Симптоматическая гипертензия

Указания на имеющуюся  у больного патологию почек (гломеруло- и пиелонефрит, мочекаменная болезнь и т.д.), связь ее с развитием артериальная гипертензия позволяют сформулировать предварительную диагностическую концепцию.

При отсутствии характерного анамнеза наличие жалоб на изменение  цвета и количества мочи, дизурические расстройства, появление отеков помогает связать повышение артериальное давление с почечной патологией без определенных высказываний о характере поражения почек. Эти сведения необходимо получить на последующих этапах обследования больного.

Если больной предъявляет  жалобы на лихорадку, боли в суставах и животе, повышение артериальное давление, то можно заподозрить узелковый  периартериит — заболевание, при  котором почки являются лишь одним из органов, вовлеченных в процесс.

Сочетание повышенного артериальное давление с лихорадкой характерно для  инфекции мочевыводящих путей (жалобы на дизурические расстройства), встречается также при опухолях почек.

На данном этапе в ряде случаев можно получить сведения, указывающие лишь на повышение артериальное давление. Следует учитывать возможность  существования моносимптомных почечных артериальная гипертензия, поэтому возрастает значение последующих этапов обследования больного для выявления причины повышения артериальное давление.

На II этапе диагностического поиска выявляют симптомы, обусловленные  повышением артериальное давление (описаны  ранее) и основным заболеванием.

Наличие выраженных отеков при соответствующем анамнезе делает предварительный диагноз гломерулонефрита более достоверным. Возникают предположения и об амилоидозе.

При физикальном обследовании больного может быть обнаружен систолический шум над брюшной аортой у места отхождения почечных артерий, тогда можно предположить реноваскулярный характер артериальная гипертензия. Уточненный диагноз ставят по данным ангиографии.

Обнаружение при пальпации  живота опухолевого образования  у больных артериальная гипертензия  позволяет предположить поликистоз почек, гидронефроз или гипернефрому.

Таким образом, на II этапе  диагностического поиска могут возникнуть новые предположения о заболеваниях, обусловивших развитие артериальная гипертензия, а также подтвердиться диагностические  концепции I этапа.

Завершить первые два этапа  обследования необходимо формулировкой  предварительного диагноза. Это делается для того, чтобы из огромного количества исследований, предполагаемых на III этапе, выбрать необходимые именно данному больному для постановки окончательного диагноза.

На основании оценки выявленных синдромов можно высказать следующие  предположения о заболеваниях, сопровождающихся артериальная гипертензия почечного  генеза.

• Сочетанием артериальная гипертензия с патологией мочевого осадка проявляется: а) хронический и острый гломерулонефрит; 6) хронический пиелонефрит. 
• Сочетание артериальная гипертензия и лихорадки наиболее часто встречается при: а) хроническом пиелонефрите; б) поликистозе почек, осложненном пиелонефритом; в) опухолях почки; г) узелковом периартериите. 
• Сочетание артериальная гипертензия с пальпируемой опухолью в брюшной полости наблюдается при: а) опухоли почек; б) поликистозе; в) гидронефрозе. 
• Сочетанием артериальная гипертензия с шумом над почечными артериями характеризуетсястеноз почечных артерий различного происхождения. 
• Моносимптомная артериальная гипертензия характерна для: а) фибромускулярной гиперплазии почечных артерий (реже стенозирующего атеросклероза почечных артерий и некоторых форм артериита); б) аномалий развития почечных сосудов и мочевыводящих путей. 

На III этапе диагностического поиска производят: а) обязательное обследование всех больных (см. «Гипертоническая болезнь»); б) специальные исследования по показаниям.

Исследования по показаниям включают:

1. количественную оценку бактериурии, суточную потерю белка смочой; 
2. суммарное исследование функции почек; 
3. раздельное исследование функции обеих почек (изотопная рено-графия и сканирование, инфузионная и ретроградная пиелография, хро-моцистоскопия); 
4. ультразвуковое сканирование почек; 
5. компьютерную томографию почек; 
6. контрастную ангиографию (аортография с исследованием почечного кровотока и каваграфия с флебографией почечных вен); 
7. исследование крови на содержание ренина и ангиотензина. 

