые из-за рубежа лекарства. Вследствие подорожания кредитов и возросших экономических рисков с октября 2008 года началось значительно подорожание и отечественных, особенно дешевых (стоимостью до 150 рублей) препаратов. Бурный рост цен на лекарства быстро исчерпал остаток денежных средств. Первоначально выделенных на проект ДЛО – 2008 и федерального бюджета (30 миллиардов рублей). Для ослабления резко «подскочившего» финансового дефицита программы в нее было направлено дополнительно 10 миллиардов рублей.

Если исходить из того, что целью проекта ДЛО было обеспечения лекарствами на социально приемлемом уровне инвалидов и некоторых других  категорий граждан, остро нуждающихся в лекарственной помощи, то каким оказались результаты по истечению четырех лет его функционирования?

 

1. После отказа с начала  2006 году от локальной солидарно-страховой модели финансового обеспечения программы ДЛО и неадекватной реакции федеральных органов на последствия такого отказа сформировался механизм дефицитного бюджетного финансирования программы , повлекший за собой снижения уровня и качества лекарственного обеспечения участников программ, в первую очередь – дорогостоящими препаратами.
2. В силу несоответствия стоимостных нормативов, закладываемых в программу в расчете на 1 человека, реальным стоимостным тенденциями, действовавшим «внутри» проекта ДЛО (динамичный рост цен на лекарства, поступательно увеличение доли участников, нуждающихся в дорогостоящих препаратах, связанный с этим ростом стоимости одного рецепта) дефицитное финансирование программы приобрело нарастающий характер.
3. Начиная с 2008 года, с введением в действие программы «Семь нозологий», относительно адекватное, соответствующее потребностям участников проекта ДЛО обеспечения лекарственными средствами было достигнуто лишь применительно к инвалидам, страдающим «сверхдорого стоящими» тяжелыми хроническими заболеваниями. В 2008 году их численность составляла немногим более 1 % участников программы.
4. Остальные 99 % участников программы ДЛО, оставшиеся за рамками проекта «Семь нозологий» и получающие лекарственную помощь по программе ОНЛС, обеспечивались препаратами на основе федерального норматива стоимости лекарств, отпускаемых в месяц одному льготнику. Это норматив носил изначально дефицитный характер, и в период с 2005 по 2008 годы увеличился  с 350 до 417 рублей в месяц, то есть всего лишь на 19%. Участники программы ОНЛС, остро нуждавшиеся в препаратах, превышающих по стоимости установленный норматив, нередко сталкивались с неразрешенными проблемами в их получении. Многие из них, испытав полно разочарование в программе ДЛО, предпочли выйти из нее.