Принципы и методы лучевой диагностики

В нижней доле – пять сегментов:

• 6-й – верхушечный нижней доли,
• 7-й – медиально-базальный (нередко отсутствует из-за наличия вырезки левого желудочка сердца),
• 8-й – передне-базальный,
• 9-й – наружно-базальный,
• 10-й – задне-базальный. [2]

Легочные  поля

Верхние легочные поля – надключичные и подключичные отделы, расположенные выше горизонтальной линии, проходящей по передним отрезкам вторых ребер;

Средние легочные поля - отделы, расположенные между  верхней линией и линией, проходящей по передним отрезкам четвертых ребер;

Нижние легочные поля – отделы, расположенные ниже второй линии.

Более точная локализация, обнаруженного в одном из легочных полей патологического субстрата, определяется путем совмещения его  изображения (на прямой и боковой  рентгенограммах) с условными вертикальными линиями: передней срединной линией туловища, парастернальной, среднеключичной, передней, средней и задней подмышечными, лопаточной, околопозвоночной, задней срединной.[2]

Рентгеновская семиотика

Различные патологические процессы в легких могут сопровождаться формированием следующих рентгенологически выявляемых симптомов: изменением легочного рисунка, затемнением и/или просветлением легочной ткани и корня легкого. [3]

Изменение легочного  рисунка. Интенсивность изображения  легочного рисунка на рентгенограмме зависит, во-первых, от степени кровенаполнения сосудов легких и возрастает при полнокровии сосудов (нарушение гемодинамики малого круга кровообращения), что позволяет дифференцировать артериальный, венозный или смешанный застой; во-вторых, за счет уплотнения перибронхиальной и периваскулярной межуточной ткани патологическим процессом (чаще воспалительной природы, например, при хроническом бронхите). [3]

Затемнение  легочной ткани – обусловлено  уплотнением легочной ткани (обычно прозрачной воздушной) воспалительным, опухолевым, дегенеративно-дистрофическим процессами или в результате ателектаза (спадения) легочного сегмента или целой доли легкого.[3]

Просветление  легочной ткани – увеличение воздушности  легочной ткани (местная и диффузная эмфизема или деструктивные процессы с образованием полостей при распадающихся инфильтратах, опухолях, абсцессах и др.).

Перечисленные симптомы затемнения и просветления могут быть внутрилегочными и  внелегочными, что надлежит четко  определить в процессе рентгенологического исследования. [3]

Симптомы внутрилегочного  затемнения.

Внутрилегочные  уплотнения легочной ткани, на рентгеновском  снимке классифицируются по следующим  признакам:

По количеству:

• единичные - два-три уплотненных участка в легких (мелких или крупных);
• множественные - большое количество чаще мелких уплотненных участков;
• односторонние – единичные или множественные уплотненные участки легочной ткани лишь с одной стороны;
• двусторонние – единичные или множественные уплотненные участки легочной ткани в легких с обеих сторон.

По размерам различают:

• очаговые тени – размеры уплотненных участков не превышающие одного см (условное понятие из фтизиатрической практики);
• инфильтратоподобные тени – размер уплотнения превышает один см;
• крупные, обширные тени – уплотнения значительных размеров, захватывающие часть сегмента или доли легкого (например, при крупозной пневмонии, циррозе, ателектазе и др.);

По форме  различают:

• очаговые тени – округлой или овальной формы небольших размеров (не более 1-го см, чаще наблюдаются при легочном туберкулезе);
• округлые или шаровидные тени – (крупные, более 1-го см), могут наблюдаться при периферической форме рака легкого, туберкулезных инфильтратах и туберкуломах, одиночных или множественных метастазах, кистовидных процессах (врожденных и приобретенных), шаровидной пневмонии и др.
• треугольные, пирамидальные тени – форма уплотнения обычно отражает сегментарную локализацию процесса (воспалительная инфильтрация, ателектаз и др.);
• тени неправильной формы – наблюдаются при обширных процессах воспалительного характера, захватывающих несколько сегментов или целиком долю легкого;
• тени линзообразной формы – выявляются при ограниченных (осумкованных) междолевых и пристеночных плевритах;
• тени линейного характера – чаще бывают обусловлены уплотнением перибронхиальной и периваскулярной межуточной ткани вдоль бронхов и сосудов (например, при хроническом бронхите курильщиков, частых воспалительных процессах в легких, пневмосклерозе), а так же за счет междолевых шварт (уплотнение листков плевры) и др.[3]