Показания к проведению того или иного дополнительного исследования зависят от предварительного диагностического предположения и результатов  рутинных (обязательных) методов обследования.

Уже по результатам обязательных методов исследования (характер мочевого осадка, данные бактериологического  исследования) можно иногда подтвердить  предположение о гломеруло- или пиелонефрите. Однако для окончательного решения вопроса нужны дополнительные исследования.

Эти исследования включают анализ мочи по Нечипоренко, посев мочи по Гулду (с качественной и количественной оценкой бактериурии), проведение преднизолоновой пробы (провокация лейкоцитурии после внутривенного введения преднизолона), изотопной ренографии и сканирования, хромоцистоскопии и ретроградной пиелографии. Кроме того, следует безупречно выполнить инфузионную урографию.

В сомнительных случаях для  окончательного диагноза латентно протекающего пиелонефрита или гломерулонефрита производят биопсию почки.

Нередко патологический процесс  в почках многие годы протекает скрыто и сопровождается минимальными и  непостоянными изменениями мочи. Небольшая протеинурия приобретает  диагностическое значение только при  учете суточного количества теряемого  с мочой белка: протеинурию более 1 г/сут можно рассматривать как косвенное указание на связь артериальная гипертензия с первичным поражением почек. Экскреторная урография исключает (или подтверждает) наличие камней, аномалий развития и положения почек (иногда почечных сосудов), которые могут быть причиной макро- и микрогематурии.

При гематурии для исключения опухоли почек, помимо экскреторной урографии, проводят сканирование почек, компьютерную томографию и на завершающем  этапе — контрастную ангиографию (аорто- и кавогра-фия).

Диагноз интерстициального  нефрита, также проявляющегося микрогематурией, может быть поставлен только с учетом результатов биопсии почек.

Биопсия почки и гистологическое  исследование биоптата позволяют окончательно подтвердить диагноз амилоидного ее поражения.

В случае предположения о  вазоренальной гипертензии установить ее характер можно по данным контрастной  ангиографии.

Эти исследования — биопсия  почки и ангиография — проводятся по строгим показаниям.

Ангиографию проводят больным  молодого и среднего возраста при  стабильной диастолической артериальная гипертензия и неэффективности лекарственной терапии (небольшое снижение артериальное давление наблюдается только после применения массивных доз препаратов, действующих на разные уровни регуляции артериальное давление).

Данные ангиографии трактуются следующим образом:

1. односторонний стеноз артерии, устья и средней части почечной артерии, сочетающийся с признаками атеросклероза брюшной аорты (неровность ее контура), у мужчин среднего возраста характерен для атеросклероза почечной артерии; 
2. чередование на ангиограмме участков стеноза и дилатации пораженной почечной артерии с локализацией стеноза в средней трети ее (а нев устье) при неизмененной аорте у женщин моложе 40 лет свидетельствуето фибромускулярной гиперплазии стенки почечной артерии; 
3. двустороннее поражение почечных артерий от устьев и до среднейтрети, неравномерность контуров аорты, признаки стеноза других ветвейгрудной и брюшной аорты характерны для артериита почечных артерий иаорты. 

Эндокринные гипертензии. Среди  эндокринных заболеваний, сопровождающихся артериальная гипертензия, не рассматривается  диффузный токсический зоб, так  как артериальная гипертензия при  нем не вызывает сложностей в диагностике, а по своему механизму является преимущественно  гемодинамической.

Клиническая картина других эндокринных заболеваний, протекающих  с повышением артериальное давление, может быть представлена в виде следующих  синдромов: артериальная гипертензия  и симпатико-адреналовые кризы; артериальная гипертензия с мышечной слабостью  и мочевым синдромом; артериальная гипертензия и ожирение; артериальная гипертензия и пальпируемая опухоль  в брюшной полости (редко).

