Проблемы реализации ДЛО в России

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Введение.

В связи с принятием Федерального закона от 22.08.2004 N 122-ФЗ, который ввел новую редакцию Федерального закона от 17.07.99 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи", на Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования возложены обязательства по гарантиям прав отдельных категорий граждан на дополнительную бесплатную медицинскую помощь, в том числе предусматривающую обеспечение необходимыми лекарственными средствами за счет средств федерального бюджета Российской Федерации на 2005 год. В аптечных учреждениях, участвующих в дополнительном лекарственном обеспечении граждан, должно быть гарантировано наличие лекарственных средств по утвержденному перечню для отпуска по рецептам гражданам, имеющим право на государственную социальную помощь в виде набора социальных услуг. В соответствии с Федеральным законом от 20.12.2004 N 165-ФЗ "О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2005 год" и с нормативными документами Правительства Российской Федерации, на Федеральный фонд обязательного медицинского страхования возлагается финансирование расходов на реализацию мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по оказанию дополнительной бесплатной медицинской помощи, в том числе предусматривающей обеспечение необходимыми лекарственными средствами, учет и контроль рационального использования бюджетных средств. На территориальные фонды обязательного медицинского страхования возлагается исполнение этих задач на соответствующей территории субъекта Российской Федерации.

Организация системы предоставления дополнительной бесплатной медицинской помощи, предусматривающей обеспечение необходимыми лекарственными средствами граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, порядок взаимодействия и требования к обмену данными между участниками системы определяются нормативно-правовыми актами на уровне Правительства Российской Федерации, Минздравсоцразвития России и Федерального фонда обязательного медицинского страхования.

В основе организации системы дополнительного лекарственного обеспечения лежит персонифицированный учет граждан, имеющих право на государственную социальную помощь. На базе его строится финансирование системы, учет выписки рецептов гражданам и расчеты с фармацевтическими организациями за отпущенные лекарственные средства по льготным рецептам.

Цель исследования выявить основные проблемы, возникающие в ходе реализации программы ДЛО.

 Все эти вопросы  требуют соответствующего информационного  обеспечения, как внутренних процессов  каждого участника системы, так  и процессов взаимодействия между  участниками на основе единых  подходов и унификации.

 Задачи исследования - критически проанализировать данные литературы и ведомственные материалы, характеризующие опыт организации лекарственного обеспечения российских граждан;

 Согласование и стыковка  всех информационных массивов  данных, формируемых и используемых  большим количеством участников  системы ДЛО, представляет собой  сложную технологическую проблему. Поэтому функционирование системы  дополнительного лекарственного  обеспечения предъявляет повышенные  требования к информационному  обеспечению каждого участника  и требует эффективной организации  и согласования процессов информационного  обмена данными между ними.

 

 

 

 

 

 

Введение программы ДЛО.

 

Как известно, введенная в действие с 1 января 2005 года Федеральная программа ДЛО с самого начала была выведена за рамки общей системы обязательного медицинского страхования ( ОМС) Российской Федерации, Ее финансовая база формировалась на основе локальной солидарно-страховой модели - обязательного финансового участия в Программе всех без исключения федеральных льготников ( независимо от наличия или отсутствия, а также размера их индивидуальной потребности в лекарственных препаратах ) .

Концептуально, в своем изначальном виде, Программа ДЛО представляла собой достаточно интересный социальный проект, основанный на принципах, адекватных современным рыночным механизмам достижения «нерыночных» целей. Каждый федеральный льготник, в том числе каждый инвалид, делает определенный страховой взнос в систему ДЛО и благодаря принципу финансовой солидарности всех ее участников, оплачивающих страховые риски, приобретает возможность получать лекарства на сумму ,в разы превышающую размер его страхового взноса.

В 2005 году из причитающихся каждому федеральному льготнику ежемесячные денежные выплат, компенсировавших отмену «натуральных» льгот, в Федеральный фонд ОМС (ФФОМС) из федерального бюджета  на финансирование дополнительного лекарственного обеспечения вычиталось 350 руб. в месяц. При общей численности федеральных льготников в 2005 году в 14,7 млн. человек (из которых 11,8млн. чел. Приходилось на долю инвалидов) их совокупный финансовый вклад  в Программу ДЛО ( с учетом динамики численности льготников по месяцам в течение года) составил 50,8 млрд. руб. Именно эта сумма была перечислена в ФФОМС из федерального бюджета на финансирование Программы в 2005 году.

