Бюджетное финансирование здравоохранения

Для осуществления социальной политики создана система автономных, не входящих в бюджет государственных  целевых внебюджетных фондов. Средства этих фондов являются финансовой гарантией  конституционных прав граждан России на социальную защиту в случае старости, болезни, неблагоприятного социального  и экономического положения некоторых  групп населения.

- Пенсионный фонд Российской  Федерации. Цель его – государственное управление пенсионным обеспечением граждан. Концентрируемые в Пенсионном фонде средства используются для выплаты государственных трудовых пенсий, пенсий инвалидам, пособий для детей в возрасте от полутора до шести лет, компенсаций пенсионерам и др.

-.Фонд социального страхования  Российской Федерации. Цель его  – финансирование выплат пособий  по временной нетрудоспособности, беременности и родам, при рождении  ребенка, уходу за ребенком  до полутора лет, финансирование  организации санаторно-курортного  лечения и отдыха и др.

Бюджетные ассигнования –  один из важных источников этих социальных фондов. Бюджетные средства поступают  в эти фонды главным образом  в виде взносов бюджетных учреждений за работающих в них граждан. Во внебюджетные фонды могут также направляться бюджетные дотации.

Наибольший объем средств  территориальных бюджетов, направляемых на осуществление социальной политики, ассигнуется на содержание учреждений социального обеспечения и на социальную помощь населению. Эти средства используются на следующие цели:

1. социальная поддержка  семей с несовершеннолетними  детьми. В том числе на выплату  пособий, доплат и компенсаций,  на оказание натуральной помощи, организацию отдыха и досуга  детей, на льготы, предоставляемые  семьям с детьми;

2. социальная поддержка  пожилых граждан. В том числе  материальная поддержка, оказание  социальной помощи, натуральная  помощь;

3. социальная поддержка  инвалидов (материальная помощь, предоставление льгот);

4. социальная поддержка  молодежи. В том числе на укрепление  здоровья, материальную помощь, мероприятия  по молодежной политике, содействие  занятости трудоустройству. 

Планирование бюджетных  ассигнований ведется финансовыми  органами по видам мероприятий. Расходы  на пенсии, пособия планируются по видам пенсий, пособий, исходя из среднегодового числа получателей и среднего расхода на одного получателя. При  этом используются статистические данные органов Министерства здравоохранения  и социального развития РФ, демографические  расчеты и утвержденные размеры  пенсий и пособий. Расходы на содержание домов-интернатов планируются по числу мест в них, среднегодового расхода на одного человека. Расходы на заработную плату работников социальных учреждений рассчитываются по штатному расписанию этих учреждений и ставкам заработной платы, установленным для бюджетных учреждений.

Таким образом, в стране функционирует  разветвленная система социaльной  защиты населения. Вместе c тем, необходимо отметить, что не всегда социальные обязательства в полной мере обеспечены финансовыми ресурсами. Поэтому  вопрос об эффективности управления финансами в области социальной поддержки населения является весьма актуальным при формировании направлений  бюджетной реформы. Кроме тот, среди  недостатков можно отметить то, что  распределение общей суммы денежных средств, получаемых населением по направлениям социальной защиты, осуществляется бeз  учета соответствия уровня дохода получателей  льгот прожиточному минимуму домохозяйств, что приводит к распылению бюджетных  средств. Предоставление льгот домохозяйствам со средним доходом выше прожиточного минимума ставит их в один ряд c действительно  нуждающимися, что снижает эффективность  помощи.

 

 

 

6. Территориальное неравенство в финансовом обеспечении прав граждан на получение медицинской помощи

 

Первой важнейшей характеристикой  имеющихся различий между регионами  России в финансировании здравоохранения  является значительное неравенство  в размерах финансирования территориальных  программ государственных гарантий в расчете на одного жителя (рис. 13). Так, в Ямало-Ненецком автономном округе в сфере здравоохранения в 2011 году в рамках финансирования территориальных программ госгарантий было потрачено в 6,9 раз больше средств по сравнению с Республикой Дагестан. Распределение субъектов РФ по значению этого показателя очень неравномерно: лишь в 19 регионах оно выше среднего уровня (4300 руб. на человека в год), а в большинстве регионов - ниже.

