Лекции по "БЖД"

                  

                                   8.2.Понятие о травматическом шоке.

        ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК - неспецифический синдром острого расстройства кровообращения, обусловленный тяжелым повреждением тканей и органов и сопровождающийся снижением артериального давления и угнетением нервной системы. В связи с разнообразием повреждений понятие "травматический шок" во многом имеет собирательный характер. Особенности этого синдрома определяются видом ранящего снаряда, масштабами и локализацией повреждения, характером непосредственных осложнений - кровопотерей, острой дыхательной недостаточностью, токсикозом, нарушением функций жизненно важного органа, интенсивностью боли. Значительно реже причинами ТШ становятся прямое повреждение сердца с выключением его насосной функции либо острая гипоксия и затрудненный приток крови к сердцу, прямая травма нервных структур, управляющих тонусом сосудов (при травме спинного мозга). В абсолютном большинстве случаев наблюдается одновременное воздействие на организм двух и более перечисленных факторов.

        При ТШ влияние на организм потери крови развертывается на фоне токсикоза, боли и других непосредственных осложнений механического повреждения, что неизбежно утяжеляет последствия. При черепно-мозговых травмах патол. действие кровопотери проявляется на фоне нарушения функции головного мозга, кровообращения и дыхания. В одних случаях это приводит к повышению АД, а в других - к понижению, не соответствующих объему кровопотери. При проникающих ранениях и тяжелых травмах груди на первый план обычно выступает коллапс легкого с развитием дыхательной гипоксии. Кровотечение в плевральную полость сопровождается сдавлением крупных сосудов груди, что резко затрудняет кровообращение. При ранениях и травмах живота важную патогенетическую роль играет интоксикация, обусловленная всасыванием содержимого полых органов, бактериальных токсинов, продуктов быстро развивающегося гнойного воспаления. При обширных ранениях и полных разрушениях конечностей отправной точкой в патогенезе ТШ являются кровопотеря и токсикоз, обусловленный массивным поступлением в кровяное русло продуктов прямого разрушения клеток. Действие перечисленных факторов при любом виде повреждений развертывается на фоне боли и отрицательных психоэмоциональных влияний.

        Вначале возникает спазм, а затем парез мелких сосудов и капилляров, с замедлением тока крови в них и даже полным стазом. В последующем нарушается свертывание крови. Форменные элементы склеиваются в так наз. монетные столбики (сладж). В ходе распространенного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром) возникают тромбогеморрагические осложнения, нарушается кровоснабжение органов и тканей.

       Выделяют три степени тяжести травматического шока:

       I степень (легкий шок), II степень (шок средней тяжести) и III степень (тяжелый шок). При I степени (в торпидной фазе) сознание сохранено, но затуманено, пострадавший односложно отвечает на вопросы приглушенным голосом, кожа бледная, пульс 90- 100 уд/мин, АД 100-90/60 мм рт. ст.;

       При II степени сознание спутанное, заторможенность, бледная холодная кожа, умеренное расширение зрачков и их вялая реакция на свет, пульс 110-130 уд/мин, АД 85-75/50 мм рт. ст., частое дыхание, уменьшение мочеотделения;

        При III степени - затемнение сознания, отсутствие реакции на раздражение, расширение зрачков, не реагирующих на свет, бледность и синюшность кожи, холодный липкий пот, частое поверхностное и неритмичное дыхание, нитевидный пульс 120-150 уд/мин, АД 70/30 мм рт. ст. и ниже, резкое уменьшение мочеотделения вплоть до анурии.

        Профилактика ТШ в условиях скорой помощи заключается в умелом, быстром, бережном обращении с пострадавшим, рациональном укладывании на носилки, эффективном обезболивании, включая качественную иммобилизацию поврежденных сигментов. При наружном кровотечении прибегают к приемам экстренной его остановки - давящая повязка, тампонирование раны, наложение зажима на кровоточащий сосуд, наложение кровоостанавливающего жгута. Очень важно в предельно ранние сроки начать возмещение кровопотери путем внутривенного вливания (под давлением) больших объемов коллоидных (полиглюкин и др. ) и кристаллоидных плазмозаменителей. Ацидоз устраняют путем струйного вливания раствора гидрокарбоната натрия, лактасола. Обезболивание проводят закисью азота с кислородом, триленом, метоксифлураном, кетамином. Важна быстрая доставка пострадавшего в леч. учреждение.