Несмотря на многочисленные организационные и информационные сбои в реализации Программы в первый год ее существования, принцип солидарно – страхового финансирования в целом удерживал ее « на плаву». Отсутствие значительной потребности в лекарственной терапии ( в том числе дорогостоящей), у достаточно многочисленной части федеральных льготников, участвовавших в финансировании системы ДЛО позволяло ей работать в относительно «бездефицитном» режиме. Во всяком случае, на 1 января 2006 года в бюджете Программы образовался переходящий остаток в сумме 4,5 млрд. руб. Иначе говоря, страхового лимита на тот момент хватало для обеспечения потребностей в лекарственных средствах в том числе и тех больных, страдающих хроническими заболеваниями, месячная стоимость курса лечения которых превышала 350 руб.

Нормативом утвержденный переход с 1 января 2006 года к добровольному участию  федеральных льготников в Программе  по существу означал принципиальный отказ от  солидарно – страховой модели ее финансового обеспечения. С этого момента все федеральные льготополучатели приобрели право на выход из Программы с получением  соответствующей денежной надбавки к ЕДВ вместо внесения этой суммы в бюджет проекта ДЛО. Фигурально говоря , тем самым под  Программу была заложена фундаментальная финансовая мина « перманентного» действия. Возможностью выхода из Программы сразу же воспользовались 6,8 млн. человек, то есть 46% от числа участвовавших в ней на конец 2005 года, в первую очередь те, чьи потребности в лекарствах были относительно невелики. Из федеральной программы дополнительной бесплатной медицинской помощи ( куда помимо «лекарственной» компоненты входит санаторно – курортное лечение) они «унесли с собой» в 2006 году ни много, ни  мало 34,6 млрд. руб.  (424 руб. (ежемесячная стоимость медицинской помощи в наборе социальных услуг в 2006 году)

К началу 2006 года из 14,7 млн. человек в системе ДЛО осталось 7,9 млн.  человек. Автоматической реакцией Министерства финансов РФ на такое сокращение числа участников Программы стало пропорциональное снижение годового объема бюджетных перечислений в ФФОМС на бесплатные лекарства. Их составила  29,6 млрд. руб. ( с учетом переходящего остатка в 4,5 млрд. руб. 34,1 млрд. руб.) против 50,8 млрд. руб. в 2005 году. Финансовые органы при этом ошибочно исходили не из специфики различных заболеваний, а из усредненной стоимости одного выписанного рецепта а 2005 году ( 293 руб.). Был полностью проигнорирован тот факт, что из Программы вышла почти половина участников, пользовавшихся сравнительно дешевыми лекарственными средствами либо вообще редко прибегавших к использованию препаратов, вошедших а Перечень лекарств, отпускаемых по льготным рецептам.

Реально на авансцену Программы в 2006 году вышли инвалиды, нуждающиеся в постоянной и чаще всего «дорогостоящей» (свыше 424 руб. в месяц) лекарственной помощи. Здесь уже «не работали» средние ценовые ориентиры на выписанные в 2005 году лекарства. Несмотря на то, что общее количество рецептов, выписанных в рамках Программы, сократилось в сравнении с 2005 годом на 16% средняя стоимость одного выписанного рецепта увеличилась почти в 2 раза и составила в 2006 году 549 руб.

Иначе говоря, ошибочное разрушение локальной страховой модели финансирования Программы ДЛО сразу же выявило другую принципиальную ошибку, изначально заложенную в данный проект. Она заключалась в том, что обеспечение дорогостоящими лекарствами инвалидов, страдающих тяжелыми хроническими заболеваниями, не было «со старта» выделено в отдельную подпрограмму с самостоятельным целевым финансированием из федерального бюджета, Между тем- это совершенно особая сфера лекарственного обеспечения инвалидов. Доля выписанных рецептов для онкологических больных, больных гемофилией, инсулинозависимым диабетом, бронхиальной астмой, рассеянным склерозом и т.п. невелика- несколько процентов от общего числа рецептов, выписываемых по Программе ДЛО. Например, больных гемофилией во всей стране в 2006 году насчитывалось не более 8-9 тысяч человек. Однако, по официальным данным, средняя стоимость лекарств больных с перечисленными заболеваниями составляла тогда 11 тыс. руб., а общие затраты на них по некоторым оценкам, достигали 40-45% общей стоимости Программы ДЛО. Ссылки на то, что к началу 2005 года в федеральном регистре льготников отсутствовала адекватная база данных, в том числе по больным с тяжелыми хроническими заболеваниями, свидетельствуют о нашей, увы, традиционной беде – запуске социальных проектов без предварительного системного осмысления их структурных составляющих и специфики их «поведения» в рамках соответствующего проекта.

