Партограмма в родах

 

 

 

АО «Астана Медицина Университеті» 

Акушерство и гинекология

 

 

 

 

 

СРС

 

Тема:Партограмма в родах

 

 

 

                                                              

                                          Выполнил: Тажиханов.С.М

        420-ом                                                  

                                     Проверила:Шамова А.К

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                Астана-201

ВОЗ о партограмме  в родах

ВОЗ: программа по безопасному материнству  и женскому здоровью

Обобщение

В рамках программы Save Motherhood Initiative (Безопасное материнство), разработанной в 1987 году, ВОЗ рассмотрела и ввела в практику партограмму для улучшения оказания помощи в родах и снижения материнской и детской заболеваемости и смертности. Партограмма тестировалась в многоцентровом исследовании в юго-восточной Азии, в котором принимали участие 35 484 женщины.

Применение партограммы и утвержденного  протокола по пособию в родах  позволило снизить как продолжительность  родов (с 6·4% до 3·4%), так и применение стимуляции (с 20·7% до 9·1%). Частота операций экстренного кесарева сечения снизилось с 9·9% до 8·3%, показатели гибели плода в родах сократилась с 0·5% до 0·3%.  Наиболее существенные изменения наблюдались в группе беременных одним плодом (без осложнений): число операций кесарева сечения сократилось с 6,2% до 4,5%. Улучшение наблюдалось как среди первородящих, так и среди повторнородящих.

Партограмма позволяет четко дифференцировать нормальное и аномальное течение  родов и выделить группу женщин, нуждающихся в помощи. Применение партограммы рекомендовано во всех клиниках.

Lancet 1994; 343; 1399-404

 

Введение

Ежегодно в родах умирает  до полумиллиона женщин. Затяжные роды и роды с препятствием для изгнания плода являются важными причинами  материнской смертности. 1,2 Активное пособие в родах позволило уменьшить процент затяжных родов, но многое в такой тактике остается противоречивым.3 Например, увеличение операций кесарева сечения ведет к увеличению материнской заболеваемости, при чем прогноз для младенца не всегда оказывается благоприятным.4 Идеальная схема пособия в родах еще не разработана.

Значительные улучшения были достигнуты в активном ведении родов. Более 40 лет назад Фридман (Friedman) выделил в течении родов фазу быстрого раскрытия шейки матки, но зарегистрирована на партограмме эта стадия была Филпоттом (Philpott) в Зимбабве.6,7 После рассмотрения отчетов по применению партограммы было решено внедрить данный метод в практику по всему миру, поскольку нет никаких различий в том, как происходит раскрытие у женщин, относящихся к разным расам и этническим группам.8

На сегодняшний день нет сведений о том, как регистрация партограммы  влияет на исход родов. В Зимбабве Филпотт и Касл7 (Philpott, Castle) добились снижения числа затяжных родов, частоты родостимуляции, кесарева сечения и перинатальной смертности. Аналогичные достижения зарегистрированы Малави (Malawi)9,а в Папуа Новой Гвинеи улучшений не наблюдается.10 Бизли и Курья (Beazley и Kurjak)11 отмечают рост частоты стимуляции окситоцином, а также уменьшение продолжительности родов. ВОЗ привлекла внимание к применению партограммы в родах, поэтому многие работы базируются на модели, предложенной ВОЗ.12

В рамках Конференции по безопасному  материнству 1987 г.4  в Найроби, организованной Мировым Банком, ВОЗ и фондом ООН United Nation Population Fund, внимание акцентировалось на том, что всем женщинам пособие в родах должен оказывать квалифицированный персонал с применением всех технических средств. В соответствии с данной рекомендацией ВОЗ разработала печатную партограмму, одобренную Технической Рабочей Группой ВОЗ, и опубликовала монографии и руководства по ее применению.13 В Индонезии, Малайзии и Тайланде проводились мультицентровые исследования для объективной оценки влияния партограммы на пособие в родах. Детальный анализ партограммы в данной статье не описывается.