        На этапе первичной врачебной помощи помимо вышеуказанных мероприятий осуществляют контроль за обоснованностью наложения кровоостанавливающего жгута, временную остановку кровотечения путем перевязки в ране хорошо видимых концов поврежденной магистральной артерии или чрескожной перевязки магистральных кровеносных сосудов на протяжении с помощью специальной иглы с лигатурой либо тампонады, наложение окклюзионной повязки при открытом пневмотораксе и устранение напряженного пневмоторакса пункционным дренированием плевральной полости, трахеостомию при повреждении лицевого черепа и органов шеи, прошивание языка и его фиксацию для устранения возможности его западения, новокаиновую блокаду мест повреждения, переливание крови (только первой группы до 500 мл) и плазмозамещающих жидкостей, исправление ранее наложенных повязок и транспортной иммобилизации, введение сердечных средств и дыхательных аналептиков и повторное введение анальгетиков, согревание раненых и замену промокшей одежды на сухую. На этапе квалифицированной медпомощи противошоковая терапия проводится в полном объеме до стойкой стабилизации гемодинамики, дыхания и других жизненно важных функций организма и появления возможности эвакуации раненого на последующий этап. По показаниям (продолжающееся кровотечение, асфиксия) противошоковые мероприятия сочетаются с оперативным вмешательством.

       При серьезных травмах - ранениях, сотрясениях мозга, переломах и т.д. нередко развиваются общие сложные состояния организма - шок и коллапс. Эти осложнения сопровождаются резким ослаблением кровотечения в артериях, венах и капиллярах вследствие снижения температуры стенок сосудов или относительно большой потери крови. Потерпевший находится в сознании, но наблюдается полная отвлеченность потерпевшего. Слабый частый пульс, тихий голос, поверхностное дыхание, бледность, холодный липкий пот. Оба эти сложных, угрожающих жизни, состояния имеют не совсем одинаковое происхождение, но за внешними признаками и способах первой помощи не отличаются друг от друга. Разница состоит в том, что для травматического шока характерным является фазовое развитие и сравнительно медленный переход из одной фазы в другую, что в основном зависит от накопления в центральной нервной системе болевых раздражителей с места повреждения; коллапс развивается быстро (резко падает давление крови), особенно часто это случается при быстрой потере крови.

        Потерпевшим,  которые находятся в состоянии  шока оказывается следующая помощь:

- на поврежденное место необходимо  наложить повязку 

- провести иммобилизацию поврежденных  суставов 

- согреть потерпевшего - укутать 

- обеспечить полный покой 

- напоить теплым крепким чаем, кофе 

- дать вина или водки 

- вызвать врача

 

                                      8.3.Виды ран, классификация ран.

Ранения возникают различным способом в соответствии с чем делятся  на следующие:

Механические  – обусловленные действием тупого или острого предмета или инструмента.

Физические  – обусловленные действием холода и тепла.

Химические – обусловленные действием щелочей и кислот.

Биологические – обусловленные бактериями и их ядовитыми выделениями.

Психические – возникающие в результате раздражения нервной системы и психической деятельности чувством постоянного страха и угрозами.

2. Степени ранений

В зависимости от степени тяжести  ранения делятся на следующие  группы:

Легкие – рваные раны, растяжения.

Средней тяжести  – вывихи, переломы пальцев.

Тяжелые – сотрясение мозга, переломы бедра, сильное кровотечение.

3. Раны по способу возникновения

Рана – это нарушение целостности кожи, слизистой оболочки или полости тела. Раны относятся к числу повреждений, наблюдаемых у человека наиболее часто. Они образуют одну пятую всех травм. Характерными признаками каждой раны являются кровотечение, боль, потеря или же повреждение тканей. По объему раны, по ее виду, по состоянию краев и по глубине можно часто определить способ ее возникновения даже без показаний пострадавшего.

Раны делятся на:

поверхностные раны – неглубокие, когда повреждена только одна кожа, глубокие раны – захватывающие подкожные ткани и мышцы.

По способу возникновения различают  раны:

Резанные раны – нанесенные острым предметом, чаще всего ножом, бритвой, стеклом и т.д. они характеризуются острыми краями и умеренно или сильно кровоточат.

Рубленные раны – наносятся опускающимся предметом с острыми краями, по своему внешнему виду напоминают резанные раны, но отличаются большей глубиной.

Колотые раны – наносятся ножом, гвоздем, вилами или любым острым предметом, это узкие и глубокие раны.