Выявление этих синдромов  на разных этапах диагностического поиска позволяет предположительно высказаться  об эндокринном генезе артериальная гипертензия.

Hal этапе диагностического поиска жалобы больного на возникновение гипертонических кризов, сопровождающихся приступами сердцебиений, мышечной дрожью, профузными потами и бледностью кожных покровов, головными болями, болями за грудиной, позволяют говорить о феохромоцитоме. Если перечисленные жалобы возникают на фоне лихорадки, похудания (проявление интоксикации), сопровождаются болями в животе (метастазы в регионарные забрюшинные лимфатические узлы?), вероятно предположение о феохромобластоме.

Вне кризов артериальное давление может быть нормальным или повышенным. Склонность к обморокам (особенно при  вставании с постели) на фоне постоянно  высокого артериальное давление также характерна для феохромоцитомы, протекающей без кризов.

Жалобы больного на повышение  артериальное давление и приступы мышечной слабости, снижение физической выносливости, жажду и обильное мочеиспускание, особенно в ночные часы, создают  классическую клиническую картину  первичного гиперальдостеронизма (синдром Конна) и выявляют возможную причину артериальная гипертензия уже на I этапе диагностического поиска. Сочетание приведенных симптомов с лихорадкой и болями в животе делает вероятным предположение об аденокарциноме надпочечника.

Если больной предъявляет  жалобы на увеличение массы тела, совпадающее  по времени с развитием артериальная гипертензия (при алиментарном ожирении, как правило, увеличение массы тела происходит задолго до развития артериальная гипертензия), нарушения в половой  сфере (дисменорея у женщин, угасание либидо у мужчин), то можно предположить синдром или болезнь Иценко —Кушинга. Предположение подкрепляется, если больного беспокоят жажда, поли-урия, кожный зуд (проявление нарушений углеводного обмена).

Таким образом, I этап диагностического поиска является очень информативным  для диагностики эндокринных  заболеваний, сопровождающихся артериальная гипертензия. Сложности возникают  при феохромоцитоме, не сопровождающейся кризами. В данной ситуации диагностическое значение последующих этапов, особенно III, чрезвычайно возрастает.

На II этапе диагностического поиска физикальные методы обследования позволяют выявить:

а) изменения сердечно-сосудистой системы, развивающиеся под влиянием повышения артериальное давление; б) преимущественное отложение жира на туловище при относительнохудых конечностях, розовые стрии, угри, гипертрихоз, свойственные болезни и синдрому Иценко —Кушинга; в) слабость мышц, вялые параличи, судороги, характерные для синдрома Конна; положительные симптомы Хвостека и Труссо; периферические отеки (изредка наблюдаются при альдостероме); г) округлое образование в животе (надпочечник). Уточнение характера опухоли возможно только на III этапе.

Необходимо провести провокационный тест: бимануальная пальпация области почек поочередно в течение 2 — 3 мин может вызвать катехолами-новый криз при феохромоцитоме. Отрицательные результаты этой пробы не исключают феохромоцитомы, так как она может иметь вненадпочечни-ковое расположение.

III этап диагностического  поиска приобретает решающее  значение, поскольку позволяет: а)  поставить окончательный диагноз;  б) выявить локализацию опухоли;  в) уточнить ее характер; г)  определить тактику лечения.

Уже при проведении обязательных исследований обнаруживаются характерные  изменения: лейкоцитоз и эритроцитоз  в периферической крови, гипергликемия  и гипокалиемия; стойкая щелочная реакция мочи (вследствие высокого содержания калия), характерная для первичного гипераль-достеронизма. При развитии «гипокалиемической нефропатии» выявляются полиурия, изостенурия, никтурия при исследовании мочи по Зимниц-кому.

Из дополнительных методов  исследования для выявления или  исключения первичного альдостеронизма производят: