Лекарственная алергия

В некоторых случаях возможно проведение патч-тестов для определения Т-клеточной сенсибилизации. Аллергены в низких (неирритантных) концентрациях, расположенные в алюминиевых дисках на гипоаллергенной ленте, прикрепляют к спине пациента на 48 ч. Оценку теста осуществляют через 48 и 96 ч. Для проведения тестов требуется опытный специалист, умеющий дифференцировать реакции истинной гиперчувствительности от ложноположительных местно-раздражающих реакций кожи.

Аллергены, используемые в патч-тестах: антимикробные препараты (особенно β-лактамные антибиотики, клиндамицин и триметоприм), антигипертензивные препараты и антиконвульсанты.

Провокационные тесты с ЛС служат «золотым стандартом» в диагностике ЛА и применяются, когда все возможные исследования были проведены, но диагноз остается неясным. В каждом случае необходимо оценивать соотношение пользы и риска для пациента. Главная цель провокационных тестов — исключить гиперчувствительность к препарату, подтвердить диагноз ЛА и подобрать альтернативное ЛС.

Провокация проводится при реакциях на НПВС, местные анестетики и при отрицательных результатах кожного тестирования на β-лактамные антибиотики и антибиотики других групп [71]. Тест не должен проводиться, если подозреваемый препарат используется редко, и при возможности быстрого подбора безопасного альтернативного ЛС.

Тест не проводится, если в анамнезе у пациента были угрожающие жизни реакции. Провокационные тесты противопоказаны при определенных типах реакций, таких синдромах, как DRESS, Лайелла, Стивенса–Джонсона и у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Провокационные тесты должны проводиться только в аллергологическом стационаре.

При ЛА на β-лактамные антибиотики для установления диагноза обычно достаточно данных анамнеза и положительных результатов кожного тестирования. Проведение провокационного теста показано для исключения ложноотрицательных результатов кожного тестирования, которые могут выявляться при тестировании с пенициллином и амоксициллином.

Кожное тестирование обычно бесполезно для диагностики ЛА на аспирин и другие НПВС. В таком случае провокационные тесты показаны при сомнениях в диагнозе или если пациент применял несколько ЛС.

При многих реакциях на местные анестетики необходимо проведение провокационных тестов из-за неинформативности кожного тестирования и низкой вероятности развития истинной ЛА при применении препаратов данной группы.

Перед проведением провокационного теста необходимо получить информированное согласие пациента. Для снижения субъективного влияния на оценку теста желательно выполнять простой слепой плацебо-конгролируемый тест. Стартовая доза препарата зависит от пути поступления (оральный, конъюнктивальный или парентеральный), тяжести предыдущей реакции и дозы ЛС, которая вызвала такую реакцию. Для некоторых препаратов для парентерального введения доза для теста может составлять до 10^-9 от терапевтической. В дальнейшем, по мере проведения теста, стартовую дозу необходимо постепенно увеличивать (при отсутствии реакции) в 2-3 раза каждые 30-60 мин. до достижения терапевтической. Для уменьшения риска анафилаксии при выполнении теста необходимо предпочитать оральный путь введения ЛС парентеральному. Отсутствие реакции на препарат указывает, что пациент не сенсибилизирован к данному ЛС на время проведения теста. С другой стороны, ложноотрицательные результаты могут быть связаны с отсутствием действия кофакторов, таких как вирусная инфекция или физическая нагрузка, а также с низкой дозой ЛС, используемой для провокации, применением противоаллергических препаратов, таких как антигистаминные, ГКС или АЛП, и десенситизацией к ЛС во время теста. Нужно запретить пациенту применять β-блокаторы за 24 ч до проведения теста.

Беременность является противопоказанием к проведению провокационного теста, кроме случаев необходимости применения тестируемого ЛС во время беременности или родов.

В России широкое распространение получил метод ТТЕЭЛ (тест торможения естественной эмиграции лейкоцитов) in vivo по А. Д. Адо для диагностики аллергии к антибиотикам, сульфаниламидам, местным анестетикам, НПВС. Несмотря на повсеместное использование в практике российских аллергологов, необходимы дальнейшие исследования (РКИ) для подтверждения эффективности метода при ЛА.

Нужно иметь в виду, что во многих случаях практически все тесты для подтверждения / выявления ЛА, за исключением провокационных, оказываются малоинформативными и в большинстве случаев не рекомендуются. Диагноз ЛА в первую очередь основывается на данных анамнеза и клинической картине заболевания.

Вероятность возникновения перекрестных реакций во многих группах препаратов достаточно низка, и при отсутствии тяжелых системных реакций в анамнезе возможны замена на аналоговый препарат и/или проведение провокационного теста.

 

 Дифференциальная диагностика

Во многих случаях основную сложность представляет дифференциальная диагностика между аллергическими и псевдоаллергическими НЛР.

Таблица 14. Дифференциальная диагностика между аллергическими и псевдоаллергическими реакциями на лекарства

Особенности	Псевдоаллергические реакции	Аллергические реакции
Доза, необходимая, чтобы вызвать реакции)	Высокая	Очень низкая
Кумулятивный  эффект	Часто присутствует	Обычно отсутствует
Связь между эффектами  и фармакологическим действием	Часто присутствует	Отсутствует
Воспроизведение эффекта при использовании ЛС со сходной структурой	Редко	Часто
Клинические проявления	Однообразные	Различные

 

Лечение любой реакции на ЛС начинается с прекращения приема/введения препарата.

 Ключевые особенности терапии при лекарственной аллергии

1. Прекратить прием препарата.

2. Лечение развившейся реакции.

3. Идентифицировать и избегать приема ЛС с потенциальной перекрестной реактивностью.

