Ожирение

Для эффективного лечения важно, чтобы больные:

 были мотивированы на снижение массы тела

 были мотивированы на постепенное длительное изменение своих пищевых   

привычек и образа жизни

 были согласны с тактикой поэтапного умеренного снижения массы тела

 реально понимали, на сколько они должны похудеть и за какое время   

не имели физических и эмоциональных барьеров к проведению лечения. 

 

Для оценки готовности больного к лечению по снижению массы тела необходимо выяснить:

• причины, побудившие пациента начать лечение 
• предшествующий опыт по снижению массы тела
• понимание пациентом причин, приводящих к развитию ожирения и его отрицательного влияния на здоровье
• принятие пациентом необходимости длительного лечения ожирения
• готовность пациента к длительным изменениям привычек питания и образа жизни.

 

 

Определение целей лечения

У каждого пациента имеются свои причины, определяющие его желание снизить массу тела: косметические, уменьшение риска для здоровья, стремление носить одежду меньшего размера, повышение работоспособности, стремление лучше выглядеть. Независимо от причины, побудившей больного начать программу по снижению массы тела, важно поставить реальные цели как в отношении снижения массы тела, так и в отношении темпов ее снижения. Необходимо объяснить больному, что лечение ожирения - долгий, пожизненный процесс, что для снижения массы тела требуется время. Основная цель лечения ожирения - снижение риска развития сопутствующих ожирению заболеваний и увеличение продолжительности жизни больного.

Цели лечения:

Начальная цель терапии √ снижение массы тела на 10% от исходной

 снижение массы тела с обязательным уменьшением риска развития  

сопутствующих ожирению заболеваний

 предотвращение увеличения массы тела

 поддержание достигнутой массы тела

 адекватный контроль сопутствующих ожирению нарушений

 улучшение качества и продолжительности жизни больных. 

 

Наиболее эффективно умеренное поэтапное снижение массы тела с учетом показателей ИМТ и сопутствующих факторов риска. 

 

Подходы к лечению избыточной массы тела и ожирения в зависимости от ИМТ и сопутствующих факторов риска  

 

ИМТ и сопутствующие факторы риска, заболевания	Тактика лечения
18,5-24,9 Без сопутствующих факторов риска	Здоровый образ жизни для под держания нормальной массы тела. Предотвращение увеличения массы тела.
С сопутствующими факторами риска: ∙ увеличение ОТ    ∙ семейная предрасположенность к ожирению    ∙ курение    ∙ гиперлипидемия ∙ артериальная гипертония         ∙ НТГ	Снижение массы тела.    Предотвращение увеличения массы тела на > 3 кг.    Прекращение курения, советы по питанию Гиполипидемическая диета. Диета, физическая нагрузка, поддержание массы тела.    Диета, физические упражнения, поддержание массы тела.
25,0-29,9 Без сопутствующих факторов риска	Поддержание массы тела. Гипока лорийное питание и усиление физической активности.
С сопутствующими факторами риска	Гипокалорийное питание, увеличение физической активности, направленное в первую очередь на снижение факторов риска. Если факторы риска существенно не снижаются в течение 3 месяцев, то необходимо снижение массы тела на 5-10 кг за 24 недели на фоне уме ренного снижения калорийности суточного рациона. Медикаментозная терапия.
30,0-34,9 Без сопутствующих факторов риска	Снижение массы тела на 5-10% от исходной. Медикаментозная терапия.
С сопутствующими факторами риска	Снижение массы тела на 10-15% от исходной. Комбинированное лечение: рациональное питание, увеличение физической активности, изменение образа жизни, медикаментозное лечение.
35,0-39,9 С высоким риском развития сопутствующих заболеваний	Комплексная терапия, включая медикаментозную, для снижения массы тела на > 10% от исходной. Хирургическое лечение при неэффективности консервативных методов.
С сопутствующими заболеваниями	Хирургические методы лечения.
≥40,0	Хирургическое лечение.

В настоящее время принята методика постепенного (0,5-1,0 кг в неделю) похудания в течение 4-6 месяцев и удержание результата в течение длительного времени. В среднем при этой методике происходит похудание на 5-15% от исходной массы тела, преимущественно за счет жировой ткани, а не за счет так называемой ╚тощей╩ массы тела. Такое снижение массы тела легко достигается больным, реже происходят рецидивы.