Для ликвидации данного неравенства  необходимо в первую очередь разработать  и обосновать факторы, оказывающие  существенное влияние на финансирование здравоохранения регионов.

 

 

Рис.13. Размеры государственного финансирования территориальных программ госгарантий в субъектах РФ в 2009 году, руб. на человека

В их перечень могут входить  такие показатели как:

- уровень оплаты на душу населения  региона;

- коэффициент семейности;

- климатические условия;

- изменение расходов в  связи с различной продолжительностью  жизни после выхода на пенсию.

 

 

 

7. Основные направления совершенствования системы бюджетного финансирования социальной сферы

 

Рассмотрим основные направления  совершенствования бюджетного финансирования отрасли социальной сферы – здравоохранения. В настоящее время ведутся  разработки новых проектов, касающихся реформирования финансирования здравоохранения.

Важнейшим фактором эффективности  системы общественного здравоохранения  является организация механизма  финансирования производителей медицинских  услуг.

В экономике здравоохранения  существует два альтернативных способа  оплаты медицинской помощи:

— ретроспективный способ, когда оплата медицинской помощи осуществляется после её оказания на основе фактического набора услуг;

— метод предварительной  оплаты медицинской помощи в заранее  согласованных между финансирующей  стороной и производителем медицинских  услуг объёмах.

В здравоохранении РФ превалирует  частный и наиболее простой вариант  ретроспективной формы оплаты —  метод оплаты случаев амбулаторно-поликлинического обследования на основе персонифицированного учёта посещений.

В этом случае медицинское  учреждение предоставляет требования в виде счетов на оплату фактически оказанной медицинской помощи финансирующей  стороне, а последняя оплачивает её, исходя из числа посещений по установленной цене. Однако объём  медицинских услуг, реально оказанных каждому больному, обратившемуся за медицинской помощью в лечебно-профилактических учреждениях, в этом случае оказывается не учтённым в системе финансового обеспечения.

Фактически данная модель ставит врачей в такие условия  работы, когда уровень их заработной платы находится в прямой зависимости  от объёмов предоставляемой медицинской  помощи, создавая экономические стимулы  к увеличению числа пролеченных  больных и параллельно — к  сокращению сроков лечения каждого  пациента и количества услуг, оказываемых  при рассмотрении каждого отдельного клинического случая.

Более того, немотивированность специалистов «первичного контакта»  к оказанию максимума необходимых  услуг на амбулаторно-поликлиническом  этапе медицинской помощи приводит к чрезвычайной загруженности узких  специалистов, и, как следствие, к  ограничению доступности их услуг  для тех пациентов, которые в  них действительно нуждаются.

Несмотря на то, что использование  подобной схемы в региональном здравоохранении  подвергается регулярной и конструктивной критике со стороны экспертного  сообщества и администраторов от здравоохранения, она широко применяется  во многих областях, а точнее в 88% субъектов  Федерации (причём с 2004 по 2006 гг. их доля увеличилась на 11 %).

В то же время модель подушевой  оплаты амбулаторной помощи (как частный  метод перспективного финансирования), предлагающаяся в качестве альтернативной ретроспективному методу оплаты и признанная более приемлемой в региональном здравоохранении, находит практическое применение лишь в 8 регионах России.

Метод предварительной оплаты амбулаторных услуг имеет ряд  очевидных преимуществ. Он позволяет  избежать создания специальных резервных  фондов (имеющих место при ретроспективной  оплате) при планировании расходов здравоохранения, а медицинские  учреждения в этих условиях строят свою экономическую политику более  рационально, заранее зная, что внешних источников покрытия дефицита не существует.

Таким образом, при реализации принципа подушевого финансирования медицинских  учреждений, в хозяйственной деятельности лечебно-профилактических учреждениях  существенно расширяется плановая составляющая, обусловливая большую  эффективность затрат.

