Морфология риккетсий. Патогенез, клиника, лабораторная диагностика

Лихорадка цуцугамуши

Патогенез.На месте укуса клеща возникает первичный аффект. Лимфогенным путем из места входных ворот возбудители попадают в регионарные лимфатические узлы, формируются лимфангит и регионарный лимфаденит. После первичного накопления риккетсий в лимфоузлах развивается фаза гематогенной диссеминации. Размножение возбудителей в цитоплазме клеток организма, прежде всего в эндотелии сосудов, объясняет развитие васкулитов и периваскулитов - ключевого звена патогенеза лихорадки цуцугамуши. Поражаются преимущественно мелкие сосуды миокарда, легких и других паренхиматозных органов. Десквамация эндотелиальных клеток лежит в основе дальнейшего формирования гранулем, похожих на сыпнотифозные, но гистологические изменения в сосудах при лихорадке цуцугамуши бывают менее выраженными и не достигают стадии развития тромбоза и некроза сосудистых стенок, как при сыпном тифе.

Клиника. Инкубационный период лихорадки цуцугамуши  продолжается в среднем 7-12 дней, с вариациями от 5 до 20 дней. Симптомы лихорадки цуцугамуши имеют достаточно большое сходство с другими инфекциями из группы риккетсиозных пятнистых лихорадок, но в различных очагах клиническая картина и тяжесть течения заболевания существенно различаются.

Первичный аффект возникает  далеко не у всех больных. Он может  быть обнаружен уже в конце  инкубационного периода в виде мелкого (до 2 мм в диаметре) уплотненного пятна  гиперемии. Вслед за этим быстро развиваются  озноб, чувство разбитости, сильная  головная боль, бессонница. Могут быть миалгии и артралгии. Температура  тела повышается до высоких цифр. Первичный  аффект трансформируется в везикулу, а затем постепенно, в течение  многих дней, в язвочку с периферической зоной гиперемии и в струп. Одновременно появляется регионарный  лимфаденит В дальнейшем первичный аффект сохраняется до 2-3-х недель.

При осмотре больных с  первых дней заболевания отмечают такие  симптомы лихорадки цуцугамуши, как:  гиперемия и одутловатость лица, выраженные явления конъюнктивита  и склерита. Менее чем у половины пациентов на 5-8-й день болезни  на груди и животе появляется пятнистая  сыпь, в последующем элементы сыпи становятся макуло-папулезными, распространяются на конечности, без поражения ладоней и подошв. Частое отсутствие первичного аффекта и экзантемы значительно затрудняет диагностику лихорадки цуцгамуши.

Экзантема сохраняется в  среднем в течение недели. В  этот период развивается выраженная интоксикация, формируется генерализованная лимфаденопатия, (что отличает заболевание от всех других риккетсиозов), выявляются тахикардия, приглушенность сердечных тонов, систолический шум, снижение артериального давления.

При тяжелом течении болезни  возможны делирий, сопор, судороги, развитие менингеального синдрома, гломерулонефрита.

Лихорадочный период без  лечения может продолжаться до 3-х  недель. Затем происходит снижение температуры ускоренным лизисом  в течение нескольких дней, однако в безлихорадочном периоде могут возникать повторные волны апирексии. В периоде реконвалесценции возможно развитие осложнений - миокардита, сердечно-сосудистой недостаточности, энцефалита и других. Общая длительность заболевания часто составляет от 4-х до 6 недель.

Лабораторная  диагностика. Изменения гемограммы неспецифичны. Наибольшое значение имеют обнаружение специфических антител в РСК или РИГА, иммунофлюоресцентный метод и ИФА. Возможна постановка биопробы на белых мышах с последующим выделением возбудителей или культивирование микроорганизмов на культуре клеток.

Лечение. Этиотропное лечение лихорадки цуцугамуши  проводят препаратами тетрациклинового ряда (доксициклин по 0,2 г 1 раз в сутки, тетрациклин по 0,3 г 4 раза в сутки) в течение 5-7 дней. Альтернативные препараты - рифампицин, макролиды, фторхинолоны - применяются в средних терапевтических дозах. Короткие курсы антибиотиков способствуют развитию рецидивов. Комплексное патогенетическое лечение включает дезинтоксикационное лечение лихорадки цуцугамуши, применение глюкокортикостероидных препаратов, сердечных гликозидов.

Профилактика. Лихорадка цуцугамуши предотвращается, если проведены следующие мероприятия: дезинсекция и дератизация в природных биотопах вблизи расположения людей, уничтожение грызунов, применение репеллентов и защитной одежды, расчистка территории от кустарников. Специфическая иммунопрофилактика лихорадки цуцугамуши  не разработана, вакцинация населения живой ослабленной вакциной (применявшаяся по эпидпоказаниям в эндемичных районах) оказалась малоэффективной.

Лихорадка Ку

Патогенез. В соответствии с механизмами заражения возбудитель заносится в организм через дыхательные пути, ЖКТ или кожные покровы. При последующем возникновении бактериемии риккетсии поражают ретикулогистиоцитарную систему с образованием очагов пролиферации ретикулоэндотелия, периваскулитами и некробиозом клеток. Риккетсиемию сопровождает выраженная токсинемия, приводящая к формированию очагов инфекции во внутренних органах с развитием аллергических реакций.