По интенсивности:

• тени слабой интенсивности – плохо заметные тени в легочной ткани, обычно относятся к качественным признакам, отражают высокую активность воспалительного процесса (могут наблюдаться при мелкоочаговой пневмонии, очаговом туберкулезе в фазе инфильтративной вспышки и др.);
• тени средней интенсивности – уступают по плотности тени костной ткани (ребра). В динамике при воспалительных процессах являются качественным признаком, указывающим на уплотнение (организацию) субстрата;
• тени высокой интенсивности - по плотности тень сопоставима с плотностью ребер (признак выраженной организации патологического субстрата). [3]

По четкости наружных контуров тени различают:

• четкие контуры – указывают на отграничение края уплотненного субстрата от легочной ткани (качественный признак наличия четкой демаркационной границы; могут так же наблюдаться в легком при экспансивном росте опухолевого процесса);
• нечеткие контуры тени – указывают на наличие вокруг уплотненного участка инфильтрации (воспалительной или опухолевой).[3]

По структуре  определяют:

• однородные – одинаковая структура на всех участках;
• неоднородные – наличие ячеистой структуры, плотных вкраплений, деструктивной полости и др. [3]

 

Симптомы  внутрилегочного просветления

• Внутрилегочные просветления легочной ткани (повышенная воздушность) могут наблюдаться при:
• эмфиземе легких (локальной, регионарной или диффузной),
• деструкции легочной ткани (образование полости или полостей при абсцедирующей пневмонии, распадающихся: туберкулезном инфильтрате, туберкуломе, периферическом раке, одиночном метастазе и др.);
• воздушных кистах и др. Симптомы внелегочного затемнения

Внелегочное затемнение на рентгеновском снимке может наблюдаться  при различных патологических процессах:

• наличии жидкости в полости плевры
• экссудат, транссудат,
• гемоторакс,
• эмпиема,
• пристеночный (паракостальный) и междолевой осумкованный плевриты и др;
• наличии образований, связанных:

1. с висцеральной плеврой - плевральные наложения (последствия экссудативного плеврита и субплевральных воспалительных процессов легких);

2. с ребрами - костная мозоль при переломе, киста, остеохондрома, деформация грудной клетки и др.;
3. с позвоночником – невринома, натечный абсцесс и деформация позвоночника при туберкулезном спондилите и др.;
4. со средостением – расширение тени средостения в связи с увеличением медиастинальных лимфатических узлов (туберкулезный лимфаденит, лимфогрануломатоз, лимфосаркома, метастазы и др.);
5. с пищеводом – расширение пищевода (при кардиоспазме или ахалазии пищевода, рубцово-язвенном сужении).[4]

Симптомы  внелегочного просветления

Просветления  внелегочной локализации могут  возникать при:

• пневмотораксе - наличие в плевральной полости воздуха (пневмоторакс диагностический, лечебный, спонтанный);
• пневмоплеврите – наличие в плевральной полости воздуха и жидкости: экссудата или транссудата (гидропневмоторакс);
• гемопневмотораксе – наличие в плевральной полости воздуха и крови;
• пиопневмотораксе – наличие в плевральной полости воздуха и гноя. [3]

Функциональные легочные симптомы

При исследовании (просвечивании) пациента за экраном  рентгеновского аппарата или телевизионного монитора возникает возможность  оценивать следующие функциональные признаки:

1. смещения куполов диафрагмы - в условиях нормы при вдохе куполы диафрагмы смещаются вниз, при выдохе – кверху;
2. парадоксальное смещение диафрагмы – при вдохе – купол диафрагмы смещается вверх, при выдохе – вниз (обычно наблюдается при повреждении n. frenicus в результате травмы, операции или опухолью);
3. смещение тени средостения при гиповентиляции легкого – наблюдается при форсированном вдохе щелчкообразное смещение тени средостения в сторону процесса, вызвавшего частичную закупорку бронха инородным телом или опухолевым процессом (симптом Гольцкнехта-Якобсона);
4. стационарное смещение средостения – наблюдается при ателектазе отдельного сегмента или доли легкого (в связи с уменьшением их объема) в сторону патологического процесса;
5. стационарное смещение купола диафрагмы кверху – наблюдается при ателектазе сегмента или доли легкого;
6. изменение формы тени патологического субстрата при дыхании - свидетельствует об эластических свойствах теневого образования (используется для дифференциации шаровидных теней между опухолью и кистовидным образованием, например, эхинококком). [4]

 Рентгенологические  синдромы заболеваний органов  дыхания

 Принято  выделять рентгенологические синдромы, отображающие все многообразие заболеваний органов дыхания:

Тотальное (субтотальное) затемнение легочного поля – может  наблюдаться при: - уплотнении (безвоздушность) легочной ткани любого происхождения (воспалительная инфильтрация, цирроз, ателектаз). Для воспалительной инфильтрации чаще характерна неоднородность тени и относительно быстрая динамика. При ателектазе - тень однородная, уменьшается объем легочной ткани, средостение смещается в сторону поражения, легочная аппертура становится более узкой, купол диафрагмы с пораженной стороны приподнят кверху

Ограниченное затемнение – может быть обусловлено внутрилегочными и внелегочными процессами, что можно установить при многопроекционном исследовании грудной клетки.

Внутрилегочные  ограниченные затемнения (пневмония, легочный туберкулез, абсцесс, опухоль, киста, периферическая опухоль и др.) обычно определяются непосредственно в легочной ткани (во всех проекциях) и смещаются при  дыхании вместе с легочной тканью. [4]

Внелегочные затемнения:

• жидкость в плевральной полости – при вертикальном положении пациента тень занимает нижнее положение, сливаясь с куполом диафрагмы, а верхний контур тени экссудата имеет косую границу (линия Эллиса-Дамуазо), в случае наличия транссудата – верхняя граница жидкости горизонтальная. В положении пациента «на боку» тень (жидкость) занимает нижнее положение, разливаясь по всей плевральной полости;
• осумкованные пристеночные и междолевые плевриты - выпуклая тень с четкими внутренним контуром, сливающаяся с париетальной плеврой или линзообразная тень с четкими контурами в междолевой щели, не меняющие формы при перемене положения пациента;
• образования, исходящие из грудной стенки: мягкотканные опухоли, аномалии и опухоли ребер (при дыхании смещаются с ребрами);
• процессы, исходящие из диафрагмы – опухоли, кисты, релаксации;
• образования медиастинального происхождения – нередко односторонне или двусторонне расширяют тень средостенья (увеличенные лимфатические узлы или пакеты узлов, опухоли вилочковой железы, аномалии легочных сосудов, загрудинный зоб и др.). [4]

Круглая тень. В  легочной ткани тени округлой формы, различной интенсивности, структуры, размеров встречаются при: периферической форме рака, туберкулезе, кистах, одиночных  метастазах и др. [4]

Периферический  рак, как правило, проявляется в  виде шаровидной или овальной однородной тени с четкими и волнистыми (бугристыми) наружными контурами. Иногда опухоль  может подвергаться распаду с  образованием полости. [4]

Туберкулезный инфильтрат – слабой интенсивности тень небольших размеров (1,5-2 см) с нечеткими наружными контурами и наличием вокруг мелкоочагового отсева. При распадающемся инфильтрате в его структуре появляется полость.[4]

Туберкулома –  уплотненный (организовавшийся) инфильтрат с мелкими обызвествленными вкраплениями и мелкоочаговым отсевом вокруг. [4]

Киста – (эхинококковая, ретенционная, бронхиальная) заполненная  жидким содержимым однородная тень овальной формы с четкими контурами. В  связи с эластичностью образования  форма кисты может изменяться при дыхании.[4]