Принципы и методы лучевой диагностики

Метастазы. Одиночный  метастаз представляет округлую небольших  размеров однородную тень с нечеткими  неровными контурами, которую необходимо дифференцировать с периферическим раком, туберкулезным инфильтратом и др. Множественные округлые тени, как правило, указывают на наличие

метастазов.[4]

Очаговые тени и ограниченные диссеминации – тени небольших размеров (до 1 см) условно  называют очаговыми. Размеры очаговых теней подразделяют на: милиарные (до 2 мм), мелкоочаговые (3-4 мм), среднеочаговые (5-7 мм) и крупноочаговые (8-10 мм). Тени могут отличаться различной интенсивностью и четкостью наружных контуров (в зависимости от фазы обострения). Единичные тени – обычно составляет небольшая группа (3-4) очагов, ограниченная диссеминация – множественные очаги в пределах не более 2-х сегментов. Наиболее часто данный синдром возникает при очаговом туберкулезе, метастазах, аспирационной пневмонии и др. [4]

Обширные очаговые диссеминации. При данном синдроме протяженность поражения легких обычно превышает два сегмента и трактуется как распространенная диссеминация, а двустороннее поражение – как диффузная диссеминация. Наблюдается синдром при: диссеминированном туберкулезе, саркоидозе, пневмокониозах, карциноматозе и др.[4]

Острый гематогенный диссеминированный туберкулез сопровождается диффузно-равномерной симметричной мономорфной милиарной или мелкоочаговой диссеминацией. Для хронического диссеминированного туберкулеза характерен полиморфизм очаговых теней и наличие фиброзных изменений. [4]

Саркоидоз –  во 2-й стадии заболевания отмечается на снимке разнокалиберность очаговых теней и симметричность поражения, интерстициальные изменения в прикорневых  отделах с увеличением лимфатических  узлов.[4]

Пневмокониоз - в легких определяются очаговые тени средних размеров с обеих сторон, выраженные интерстициальные изменения и обызвествления внутрилегочных очагов и конгломератов, а так же лимфатических узлов средостения. В анамнезе – профессиональная вредность (профмаршрут).

Карциноматоз  – распространенная гематогенная диссеминация очаговыми тенями средних и крупных размеров с обеих сторон с не всегда четкими наружными контурами.[4]

Воздушная полость  – наиболее часто наблюдается  при: врожденных кистозных процессах, эмфизематозных буллах, абсцессах, деструктивных формах туберкулеза, полостных формах периферического рака, опорожнившихся эхинококковых кистах и др. Из внелегочных процессов – пневмоторакс, диафрагмальные грыжи и др.[4]

Обширное просветление – повышение прозрачности легочной ткани с обеих сторон в пределах одного или большего количества легочных полей. Наблюдается при регионарной или тотальной (диффузной) эмфиземе. Диффузная эмфизема может быть односторонней или двусторонней. Одностороннее тотальной просветление чаще всего бывает обусловлено клапанной закупоркой главного бронха. Синдром обширного просветления наблюдается так же при тотальном одностороннем пневмотораксе с полным отсутствием на снимке легочного рисунка и наличием спавшегося у корня легкого.[4]

Изменение легочного  рисунка. Возникают вследствие нарушения кровообращения в малом круге или лимфооттока, фиброзе межуточной ткани и могут проявляться усилением или обеднением легочного рисунка.[4]

Усиление легочного  рисунка - увеличение размеров и количества элементов в единице объема, наблюдается: в результате артериального полнокровии при пороках сердца; интерстициальном отеке; интерстициальном фиброзе при хроническом бронхите; пневмокониозах, саркоидозе, коллагенозах, альвеолитах и др.[4]

Обеднение легочного  рисунка характеризуется уменьшением количества элементов в единице объема и может наблюдаться в результате гиповолемии малого круга при пороках сердца, эмфиземе легкого и др. Распространенность обеднения легочного рисунка может быть различной: ограниченной, тотальной односторонней или двусторонней. [4]

Изменение корней легких – бывают односторонними и  двусторонними. Выражаются изменением: величины, формы, структуры, плотности  и характера контуров корней. Расширение и деформация корней легких может  возникать за счет увеличения лимфатических узлов, расширения сосудов и новообразований. Размытость структуры корней возникает при отеке и фиброзе; повышение плотности – при обызвествлении лимфатических узлов при туберкулезе или силикотуберкулезе.[4]

Методики  рентгенологического исследования органов дыхания

Из многочисленных способов лучевого исследования органов  дыхания наиболее широкое распространение  в практическом здравоохранении  получили рентгенологические методы. Различают основные и специальные (вспомогательные) методы рентгенологического исследования.