 

Пациенты и методы

Из рисунка видно, что партограмма, разработанная ВОЗ, близкая той, которую описали Филпотт и  Касл (Philpott, Castle)6, регистрирует прямую активности матки в активную фазу- смещение вправо (4 часа) и параллельно линии тревоги. Центральное место занимает цервикограмма, которая отражает процесс раскрытия шейки матки во времени. Наблюдаются различия между латентной фазой родов (раскрытие до 3 см) и активной фазой,  когда каждый час шейка матки раскрывается на 1 см (alert линия). На партограме также регистрируются показатели, отражающие состояние матери и плода. Документ ВОЗ по ведению родов13 рекомендует переводить пациентку в стационар, когда процесс раскрытия протекает активно. В стационарах рекомендуется вести роды консервативно до тех пор, пока кривая  раскрытия шейки не достигнет или не пересечет линию активности. Протокол ведения родов с применением партограммы тестировался в ходе исследования.

В исследовании принимали участие 8 больниц (4 в Индонезии, 2 в Таиланде и 2 в Малайзии). Все больницы являлись районными, в них работал квалифицированный персонал, и имелись все условия для оперативного родоразрешения. Во всех стационарах оказывалась активная помощь роженицам, включая применение окситоцина.

Исследование началось 1 января 1990 года и длилось 15 месяцев. В первые 5 месяцев по определенной форме  стационары подготавливали данные по ведению родов для внесения их в базу данных ВОЗ (штаб-квартира в  Женеве). Далее партограмма была введена в практику каждого второго стационара. За 5 месяцев до окончания исследования партограмма стала применяться и в остальных больницах, принимающих участие в исследовании. До введения в практику партограммы план оказания пособия в родах не обсуждался, поэтому был создан единый протокол по оказанию помощи женщинам с применением партограммы. Этот протокол был одобрен всеми 8 стационарами и не предполагал оказания ранее не оказывавшихся в данном стационаре видов помощи. 

Протокол не предусматривает оказания помощи в первые 8 часов латентной фазы, предполагает вскрытие плодных оболочек в активную фазу, введение окситоцина в активную фазу (линия активности), проведение операции кесарева сечения, наблюдение и проведение поддерживающей терапии. После обучения акушерок и медицинского персонала в практику были введены партограмма и протокол по ведению родов. Партограмма регистрировалась у всех женщин после 34 недели гестации (включая стимуляцию и неправильное положение плода), при многоплодной беременности, за исключением тех случаев, когда женщина поступала в стационар с раскрытием 9-10 см или имелись показания к экстренному кесареву сечению.

 

Рисунок 1: Партограмма  по ВОЗ

Процесс родов записывается во времени как раскрытие шейки  матки за время наблюдения (4 часа), на схеме также регистрируются наблюдения за плодом и роженицей. На рисунке показано, что женщина поступила с раскрытием 2 см (латентная фаза), а при следующем вагинальном исследование раскрытие- 4см. Наблюдение в активную фазу наносится на линию тревоги- alert line (1 см в час- лимит раскрытия при нормальном течение родов); временная шкала для всех последующих наблюдений за роженицей и плодом перемещается вправо. Полное раскрытие (10 см) определялось при следующем вагинальном исследовании, роды произошли спустя 10 мин.

 

 

 

 

Единицей изучения в исследовании являлся стационар, поскольку пациенток  нельзя было рандомизировать по получению  традиционной помощи или пособия  с применением партограммы. Партограмма  была введена в практику 4 стационаров  через 5 месяцев от начала исследования, а в практику остальных стационаров - через 10 месяцев. Больницы были сгруппированы в пары по географическому принципу, причем в каждой паре случайным образом в практику одного из стационаров партограмма была введена на более ранних этапах.  Такой принцип позволил создать баланс между этими группами.

Для оценки эффекта от внедрения  партограммы в практику стационаров  применялась модель дисперсии для  гнездовой иерархической модели.15 Последовательно, для оценки непрерывных результатов применения партограммы, партограмма при взаимодействии между стационарами использовалась, как остаточный член в знаменателе для F показателя с 1 и 7 степенями свободы. Оценка ошибок проводилась по стационарам по периодам.