Клиника. Инкубационный период. Варьирует от 3 до 30 дней, иногда он затягивается до 3 мес. Выделяют острую, подострую и хроническую формы Ку-лихорадки различной степени тяжести. Наиболее часто встречается острая форма заболевания с поражением лёгких.

Заболевание начинается, как  правило, с быстрого, в течение 1-2 дней, повышения температуры тела до 39-40 "С, однако начало может быть и постепенным.

Начальный период. Длится несколько дней, отмечают ознобы, потливость, выраженную слабость, головную боль с преимущественной локализацией в орбитах глаз, миалгии и артралгии, нарушения сна. При тяжёлом течении Ку-лихорадки могут быть возбуждение, бессонница, делирий. При остром начале заболевания часто отмечают гиперемию лица и шеи, инъекцию сосудов склер, конъюнктивы и слизистой оболочки ротоглотки, разрыхлённость и гипертрофию миндалин, энантему на мягком нёбе. В случаях постепенного начала болезни кожные покровы могут быть бледными. Изредка (1-4% случаев) возникает экзантема, обычно розеолёзного или пятнисто-папулёзного характера. Патология со стороны органов дыхания в течение первых дней болезни обычно не развивается. Тоны сердца приглушены, характерных изменений пульса не наблюдают.

Период разгара. Сохраняются основные жалобы больных. Высокая температура держится в среднем до 1 нед, но иногда после этого лихорадка затягивается на субфебрильных величинах ещё на 7-8 дней, после чего наступает вторая волна повышения температуры. В подобных случаях общая длительность лихорадки составляет 2-3 нед и более; типичная температурная кривая нехарактерна.

В случаях с выраженной интоксикацией возможны тошнота и рвота, резко снижается аппетит. Вследствие поражения вегетативной нервной системы иногда у больных возникают непостоянные боли в животе и метеоризм. Внешне язык напоминает таковой при брюшном тифе: отёчный, обложен грязно-серым налётом, с чистыми краями и кончиком, а также отпечатками зубов по краям. Характерно умеренное увеличение печени и селезёнки.

Период реконвалесценции. Проявляется снижением температуры тела в течение 2-4 дней, улучшением самочувствия и состояния больных, постепенным исчезновением основных клинических признаков заболевания. Для этого периода обычно характерна физическая и психическая астения.

Помимо острой циклической  Ку-лихорадка может проявляться  в подострой форме длительностью  от 1 до 3 мес или в хронической форме продолжительностью от нескольких месяцев до 1 года и более. В этих случаях заболевание протекает на фоне субфебрилитета с рентгенологическими выраженными инфильтративными процессами в лёгких.

Лабораторная  диагностика. В гемограмме у многих больных выявляют лейкопению с нейтропенией, лимфо- и моноцитоз, умеренное увеличение СОЭ. Основу специфической диагностики составляют серологические методы: РА, РСК, МФА и др. В практической деятельности преимущественно применяют РСК в парных сыворотках крови; специфичность этой реакции достаточно высокая. Диагностические титры AT (1:16-1:32) появляются не ранее конца 2-й или на 3-й неделе болезни.

Лечение. В качестве средств этиотропной терапии применяют тетрациклины (тетрациклин по 1,2-1,6 г/сут, доксициклин по 200 мг/сут) или левомицетин в дозе 2 г/сут внутрь. Наиболее эффективно парентеральное введение комбинации тетрациклина с левомицетином по 0,9 и 1,5 г/сут соответственно. Длительность курса лечения определяет клинический эффект препаратов и в среднем составляет 8-10 дней. Укорочение курса или снижение доз препаратов способствует возникновению рецидивов. Длительно сохраняющиеся рентгенологические изменения в лёгких не являются показанием к пролонгированию этиотропной терапии. Одновременно проводят дезинтоксикационную терапию, назначают десенсибилизирующие и нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин, бутадион, ортофен, диклофенак и др.). При тяжёлых затяжных и хронических формах дополнительно назначают глюкокортикоиды (преднизолон по 30-60 мг/сут, дексаметазон по 4-5 мг/сут).

Профилактика. Ветеринарно-санитарные мероприятия. Разнообразие источников инфекции и путей передачи значительно затрудняет организацию и проведение профилактических мероприятий. Определённое значение имеют противоклещевая обработка пастбищ, охрана животноводческих хозяйств от заноса в них возбудителей. В неблагополучных по Ку-лихорадке хозяйствах запрещают ввод в хозяйство и вывод из него животных, употребление мяса вынужденно убитых животных. Молоко из неблагополучных хозяйств можно употреблять только в кипячёном виде. Отелы (окоты) подозрительных на заболевание Ку-лихорадкой животных проводят в отдельных помещениях с последующим уничтожением последа, мертворождённого плода и тщательной дезинфекцией помещения и инвентаря. К уходу за больными животными допускают только переболевших либо вакцинированных лиц. Группы риска (животноводы, рабочие мясокомбинатов, ветеринары, рабочие по обработке сырья животноводства и др.) подлежат активной иммунизации живой вакциной.

