Партограмма в родах

Таблица 2: Продолжительность родов, применение стимуляции, способ родоразрешения и послеродовые септические осложнения по здоровым женщинам

Здоровые женщины до и после ведения в практику партограммы (в скобках указаны проценты). *Продолжительность родов не установлена для 61 и 27 женщин до и после ведения в практику партограммы, соответственно. ¹Способ родоразрешения не указан для 5 и 11 женщин до и после ведения в практику партограммы, соответственно.

Применение партограммы никак  не повлияло на число кровотечений в послеродовом периоде (кровопотеря  более 500 мл): 9,3 до и 8,7 после. Тем не менее, уменьшилось число случаев послеродового  сепсиса до 59% (12%-81%). Поскольку можно недооценить, насколько уменьшилось число случаев сепсиса в ранний постнатальный период среди женщин, которых выписали, следует отдельно оценить число септических осложнений после операции кесарева сечения. В этой группе уровень септических осложнений снизился с 1,64% до 0,56% (11 женщин), т.е. показатели снизились вдвое (с -32% до 81%), р=0,14.

Зарегистрировано 23 случая материнской  смертности до введения в практику партограммы, и 24 случая - после. Все  женщины поступили с серьезными осложнениями,  и только для 5 регистрировали партограмму. Причиной смерти послужили легочная эмболия (2), эклампсия (2), послеродовое кровотечение/смерть при наркозе (1). Партограмма  не повлияла на частоту разрывов матки (26 случаев до и 29- после, р=0,19). В 43 случаях разрыв произошел при поступлении в стационар и неадекватном оказании помощи, в 12 случаях разрыв свершился после поступления, во втором периоде. Нет данных, подтверждающих, что применение партограммы влияет на частоту  разрывов  матки.

В таблице 2 представлено влияние партограммы на показатели по здоровым женщинам. Применение окситоцина снизилось на 59% (5%-82%), на 41% сократилось число родов, длящихся более 18 часов (30%-63%), число случаев послеродового сепсиса снизилось на 73% (45%-86%). Число септических осложнений после кесарева сечения сократилось на 45% (с -39% до 79%, р=0,17). Число операций экстренного кесарева сечения снизилось на 19% (с -1% до 79%, р=0,17), а наложения щипцов - на 30% (14%-34%). Число родов в головном предлежании возросло на 22% (14%-30%). Сократилось число операций кесарева сечения на 75% в тех случаях, когда было установлено несоответствие размеров головки и таза. В случае дистресс-синдрома плода сократилось число операций кесарева сечения с 1,1% до 0,9%.

Аналогичные изменения наблюдались как среди первородящих, так и среди повторнородящих здоровых женщин (смотрите таблицу 3 и 4). В частности, число родов, продолжительностью более 18 часов, сократилось на 45% (13%-65%) и 57% (49%-64%),снизилась стимуляция окситоцином на 59% (1%-63%) и 58% (6%-81%), частота послеродового сепсиса сократилась на 76% (54%-88%) и 50% (2%-75%) среди перво-  и повторнородящих, соответственно. Снизилось число операций  кесарева сечения на 20% (-1% до 38%) и 20% (-13% до 44%) и наложения акушерских щипцов на 28% (6%-45%) и 35% (7%-55%), при соответствующем увеличении частоты родов в головном предлежании на 25% (16%-34%) и 23% (1%-51%) среди перво- и повторнородящих, соответственно. Частота послеродового кровотечения как после кесарева сечения, так и после родов через естественные родовые пути после применения партограммы у перво- и повторнородящих значительно не изменилась (5,6% до 4,9% в обеих группах).

Мертворождение среди всех групп  женщин сократилось с 516 случаев (2,8%) до 413 случаев (2,4%) (р=0,06). В большинстве случаев, плод был мертв уже при поступлении, но интранатальная гибель (на которую может оказать влияние партограмма) снизилась с 93 (0,50%) до 55 (0,31%) после применения партограммы (р=0,024). Число случаев неонатальной смертности в первую неделю до выписки матери из стационара снизилась с 89 (0,5%) до 50 (0,3%) (р=0,68).