 

Таблица 1: Продолжительность родов, применение стимуляции, способ родоразрешения и послеродовые септические осложнения по всем женщинам

	До введения партограммы	После введения партограммы	Р
Число родов	18254	17320
Продолжительность родов (ч)* Медиана (5-95 перцентиль)	3 25     (0,17-20,4)	3 13     (0,17-15,83)	0 819
Роды>18 ч	1147 (64)	589 (34)	0,002
Стимуляция родов	3785 (20 7)	1573 (9 1)	0,023
Послеродовый сепсис	127 (0 70)	37 (0 21)	0,028
Способ родоразрешения¹ Один плод Самостоятельно в головном предлежании Предлежат ягодицы Экстракция или щипцы Кесарево сечение (общее)" Элективные Экстренные Остальные (один плод)' вагинальные	13 186 (72 4) 618 (3 4) 1793 (9 8) 2278 (12 5)   458 (2 5) 1802 (9 9) 106 (0 6)	12 704 (73 9) 591 (3 4) 1649 (9 6) 1926 (11 2)   418 (2 4) 1495 (8 7) 70 (0 4)	0,201 0,975 0,110 0,841   0,576 0,678 0,007
Многоплодная беременность Все вагинальные Кесарево сечение	198 (0 23) 41(0 23)	210 (1 2) 37 (0 22)	0,330,848

Все женщины до и после  начала применения партограммы (число  женщин, в скобках в процентах).

*Продолжительность родов  не зафиксирована у 209 и 89 женщин  до и после введения в практику  партограммы, соответственно. ¹Способ  родоразрешения не указан для  11 (включая 1 многоплодную беременность) и 15 женщин до и после введения  в практику партограммы, соответственно; 23 и 28 родоразрешены путем проведения лапаротомии до и после введения в практику партограммы, соответственно. "Разделение на элективное и экстренное кесарево сечение неточно установлено для 18 и 13 женщин до и после введения в практику партограммы, соответственно. ' Остальные (один плод)'вагинальные роды включают 82 плодоразрушающие операции и 31 роды, разрешенные другим способом.

 

Т.к. продолжительность родов довольно неравномерно варьирует между стационарами, показатели подвергались длительной обработке перед проведением вычислений для заключительной статистики и анализа модели дисперсии. Для презентации эти показатели перевели в исходные шкалы (геометрические значения). Для анализа дискретных показателей  применялась логарифмическое преобразование для оценки вклада партограммы в каждом стационаре по шкале логарифмических отношений. Для оценки влияния партограммы применялись средние показатели обратно пропорциональные своим степеням свободы. Для оценки значения каких-либо изменений и создания доверительного интервала стандартная ошибка данной оценки основывалась на сравниваемом по стационарам остаточном среднем квадратичном разности логарифмов и t- распределении по 7 степеням свободы. Данный анализ аналогичен анализу, применяемому для оценки конечных результатов, который предполагает рассматривать стационары на период взаимодействия, как правильную оценку ошибки, поскольку оценивать нужно родовспомогательное учреждение, а не конкретную роженицу. Обобщенные логарифмические отношения выражены в виде снижения частоты событий в процентах  (с 95% доверительным интервалом) после введения в практику партограммы. Проведен дополнительный анализ для сравнения влияния партограммы по стационарам, в которых партограмма была введена в практику на ранних и более поздних этапах.

По данным о родах, полученным за 15 месяцев исследования, оценивалось, привело ли активное применение партограммы  к улучшению оказания помощи в  родах. Результаты представлены по подгруппе  здоровых женщин (54%), поступивших в стационар с раскрытием шейки до 8 см, не имеющих показаний к экстренному кесареву сечению и следующих осложнений: гипертензия, многоплодная беременность, неправильное положения плода, кровотечение в анамнезе, кесарево сечение в анамнезе, срок гестации менее 37 и более 43 недель. Из анализа исключены данные по 2 женщинам с внематочной беременностью и по 13 женщинам (0,037%), сведений о которых недостаточно (6 случаев до и 7 случаев после введения партограммы в практику). Дополнительные данные по определенным пунктам, несущественные для исключения из исследования, представлены, где необходимо, в таблицах. Приводится детальное описание методики проведения исследования и протокола по оказанию пособия в родах.14

 

Результаты

В ходе исследования проанализированы данные по 35 484 женщинам: по 13 803 женщинам в Индонезии, 12 054- в Малайзии, 9627- в Таиланде. 18 254 женщины родили в стационаре до введения в практику партограммы, 17230- после.