Ушибленные раны – возникают под действием давления, при ударе тупым предметом, при падении или сдавливании тела, края раны не ровные, кровотечение слабое.

Рваные раны – возникают в результате разрыва кожи при ее натяжении, края таких ран не ровные, кровотечение слабое, отмечается значительная болезненность.

Укушенные раны – по внешнему виду напоминают ушибленные или рваные раны, нередко вместе со слюной бешеных животных в них попадает инфекция.

Огнестрельные раны – обуславливаются пулями и осколками снарядов. Эти раны характеризуются наличием небольшого округлого входного отверстия, место входа пули, и большого выходного отверстия, место выхода пули из тела. Если пуля проникает через тело и имеет два отверстия, то в таком случае говорят о сквозной ране, при застревании пули в теле говорят о слепой ране.

4. Обработка раны.

Поскольку раны являются большей частью повреждения тела, их обработка является основой первой помощи при травмах. Правильная обработка раны препятствует возникновений ее осложнений и в три раза сокращает время заживления раны. Для обработки раны необходима марля, вата, бинт и какое-нибудь дезинфицирующее средство. Само собой разумеется что перевязку раны следует производить по возможности чистыми, вымытыми руками.

Если рана очень сильно кровоточит, то сначала необходимо остановить кровотечение. Затем начинают перевязку раны. При отсутствии дезинфецирующего раствора, в рамках оказания первой помощи, рану достаточно с верху просто накрыть чистой марлей, затем наложить слой марли и перевязать всю рану бинтом. Ссадины обмывают перекисью водорода и перевязывают.

Рану нельзя ополаскивать водой, а  тем более спиртом или йодной настойкой. Дезинфецирующий раствор, попадая в рану, вызывает гибель поврежденных клеток, тем самым вызывая значительную боль. Рану нельзя засыпать ни какими порошками, а также нельзя накладывать на нее никакую мазь, точно также запрещается класть непосредственно на рану вату.

Если из раны выступают наружу какие-либо ткани – мозг, кишечник, то их сверху прикрывают чистой марлей или тканью, но ни в коем случае не вдавливают вовнутрь.

При обширных ранах конечностей  раненую конечность следует иммоболизовать (зафиксировать неподвижно).

При любой сравнительно глубокой ране необходимо проведение квалифицированной хирургической обработки, в связи с этим оказывающий первую помощь должен обеспечить транспортировку пострадавшего в лечебное учреждение.

5. Оказание помощи

1. Остановить кровотечение

Ранения всегда сопровождаются кровотечением. Потеря около 2 литров крови приводит к гибели пострадавшего. Время, в течение которого теряется значительное количество крови зависит от размера (диаметра) сосуда, глубины раны и места повреждения (повреждение кожи или внутренних органов). Чем больше размер поврежденного сосуда (глубокая рана, имеется повреждение внутреннего органа – печень, селезенка, почки), тем меньше промежуток времени, при котором теряется значительное количество крови. Различают три вида кровотечения: венозное – поверхностная рана кожи; артериальное – повреждения крупного артериального сосуда, как правило при глубоком ранении, паренхиматозное – при ранении печени, почек, селезенки. Остановить такое кровотечение в домашних условиях практически невозможно. Необходимо срочно обратиться к врачу.

2. Рану промыть дезинфицирующим раствором или водой

Загрязненную рану (землей или любыми другими веществами) необходимо с большой осторожностью очистить при помощи пинцета или просто пальцами. После этого рану надо тщательно промыть перекисью водорода или слаборозовым раствором марганцовки (2-3 крупинки на стакан, желательно кипяченой, воды). Если рана появилась в результате попадания на кожу кислоты, то ее надо промыть содовым раствором (1 столовая ложка питьевой соды на стакан, желательно кипяченой, воды); если рана произошла в результате попадания на кожу щелочи, то ее надо промыть слабым раствором уксуса (1 столовая ложка уксуса на стакан воды).

Можно промывать рану и проточной  водопроводной водой, но в таком  случае, процедуру необходимо проводить в течение 30 минут, не меньше.

3. Обработать кожу вокруг раны

Кожу вокруг раны на расстоянии 1,5-2 см от ее краев смазывают раствором  йода или зеленки (бриллиантовой  зелени). Можно использовать для  этой цели насыщенный раствор марганцовки  или спиртосодержащую жидкость (водка, одеколон и т.д.). Однако делать это надо очень аккуратно, чтобы спирт не попал в рану. Это совершенно недопустимо!