Неонатальная заболеваемость оценивалась  по данным  шкалы Апгар, а также  по необходимости проведения реанимационных мероприятий и  интенсивной терапии. Значительных изменений в этих показателях не наблюдалось.  Частота интранатальной гибели плода уменьшилась после введения в практику партограммы (6 до и 3 после). Снизилось число новорожденных, нуждающихся в специальной неонатальной помощи, с 638 (6,3%) до 453 (5,0%) (р=0,49). Дополнительно сравнивались показатели по стационарам, в которых партограмма начала применяться раньше и позже. При анализе установлено, что влияние партограммы на исход для матери и ребенка было одинаково как в тех, так и в других стационарах, причем длительность применении партограммы не оказала никакого влияниях (сравнивались второй и третий период родов в больницах, где партограмма была введена в практику в более сроки). Аналогично, никаких изменений в показателях до применения партограммы в стационарах, где партограмму  стали применять позже,  не наблюдалось (сравнивались первый и второй периоды родов).

Таблица 3: Продолжительность родов, применение стимуляции, способ родоразрешения и послеродовые септические осложнения по здоровым первородящим женщинам

Здоровые первородящие женщины до и после введения в  практику партограммы (в скобках  указаны проценты). *Продолжительность  родов не указана для 24 и 22 женщин до и после введения в практику партограммы, соответственно. ¹Способ родоразрешения не указан для 1 и 6 женщин до и после введения в практику партограммы, соответственно. "Паритет не указан для 27 и 14 женщин до и после введения в практику партограммы, соответственно.

Как на партограмме выглядит процесс  родов, детально описано в документах ВОЗ14; партограмма регистрировалась в родах у 8840 здоровых женщин (96,8% всех женщин, поступивших в стационар после начала применения партограммы). 73% из них были доставлены в стационар в активный период, а 27%- в латентную фазу родов. Большинство женщин, доставленных в латентную фазу, являлись ранее не рожавшими. Только 9 женщинам потребовалось проведение кесарева сечения при нормальной продолжительности латентной фазы (<8 часов). У 112 женщин латентная фаза длилась более 8 часов. Именно среди этих женщин высока частота кесарева сечения (20,4%) и стимуляции окситоцином (68,9%). При регистрации активной фазы родов среди 8840 женщин у 72% показатели располагались слева на линии тревоги, 17,3% продвигались по этой линии влево, но так и не достигли линии активности. Только у 9,9%  женщин показатели переместились на линию активности. 2,5% женщин получили стимуляцию окситоцином, 0,6% родоразрешили путем кесарева сечения (показатели на линии тревоги слева). Когда показатели располагались между линией активности и линией тревоги, в 9,0% случаев применялась стимуляция окситоцином, в 3,4%- проводилось кесарево сечение. При достижении и пересечении линии активности в 65,3% случаев поводилась стимуляция окситоцином, в 21,7%- выполнялась операция кесарева сечения.

Таблица 4: Продолжительность родов, применение стимуляции, способ родоразрешения и послеродовые септические осложнения и паритет по здоровым рожавшим женщинам

Здоровые рожавшие женщины  до и после введения в практику партограммы (в скобках указаны проценты). *Продолжительность родов не указана для 37 и16 женщин до и после введения в практику партограммы, соответственно. ¹Способ родоразрешения не указан для 4 и 5 женщин до и после введения в практику партограммы, соответственно. "Паритет не указан для 27 и 14 женщин до и после введения в практику партограммы, соответственно.

Обсуждение

Результаты исследования показывают, что применение партограммы улучшает исход родов. Создать условия  для проведения рандомизированного контролируемого исследования невозможно, поскольку нельзя индивидуально разделить женщин на тех, кому показано и не показано проведение партограммы.