Средний возраст женщин составил 27-23 года (стандартное отклонение 5-72), средний срок гестации- 39 недель (2-1). 2970 женщин поступили в сроке <37 недель (8,4%). 39,1%- нуллипары, у 51,9% в анамнезе 1-4 родов, у 8,9% в анамнезе 5 и более родов. 2529 родов (7,1%) включили в анализ, но в дальнейшем 1397 женщин родоразрешили путем элективного или экстренного кесарева сечения. Частота кесарева сечения составила 12,1% (2,5% элективное, 9,5% экстренное, 0,1%- не относится ни к одной из классификаций). Зарегистрировано 55 случаев разрыва матки и 47 случаев (0,13%) смерти женщин, причем все эти женщины были доставлены в стационар в крайне запущенной ситуации и с серьезными осложнениями.

Среди 35 944 новорожденных зарегистрировано 479 двоен и 8 троен. Среди 929 (2,6%) мертворожденных 781 плод погиб еще до поступления роженицы в стационар. Средний вес в случае рождения одного ребенка составил 3,065 кг (0,506 кг), при многоплодной беременности средний вес новорожденного составлял 2,276 кг (0,588кг), или 9,2% и 61,4%, соответственно. В первую неделю неонатального периода умерло 139 детей, причем эти случаи зарегистрированы до выписки матери из стационара.

Контингент рожениц до и после  введения в практику партограммы  оставался одинаковым (средний возраст 27-29 лет (5,68), 27-17 (5,75), р=0,55; средний гестационный возраст составил 38,01 недель (2,09) и 39,07 недель (2,01), р=0,26- до и после введения партограммы, соответственно. 39,0% и 33,2%- нуллипары, р=0,78, 55,1% и 53,0%- здоровые женщины, р=0,68- до и после введения партограммы, соответственно. Средний рост роженицы составил 153,37 (5,55см) до и 153 (5,45см) после начала использования партограммы, р=0,73). Большинство женщин посещали клинику 2  раза в антенатальный период; после введения партограммы – немного меньше (91,7%), чем до- 93,8% (р=0,41).

Влияние применения партограммы на продолжительность родов, применение окситоцина и способ родоразрешения представлено в таблице 1.  Стимуляция родов окситоцином снизилась до 54% (95% доверительный интервал, 13%-76%). Несмотря на это, продолжительность родов снизилась незначительно: с 2,72 ч до 2,68 ч (по адаптированным геометрическим показателям), или с 5,72 ч (7,41) до 5,05 ч (5,89) (по арифметическим показателям), при чем снижение в 41% отмечено для родов продолжительностью более 18 часов. В случае родов одним плодом число головных предлежаний увеличилось до 6% (с -4% до 17%), сократилось число родов с применением вакуум-экстракции или щипцов до 9% (с -3% до 20%) и число операций кесарева сечения до 3% (с -16% до 19%). При анализе показаний к проведению экстренного кесарева сечения установлено, что в 62% случаев показанием явилось несоответствие размеров таза и головки плода. Показания к проведению операции кесарева сечения изменились несущественно, и не изменились вовсе в случае дистресс-синдрома плода. Также существенных изменений не наблюдается по другим типам родов, включая способ родоразрешения при многоплодной беременности и их число. После введения партограммы среднее число влагалищных исследований в первый период родов снизилось с 1,77 (1,35) до 1,51 (1,24) (адаптировано с учетом разницы между стационарами (с -0,01 до 0,47), р=0,057).