Необходимо  иметь в виду, что рентгенологические, а так же радиоизотопные методы исследования, являясь источниками ионизирующих излучений, оказывают повреждающее воздействие на биологические ткани, в связи с чем каждое исследование должно назначаться по строгим показаниям и с соблюдением определенных защитных мероприятий. [5]

Основные методы рентгенологического исследования

К основным методам  исследования органов дыхание следует  отнести:

1. рентгеноскопию,
2. рентгенографию (обзорные, суперэкспонированные, прицельные снимки)
3. флюорографию.

 При этом  соблюдаются принципы многоосевого (как минимум две взаимно перпендикулярные  проекции) и полипозиционного исследования (вертикальное, наклонное положение  пациента, латеропозиция). [5]

Специальные методы исследования

К числу специальных  рентгенологических методов исследования относятся:

1. бронхография (одностороння под местной анестезией и одномоментная двусторонняя под общим интубационным управляемым наркозом),
2. линейная и компьютерная томография,
3. ангиография (ангиопульмонография,селективная АПГ, бронхиальная          ангиография, аортография),
4. прямое увеличение рентгеновского изображения,
5. -диагностический пневмоторакс,
6. диагностический пневмоперитонеум,
7. пневмомедиастинография,
8. плеврография,
9. фистулография и др.

 Для исследования  легких используются так же  методы радионуклидной диагностики.[5]

 В последние  годы для исследования легких  используется магнитно-резонансная  томография (МРТ). С помощью ультразвукового  исследования (УЗИ) изучаются мягкие  ткани грудной клетки, периферические лимфатические узлы (шейные, над- и подключичные, подмышечные и др.), определяется наличие жидкости в плевральной полости.

Специальные методы предназначены для самых разнообразных  целей диагностики. Среди них  различают неинвазивные и инвазивные.[5]

Верификационные методы исследования – позволяют  определить морфологическую природу  патологического процесса и подтвердить  диагноз.[5]

Катетеризационная (трансбронхиальная) биопсия - производится под контролем рентгеновского экрана в процессе бронхоскопии с помощью управляемого катетера с целью изъятия материала для гистологического исследования.[5]

Чрескожная (трансторокальная) биопсия – производится под контролем  рентгеновского экрана путем чрескожной пункции обнаруженного в легочной ткани патологического субстрата с последующим гистологическим исследованием биоптата. [5]

Телерадиология (раздел телемедицины) – современное  компьютерно-информационное направление, обеспечивающее реальную возможность  передачи с целью консультации по линиям связи любого цифрового изображения (рентгенологического, радионуклидного, ультразвукового, магнитно-резонансного, гистологических препаратов и др.) из одного лечебного учреждения в другое с целью квалифицированной консультации (экспертизы). [5]

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Методы лучевой диагностики в пульмонологии.

Таблица 1.

Вид исследования	Способы исследования
Флюорография: Крупнокадровая Цифровая Цифровая сканирующая	а) диагностическая  полипозиционная; б) функциональная;
Рентгеноскопия	а) полипозиционная; б) многопроекционная; в) функциональная;
Рентгенография: Классическая Цифровая	а) в прямой передней и задней проекции; б) в правой и  левой боковой проекции; в) прицельная рентгенография; г) функциональная; д) телерентгенография; е) с прямым увеличением; ё) латерография; ж) пневмополиграфия;
Продольная  томография: Классическая линейная Цифровая линейная	а) в прямой задней и передней (на животе) проекции; б) в правой и  левой боковой проекции; в) в косых  проекциях; г) с разными  углами качания трубки;
Рентгеноконтрастные исследования	а) бронхография;
Компьютерная  томография: Пошаговая Спиральная	Поперечное  сканирование объекта
Магнитно-резонансная  томография	Сканирование  объекта в различных плоскостях
Ультразвуковое  исследование	Полипозиционное сканирование
Радионуклидные  методы	Сцинтиграфия  с различными изотопами

 

 

1. Флюорография

В настоящее  время профилактическая крупнокадровая флюорография лидирует на первичном  этапе выявления больных туберкулёзом лёгких, из- за высокой пропускной способности  и экономичности, по сравнению с другими методами. Даже при своей относительно большой лучевой нагрузке, говорить сегодня о полной замене плёночной флюорографии цифровой – это заведомо идти на умышленное ограничение заложенных в ней диагностических возможностей.