Хирургическое лечение показано пациентам с морбидным ожирением (ИМТ ≥ 40 или ИМТ ≥ 35), если другие методы лечения не привели к желаемым результатам и имеются тяжелые сопутствующие заболевания.

Уменьшение массы тела на 10 кг (в среднем, это 10% от исходной) сопровождается многочисленными положительными эффектами:

Смертность	Снижение: ∙ общей смертности более чем на 20% ∙ смертности, связанной с диабетом, более чем на 30% ∙ смертности, связанной с онкологическими заболеваниями, сопутствующими ожирению, более чем на 40%.
Артериальное давление	Снижение: ∙ систолического АД на 10 мм рт. ст. ∙ диастолического АД на 20 мм рт. ст.
Сахарный диабет	Уменьшение концентрации глюкозы в крови натощак на 50%.
Жировой обмен	Уменьшение уровня: ∙ общего холестерина на 10% ∙ ЛПНП на 15% ∙ триглицеридов на 30% Повышение уровня ЛПВП на 8%.

 

 

Более интенсивное снижение массы тела может быть рекомендовано больным:

 с абсолютным риском развития метаболических осложнений

 с массивным (морбидным) ожирением (ИМТ > 40) и синдромом апноэ

 перед проведением плановых хирургических операций. 

 

Создание дефицита поступления энергии

Основу лечения ожирения составляет сбалансированное рациональное гипокалорийное питание.

Типичный совет следовать диете, как правило, не приносит успеха, так как обычно воспринимается больными как краткосрочный.

Если заставлять больных резко изменить свои пищевые привычки, они будут плохо придерживаться таких рекомендаций, чувствовать неудовлетворенность и недовольство и, в конечном итоге, вновь прибавят в весе. Рекомендуется постепенное, длительное изменение характера питания, пищевых привычек, а не временное ограничение употребления определенных продуктов.

Уменьшение поступления энергии можно достичь:

 снижением калорийности суточного рациона,

 уменьшением потребления жиров,

 снижением потребления алкоголя.

Калорийность суточного рациона рассчитывается индивидуально с учетом массы тела, возраста, пола, уровня физической активности больного.

Рекомендуется:

 Уменьшение калорийности суточного рациона на 20% (в среднем на 500-1000   

ккал), но не менее чем до 1200 ккал в сутки.

 Ограничение потребления жира до 30% от калорийности суточного рациона.

 Регулярные приемы пищи в течение суток:   

3 основных и 2 дополнительных.

 Сбалансированное питание по основным компонентам пищи: белки -15%, жиры -   менее 30%, углеводы - 55-60% от суточной калорийности.

Жиры - самая калорийная составляющая рациона: в 1 г жира содержится 9 ккал. Исследования показали прямую зависимость между количеством потребляемого жира и массой тела. Поэтому ограничение жира способствует уменьшению поступления калорий в организм и, тем самым, снижению массы тела. Основу питания должны составлять трудноусвояемые углеводы - хлеб грубого помола, крупы, макаронные изделия, овощи, фрукты.

Начать надо с анализа питания больного и порекомендовать ему в течение недели записывать в дневник питания все, что он ест и пьет.

Дневник питания поможет врачу и пациенту:

 проанализировать пищевой рацион больного, количество реально съеденной пищи, периодичность питания и ситуации, провоцирующие лишние приемы пищи

  сформировать осознанное отношение к питанию

  выявить нарушения в питании, которые привели к увеличению веса

  определить изменения, которые необходимо

  ввести в рацион питания, чтобы снизить вес, а в будущем избежать ситуаций,      

приводящих к перееданию

  правильно спланировать индивидуальный пищевой рацион.

Питание подбирается индивидуально с дефиците калорийности суточного рациона на 500-1000 ккал в сутки от исходного для достижения уменьшения массы тела на 0,5 кг в неделю

 

Физическая активность

Физическая активность - важнейшая часть программы снижения веса, которая:

- облегчает снижение  веса у лиц с избыточной  массой тела и ожирением

- способствует  уменьшению абдоминально-висцерального  жира

- улучшает состояние  сердечно-сосудистой и дыхательной систем и переносимость физической нагрузки

- помогает длительно  поддерживать достигнутый результат

Физическая активность - важный фактор уменьшения массы тела и поддержания ее на достигнутом уровне. Поэтому важной составляющей программы по снижению и поддержанию массы тела является повышение физической нагрузки. Наиболее эффективны для снижения массы тела бег, плавание, езда на велосипеде, занятия аэробикой, лыжи.