Сбор сведений об оказании помощи в родах может существенно  повлиять на качество и порядок оказания данного вида помощи. Именно по этой причине, при проведении исследования применялась стандартная схема сбора данных (до и после введения партограммы), согласно которой собирались социо-демографические, медицинские и акушерские сведения по каждой женщине. После введения в практику партограммы в сведения по каждой женщине включили показатели партограммы и лист с отметками о течении и ведении родов. Нет сведений по оценке первых мероприятий (акушерская помощь), и рутинная акушерская статистика не дает возможности провести соответствующие сравнения. Тем не менее, можно изучить, к чему привело ведение в практику партограммы, и как изменилось ведение родов после нововведений. Недостаточность изменений в показателях с момента введения партограммы, и схожие изменения в стационарах, в которых партограмма стала применяться на ранних этапах и в поле поздние сроки, подразумевают, что наблюдаемые различия связаны с исследуемыми мероприятиями. Применение партограммы привело к снижению затяжных родов (>18 часов). Снизилось число операций кесарева сечения и наложения акушерских щипцов, хотя частота применения вакуум- экстракции почти не изменилась, и увеличилось количество родов через естественные родовые пути. Снижение частоты применения окситоцина и продолжительных родов в нашем исследовании соответствует результатам, полученным Филпоттом и Каслом7, но не совпадает с данными, полученными другими авторами.11,17 Подтверждением более адекватного ведения родов является снижение частоты проведения кесарева сечения, что частично можно объяснить искусственным вскрытием плодных оболочек в начале раскрытия после применения партограммы (особенно в Индонезии).

Снижение частоты кесарева сечения  было не таким значительным, как  в других исследованиях (хотя частота  может варьировать от популяции  к популяции). Том (Thom et all)18 и коллеги в ходе моноцентрового исследования установили, что одинаковое число женщин разного происхождения достигают линии активности, но частота кесарева сечения может значительно меняться. Берд (Bird)19 из Папуа Новой Гвинеи достиг уровня кесарева сечения в 0,5% (0,7%, если включать симфизиотомию) среди женщин с различным паритетом (можно сравнить с популяцией исследования ВОЗ). Возможно, более запоминающимся показателем является частота кесарева сечения у первородящих, состаявляющая 1,8% и описанная О'Дрисколлом (O'Driscoll) и коллегами в Дублине.17 Его агрессивная модель ведения родов (частота стимуляции 55%) не должная обязательно применяться в стационарах. Снижение частоты стимуляции с 32,1% до 13,7% привело к снижению частоты кесарева сечения в этом исследовании. Филпотт и Касл7 добились снижения частоты кесарева с 9,9% до 2,6% среди первородящих (только эти женщины были включены в исследование). Соответствующие показатели по первородящим в данном исследовании снизились с 9,8% до 6,9%. Хотя уменьшение продолжительности родов непосредственно не оказывало влияния на кровотечение в послеродовом периоде, при снижении частоты вагинальных исследований в родах и частоты кесарева сечения, отмечено значительное снижение частоты послеродового сепсиса. 

Также не отмечено влияния на частоту  материнской смертности и разрывов матки, но такой исход наблюдался только у женщин поступивших с  серьезными осложнениями. В этой группе женщин показатели снизились. С применением  партограммы отмечено снижение мертворождения, в то время как другие неонатальные мероприятия не улучшали исход для матери. Снизилась неонатальная смертность в первую неделю до выписки матери из роддома, хотя показатели изменились незначительно. Истинный уровень неонатальной смертности остается неизвестным, поскольку систематическое наблюдение за детьми в дальнейшем не проводилось. Наиболее значительные изменения наблюдались среди здоровых женщин, у которых не было осложнений, которые могли бы повлиять на результат проводимых мероприятий, а также среди перво- и повторнородящих.

Наглядное представление клинических  сведений может повлиять на принятие решений, что является оправданным  по отношению к партограмме.20 Таким образом, результаты исследования, приведенные в данном отчете, и детально описанные в других источниках14 подтверждают, что партограмма помогает выявить отклонения в течении родов. Детальный анализ дизайна показал, что внесение изменений не требуется. Частота кесарева сечения в 0,6% при показателях, расположенных на линии тревоги или слева на этой линии, и в 21,8%, когда показатели переместились на линию активности, подтверждает возможность партограмме диагностировать проблемные роды. Аналогичная частота кесарева сечения (20,4%) отмечалась при удлиненной латентной фазе (8 часов на партограмме), причем только у незначительного количества женщин наблюдалось удлинение латентной фазы. Именно четкое руководство по применению партограммы (кроки начала регистрации партограммы) позволило выявить такую тенденцию. О'Дрисколл17  подчеркивал острую необходимость правильно диагностировать течение родов.