Современной медицинской практикой доказана целесообразность применения и цифровых методов флюорографии на первичном этапе диагностики туберкулёза лёгких:

1. сканирующий метод полностью избавляет нас от столь серьёзной проблемы проекционной рентгенографии (не только плёночных, но и цифровых двухмерных систем), как рассеянное излучение;
2. значительно снижены дозы облучения пациента при высоком качестве изображений, что обеспечивает безопасность обследований, а в сочетании с легкодоступным компьютерным архивом позволяет наблюдать течение заболевания в динамике, практически с любой необходимой периодичностью;
3. цифровая обработка изображений обеспечивает изучение малоконтрастных и высококонтрастных объектов на одном снимке и позволяет избежать повторных обследований;
4. наличие выхода в интернет позволяет получать консультации других специалистов, не выходя из рентгенкабинета;

Очевидно, что  цифровая технология обработки и  передачи изображений – новый  шаг к формированию рентгеновских  отделений, однако при этом требуется  определённая стандартизация программного обеспечения техники и плановая работа по переподготовке персонала рентгеновских отделений, поскольку цифровые технологии требуют от рентгенолаборантов и врачей – рентгенологов новых знаний.[6]

2. Рентгеноскопия

Рентгеноскопия лёгких применяется для дифференциальной диагностики жидкости в плевральной полости и старых плевральных наслоений; изучения дыхательной функции лёгких; при выполнении прицельных рентгеновских снимков для оценки тонкой внутренней макроструктуры очага, особенно при его пристеночной локализации.

Недостаток  метода – значительная лучевая нагрузка на пациента, которая зависит от ряда факторов (типа аппарата, опыта  врача- рентгенолога, тяжести состояния  пациента).

Рентгеноскопия  для определения жидкости сегодня вытесняется ультразвуковым сканированием, для изучения тонкой структуры - компьютерной томографией.[7]

3. Рентгенография

Традиционная  рентгенография органов грудной  клетки, костно-суставной и мочевыделительной  систем остаётся основным методом первичного обследования больных туберкулёзом. Это обусловлено небольшой лучевой нагрузкой на пациента и низкой стоимостью исследования, по сравнению с другими методами, при довольно высокой информативности. Помимо этого, снимки являются важными объективными клиническими документами, изучение и сопоставление которых возможно без ограничения времени. Важным фактором является и то, что изображение на рентгенограммах максимально приближено к реальным размерам объекта.

Совершенствуются аппараты для рентгенографии, приборы с цифровой обработкой изображения на порядок снизили дозу облучения, повысив качество изображения, которое стало возможным подвергать компьютерной обработке, хранить в памяти, передавать по кабельным сетям. Отпала необходимость в рентгеновской плёнке и объёмных архивах.[7]

4. Продольная томография (зонография)

Для уточнения  данных флюорографии и рентгенографии, и более качественной диагностики  больных туберкулёзом, первостепенное значение имеет продольная томография. Послойное исследование позволяет  более полно и детально выявить патологические изменения, точно локализовать их, уточнить протяжённость и взаимосвязь отдельных образований между собой и с другими органами. Томография даёт возможность обнаружить скрытые каверны, невидимые на рентгенограммах, установить их расположение и состояние стенок. Послойное исследование позволяет оценить состояние корней лёгких, средостения и лимфоузлов. В процессе лечения томография контролирует закрытие полостей и процессы рассасывания специфического воспаления.

Внедрение цифровых технологий призвано расширить диагностические возможности томографии и снизить лучевую нагрузку.

На сегодняшний  день, учитывая недостаток аппаратов  для компьютерной и магнитно - резонансной томографии в практическом здравоохранении, продольная томография – это основной метод тонкой оценки не только при бронхолёгочной патологии, но и при туберкулёзе костно-суставной системы и почек.[9]

5. Рентгеноконтрастные методы исследования

Бронхография.

Тактика и методика выполнения бронхографии коренным образом изменилась с внедрением бронхоскопии. Трансназальная катетеризация одного из главных бронхов с введением масляных контрастных веществ, ушла в прошлое. Оптимально совмещать бронхоскопию с бронхографией через фиброскоп, с введением 20мл 76% урографина или другого водорастворимого контрастного вещества. При этом контрастное вещество прицельно вводится в долевой или сегментарный бронх зоны интереса. Низкая вязкость водорастворимых веществ обеспечивает их проникновение вплоть до бронхиол. Сочетанный анализ визуальной и другой информации, полученной в процессе бронхоскопии с бронхографией, повышает чувствительность, точность и специфичность методик.[7]