Еще одним, третьим фактором, сыгравшим негативную роль в практическом исполнении проекта ДЛО в 2005- 2006 гадах, стал нерациональный принцип отбора Федеральным фондом обязательного медицинского страхования дистрибьюторов, обеспечивающих продвижение лекарственных препаратов от их производителей к аптечным учреждениями, и допущение ценового диктата посредников на рынке ДЛО. К концу 2005 года в Программе ДЛО работали 133 дистрибьютора федерального и  регионального уровней и свыше 300 отечественных и зарубежных производителей лекарственных средств. Отсутствие нормативно принятых ограничений при установлении дистрибьюторами торговых надбавок к цене производства лекарств привело к тому, что многие из них взвинтили надбавки «на логистику» до 75-100 и более процентов в результате на рынке ДЛО был зафиксирован «одномоментный» резкий рост цен на лекарства известных торговых наименований.

Необходимо отметить, что Программа ДЛО, действующая в режиме государственного заказа, с самого начала была весьма лакомым сегментом на рынке лекарственных препаратов. В Программу из федерального бюджета «закачивались» большие деньги, за которые между потенциальными дистрибьюторами развернулась острая конкурентная борьба. В этих условиях ФФОМС мог бы провести конкурс среди дистрибьюторов на достаточно жестких условиях и установить в договорах предельные торговые надбавки к цене производства лекарств на уровне 10-20% и не более того.

Модифицирование ДЛО.

В рамках перового направления проект ДЛО был модифицирован в Программу обеспечения федеральных льготников необходимыми лекарственными средствами (Программу ОНЛС), ставшую составной частью территориальных программ обязательного медицинского страхования. Восполнять дефицит федеральных средств по программе ДЛО, в том числе и погашать задолженность по ней, с этого момента стало возможно за счет средств территориальных отделений ФОМС.  В результате такой «консолидации» федеральных и региональных источников финансирования для оставшихся в программе в 2007 году 6,6 млн. человек  (против 7,9 млн. человек в 2006 году) по данным Росздравнадзора, в регионы было поставлено лекарственных препаратов на сумму свыше 48млрд. руб.  (Рис. 1)

 

Рис 1. Число воспользовавшихся право на ОНЛС

 

 

 

 

 

 

Однако подключение к проекту ДЛО-2007 региональных денежных ресурсов, как выяснилось, не смогло сколько- нибудь заметно смягчить дефицитный характер его финансирования. Это, в частности, выразилось в несбалансированности «привязанных» к деньгам заявок регионов на поставку лекарств и расчетной потребности льготников в этих препаратах.  По некоторым жизненного важным лекарствам и препаратам широкого терапевтического действия разница между расчетной потребностью и сделанной заявкой достигала в ряде регионов 40-60%.

Что касается комплекса государственных мер, ограничивающих суммарную стоимость программы ОНЛС, то они коснулись практически всех нормативных составляющих проекта и, к сожалению, весьма пагубным образом отразились на и без того оставлявших желать лучшего уровне и качестве обеспечения лекарствами участников Программы.

К немногим позитивным для инвалидов новациям 2007 года можно, пожалуй, отнести лишь попытку запоздалого введения государственными органами нормативного ограничения торговых надбавок поставщиков на уровне 15-20% к цене производства лекарств по Программе ДЛО, объективно это работало на интересы инвалидов. Однако на практике механизм фиксированных торговых надбавок к цене производства лекарств по ДЛО действовал малоэффективно. Во всяком случае, изменение стоимости препаратов на рынке ДЛО продолжало оставаться в русле общего для России процесса повышения цен на лекарственные средства. В целом по стране средняя цена инновационных препаратов, составляющих около 12-14% российского рынка лекарств, по оценке некоторых экспертов, в период с 2003 по 2007 год увеличилась более чем в четыре раза.

Еще одной мерой, направленной на экономию государственных расходов по проекту ДЛО-2007, была ревизия Перечня лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врача гражданам, имеющим право на получение государственной социальной помощи. Из него была изъята значительная часть дорогостоящих, в том числе импортных, препаратов, обладающих высоким терапевтическим эффектом. Вместо них в Перечень были включены более дешевые отечественные «аналоги» , уступающие по своим лечебным свойствам « вытесненным» лекарствам.