Траншейная лихорадка

Волынская лихорадка (окопная, траншейная лихорадка, пароксизмальный  риккетсиоз) - мало изученный риккетсиоз (бартонеллез), характеризующийся повторными приступами лихорадки на фоне общей интоксикации, с сыпью, миалгией и артралгией. Это заболевание чаще регистрируется у жителей Африканского континента.

Источником является больной, в крови которого возбудитель  сохраняется до 2 лет и поэтому, при этом заболевании заражение  может произойти через переливание  крови. Также есть сведенья о воздушно-капельном  механизме передаче.

Патогенез и клиника. Возбудитель размножается преимущественно в костном мозге, до выхода возбудителя в кровь – температура в пределах нормы, после выхода – подъём до 39°С на протяжении 3-4 дней, потом по мере уничтожения вышедших риккетсий в кровь температура снова нормальная на протяжении 3-4 дней до следующего «выплеска» возбудителя, и этот спад температуры резок, что сопровождается резкой слабостью и потоотделением – такой тип лихорадки называется пароксизмальной формой. Эти временные параметры постепенно сокращаются и, обычно возникает 2-4 таких приступа, а потом интервалы между ними увеличиваются, а продолжительность и выраженность снижается, и другие симптомы сходят на минимум. После перенесённого последнего приступа, в течении 2 недель может сохраняться субфебрилитет. 

В отличии от других риккетсиозов, в воспалительный процесс не вовлекается стенка сосудов, что и объясняет относительную лёгкость течения.

Диагностика.Неспецифическая диагностика малоинформативна, показывает только воспаление.  Специфическая реакция Вейля-Феликса отрицательна, т.к при этом заболевании не образуются антитела, специфичные для большинства риккетсиозов; Специфические серологические реакции такие же как и при других риккетсиозах.

Лечение. В качестве средств этиотропной терапии применяют тетрациклины (тетрациклин по 1,2-1,6 г/сут, доксициклин по 200 мг/сут) или левомицетин в дозе 2 г/сут внутрь. Наиболее эффективно парентеральное введение комбинации тетрациклина с левомицетином по 0,9 и 1,5 г/сут соответственно.

Лабораторная диагностика.

Лабораторная диагностика сыпного тифа и других риккетсиозов включает выделение возбудителя, определение его антигенов и ДНК, выявление антител к риккетсиям соответствующих видов, чаще осуществляется с использованием серологических (РСК, РНГА, РНИФ, ИФА) и молекулярно-генетических (ПЦР, определение нуклеотидных последовательностей фрагментов генов) методов.

Выделение возбудителей риккетсиозов от больных наиболее эффективно в  острый лихорадочный период, до начала антибиотикотерапии. Основные риккетсиологические методы включают заражение, чаще интраперитонеальное, чувствительных животных (морские свинки, хомячки, хлопковые и белые крысы, белые мыши), развивающихся куриных эмбрионов (в желточный мешок по Коксу), перевиваемых культур клеток (Vero, HeLa, Нер-2, L929), клеток членистоногих.

Животным и при заражении  куриных эмбрионов вводят дефибринированную кровь или суспензию растертых на физиологическом растворе сгустков крови, биопсийного материала кожи, а также других тканей больного в зависимости от формы поражений.

При заражении клеточных культур  используют плазму, гепа-ринизированную (или обработанную ЭДТА) кровь, биопсийный материал. Целесообразно выделение возбудителя не только от больного, но и из переносчиков (клещи, блохи, вши).

Эффективно риккетсиологическое обследование снятых с человека переносчиков классическими (выделение возбудителя) и экспресс-методами (метод флюоресцирующих антител, ИФА, РНГА с иммуноглобулиновыми диагностикумами для выявления антигенов риккетсий групп СТ и КПЛ).

Для биопроб используют молодых, весом 300-350 г морских свинок-самцов. Заражение проводят внутрибрюшинным введением 3-5 мл крови или 10 %-ной суспензии материалов, содержащих риккетсий (сгустки крови и органы человека и животных, членистоногие), двум—трем животным. У животных ежедневно измеряют ректальную температуру. После инкубационного периода от нескольких дней до нескольких недель у морских свинок развиваются различные формы экспериментальных риккетсиозов (лихорадочные, лихорадочно-скротальные, бессимптомные). При заражении R. rickettsii, реже - О. tsutsugamushi и С. burnetii у морских свинок может возникать летальная инфекция. Наиболее характерным для риккетсиозов проявлением экспериментальной инфекции у морских свинок-самцов при внутрибрюшинном заражении является скротальный феномен - периорхит с накоплением риккетсий во влагалищных оболочках яичка. В ряде случаев может возникать специфический перитонит, риккетсий накапливаются в эндотелиальных клетках кровеносных сосудов различных органов и тканей (тестикулы, мозг, селезенка, надпочечники). Животных вскрывают на высоте лихорадки, одно из биопробных животных оставляют для серологического исследования (как правило, через 3-4 недели после заражения).