То обстоятельство, что  подушевая система позволяет  организовать финансирование медицинских  учреждений на основе реальных потребностей населения, существенно ограничивает риски по нецелевому расходованию средств, а также способствует развитию профилактической помощи и, следовательно, снижению возможных  нежелательных затрат на лечение  хронических заболеваний в перспективе.

Поскольку подушевой принцип  оплаты медицинских услуг предполагает использование различных поправочных  коэффициентов для корректировки  расходов здравоохранения, он позволяет  учесть территориальную специфику  потребностей населения в медицинской  помощи и обеспечивает соблюдение принципа социальной справедливости.

Среди множества факторов, прямо или косвенно влияющих на здоровье человека, лишь небольшая часть поддаётся  точному количественному измерению  в масштабах больших групп  населения и отвечает критериям  действенности, доступности, невозможности  манипуляций данными и др. Это  пол, возраст, а также расходы  предыдущих лет на здравоохранение. Они учитываются при оценке потенциальных  затрат на медицинскую помощь, составляя  единую нормированную поправку территории (муниципального образования) и называются тарификационными переменными.

Очевидно, что в самом  простом варианте применения подушевого принципа возможно ограничиться минимальным  количеством тарификационных переменных (как правило, это половозрастные коэффициенты), однако с повышением степени разработанности методического  инструментария подушевого финансирования набор тарификационных переменных может быть расширен.

Внедрение подушевого финансирования медицинских услуг является необходимой  мерой по совершенствованию отрасли  и повышению её социально-экономической  эффективности и рассматривается  субъектами управления в качестве главного механизма одноканальной системы  финансирования.

В 2007 г. на территории некоторых  областей и регионах РФ стартовал  пилотный проект по модернизации системы  здравоохранения и реорганизации  бюджетно-страховой системы финансирования в преимущественно страховую  модель. Одним из его главных направлений  было заявлено внедрение частичного фондодержания в амбулаторно-поликлинических  учреждениях (структурных подразделениях) на основе принципов подушевого финансирования.

Поскольку полноценный переход  на подушевое финансирование в региональном масштабе в настоящий момент невозможен (в силу неготовности многих муниципальных  районов к подобным преобразованиям), было решено внедрить это финансирование лишь в нескольких поликлиниках областей и регионов, где к новой системе  оплаты в 2007 г. перешли специалисты  первичного звена, врачи-терапевты. А  врачи узких специальностей и  работающие в стационарах остались на гонорарном, ретроспективном принципе выплат, когда оплата производится за фактическое количество отдельных  проведённых мероприятий и оказанных  услуг.

Объём финансовых средств  в новых условиях финансирования перечисляется первичному звену  на основе перспективного принципа финансирования в расчёте на каждого закреплённого  за участком гражданина, а также  с учётом проведённых профилактических мероприятий (диспансеризация, вакцинация, пропаганда здорового образа жизни  и т. д.) и их результатов. Стимулом для эффективной работы участковых врачей в новых условиях станет возможность  распоряжаться средствами, сэкономленными в результате рационализации медицинской  помощи, сокращении количества случаев неоправданной госпитализации.

Результатом внедрения системы  финансовых отношений по принципу «поликлиника-фондодержатель»  станет придание первичной медицинской  помощи роли центрального звена в  цепи медицинской помощи и, как следствие, упорядочение обращаемости к узким  специалистам.

Внедрение подушевого финансирования является важнейшей составляющей организации  системы одноканального финансирования здравоохранения, запланированной  в рамках пилотного проекта.

В настоящее время здравоохранение  областей и регионов получает финансовые средства из нескольких источников в  рамках многоканальной системы финансирования, что существенно затрудняет возможности  для адекватного реальным потребностям населения распределения ресурсов по отдельным муниципальным образованиям.

В практике регионального  здравоохранения не существует сквозной методики подушевого финансирования, охватывающей бюджетные и страховые  финансовые средства, — эти каналы разобщены, и в каждом из них функционирует  свой специфический механизм распределения  ресурсов.