Не перегружайте сразу своих больных требованием слишком многих изменений в их привычном образе жизни.

Посоветуйте пациентам перестать думать о ╚физической нагрузке╩ и начать думать просто о том, как стать более активными. Начинайте постепенно и с простого.

Худеть - не спеша!

А самый простой, доступный и эффективный вид физической нагрузки - ходьба. По 10 минут в день, постепенно увеличивая продолжительность до 30-40 мин., вначале 3-4 раза в неделю, а затем ежедневно. Главное - регулярно!Рекомендуйте больным выполнять эти советы, и они в скором времени почувствуют прилив сил. По мере похудания, даже небольшого, двигаться им станет легче и приятнее. Постепенно внедряйте больше видов активности в их повседневную жизнь. Это могут быть занятия физкультурой и спортом как в одиночку, так и в группе или вечерние прогулки с друзьями, детьми, всей семьей.Важно, чтобы каждый пациент нашел для себя приятный вид физической активности.

Медикаментозное лечение

До настоящего времени медикаментозные методы лечения ожирения ограничены. Поведенческая терапия, заключающаяся, главным образом, в мотивации пациента на уменьшение потребления калорий и увеличение физической активности, часто сопровождается низкой комплаентностью (плохим соблюдением врачебных рекомендаций). В большинстве случаев после снижения массы тела она нарастает вновь.Применение медикаментозной терапии облегчает соблюдение рекомендаций по питанию и способствует более быстрому и интенсивному снижению массы тела.А также помогает удержать достигнутую массу тела и предотвратить развитие рецидива.

По механизму действия препараты для лечения ожирения можно разделить на три группы:

1.     Снижающие потребление пищи:

фентермин, мазиндол (Теронак), фенфлурамин (Минифаж), дексфенфлурамин (Изолипан), сибутпрамин (Меридиа), флюоксетин (Прозак), фенилпропаноламин(Тримекс).  

 

2.     Увеличивающие расход энергии:

термогенные симпатомиметики эфедрин/кофеин, сибутрамин 

 

3.     Уменьшающие всасывание питательных веществ:

Ксеникал. 

 

Показания к назначению медикаментозной терапии ожирения:

 ИМТ > 30 кг/м2,

 ИМТ > 27 кг/м2 в сочетании с:

∙ абдоминальным ожирением

∙ наследственной предрасположенностью к СД 2 типа, сердечно-сосудистым  

заболеваниям

 факторами риска или сопутствующими заболеваниями (дислипидемией,   

гиперинсулинемией, СД 2 типа, артериальной гипертензией и т.д.)

Препараты для снижения массы тела показаны пациентам с ИМТ > 30, а также больным с ИМТ > 27 и абдоминальным ожирением, либо с факторами риска или сопутствующими заболеваниями. Медикаментозная терапия назначается в комплексе с гипокалорийным питанием и увеличением физической активности

 

 

Лекарственная терапия не рекомендуется:

 детям

 при беременности и лактации.

Единственным средством медикаментозной терапии до сих пор были препараты, действующие на центральную нервную систему. Большинство этих препаратов оказывают влияние преимущественно на серотонинергическую систему, стимулируя выделение серотонина в синаптическое пространство и/или тормозя его обратный захват. Стимуляция серотонинергических структур приводит к подавлению аппетита и уменьшению количества съедаемой пищи. Сибутрамин, обладая комбинированным действием, стимулирует не только серотонинергическую, но и норадренергическую активность. Поэтому прием препарата сопровождается снижением аппетита и увеличением расхода энергии.Возможные побочные эффекты препаратов: сухость во рту, тошнота, диарея, раздражительность, головокружение, нарушения сна, первичная легочная гипертензия (дексфенфлурамин), поражение клапанного аппарата сердца (фенфлурамин/ фентермин), повышение артериального давления и увеличение частоты сердечных сокращений (сибутрамин).Применять препараты центрального действия более 3 месяцев не рекомендуется.