4. Записать точные детали реакции и ее лечения.

5. Если возможно, определить и рекомендовать пациенту безопасные альтернативные ЛС.

6. При необходимости — десенситизация (проводится редко).

 

Терапия реакций I типа зависит от тяжести реакции. При легких реакциях возможно использование антигистаминных препаратов; анафилактические реакции, связанные с ЛА, лечатся так же, как и анафилаксия любой другой этиологии: контроль АД и проходимости верхних дыхательных путей, раннее применение эпинефрина.

Показания к госпитализации

• Тяжелое состояние больного (системные реакции, генерализованная крапивница, отек Квинке угрожающей локализации, некупирующийся приступ БА).

• Невозможность оказания адекватной медицинской помощи в амбулаторных условиях.

Решения по выбору альтернативных препаратов для пациентов с лекарственной аллергией. 

Рис. 1. Алгоритм диагностики и терапии при нежелательных реакциях на лекарства

Существует три подхода для выбора альтернативных препаратов у пациентов с ЛА: применение препарата из другой группы, применение препарата, обладающего потенциальной перекрестной реактивностью, десенситизация к причинно-значимому ЛС.

Применение препарата из другой группы. Наиболее предпочитаемым подходом является рекомендация пациенту применять при возникновении заболевания альтернативные безопасные и эффективные ЛС. Особое внимание при выборе препаратов второй линии (в частности, антибиотиков) должно уделяться эффективности терапии, потенциальному риску возникновения побочных эффектов, токсичности и стоимости ЛС.

Применение препарата, обладающего потенциальной перекрестной реактивностью. Второй альтернативой для пациента с ЛА является применение препаратов не идентичных, но обладающих потенциальной перекрестной реактивностью с причинно-значимым ЛС. Перекрестная реактивность наблюдается при выборе препарата из той же группы, что и основное ЛС, например другого β-лактамного антибиотика при аллергии на пенициллин.

Несмотря на невысокий риск развития реакции на альтернативный препарат (< 25%), перед его применением необходимо проводить кожное и провокационное тестирование и назначать ЛС в низкой дозе, постепенно увеличивая до необходимой.

Десенситизация.

Если реакция на ЛС протекает gо IgE-связанному механизму и нет других альтернативных препаратов, возможно проведение десенситизации. Это редко использующийся метод терапии (в основном при аллергии на пенициллин, некоторые другие виды антибиотиков), который применяется при невозможности назначения альтернативных ЛС. Проводится только в условиях специализированного аллергологического стационара.

Десенситизация начинается с низкой дозы препарата, в 10-1000 раз меньше дозы, которая привела к положительной реакции при внутрикожном тестировании; дозу увеличивают через одинаковые интервалы (каждые 20-30 мин или каждые 60-90 мин при пероральном приеме) до достижения терапевтической. Время лечения может занимать от 6 ч до нескольких дней в зависимости от стартовой дозы, пути введения и развития симптомов, требующих изменения схемы десенситизации. Оральная десенситизация реже приводит к развитию тяжелых реакций.

Примеры препаратов, при аллергии на которые необходима десенситизация: сульфаниламидные препараты у ВИЧ-инфицированных пациентов, хинолон у некоторых пациентов с муковисцидозом, пенициллин у пациентов с серьезными инфекционными заболеваниями, противостолбнячная вакцина, аспирин и другие НПВС у пациентов с аутоиммунными и сердечно-сосудистыми заболеваниями.

 

Профилактика

Для профилактики ЛА перед назначением любого ЛС необходимо взвешивать соотношение пользы и риска, принимая во внимание факторы, связанные с особенностями пациента, его заболеванием и самим ЛС (табл. 15

 Принципы профилактики лекарственной аллергии

• Перед назначением ЛС нужно решить: является ли оно необходимым, были ли предыдущие реакции на данный препарат, есть ли аллергия в анамнезе (тщательный сбор и анализ фармакологического анамнеза).
• Желательно предпочитать пероральное назначение ЛС как более безопасный путь поступления в организм.
• Нужно отказаться от полилипрагмазии.
• Необходимо строгое наблюдение за пациентом во время проведения инъекционной терапии.
• Показана премедикация в некоторых случаях при отягощенном аллергологическом лекарственном анамнезе.
• При назначении препарата необходимо знать наличие возможных перекрестных реакций между ЛС.
• Обязательное наличие противошокового набора в кабинете, где проводят исследования и терапию парентеральным методом.
• Необходимо уметь распознавать раннее начало аллергической реакции.
• Десенсибилизация.

 

Предотвращение будущих НЛР должно быть важной частью терапии пациента Необходимо обеспечить пациента письменной информацией о ЛС (например, «Паспорт больного аллергическим заболеванием»), приема которых нужно избегать, информацией о перекрестных реакциях между препаратами, а также рекомендациями но мерам неотложной помощи в случае возникновения аллергической реакции на ЛС.

Необходимо отмечать/выделять в амбулаторной карте и истории болезни пациента запрещенные к применению препараты.

Следует избегать полипрагмазии; дозы препаратов должны соответствовать возрасту и массе тела больного. Обязательно строгое соблюдение инструкции по методике введения ЛС, знание его возможных побочных эффектов. Необходим тщательный сбор и анализ фармакологического анамнеза. Не следует назначать ЛС (и комплексные препараты, его содержащие), ранее вызывавшее истинную аллергическую реакцию. При назначении ЛС необходимо удостовериться в том, что оно не обладает перекрестными антигенными свойствами с ранее выявленным лекарственным аллергеном. Следует уточнять синонимы ЛС, поскольку лекарственный препарат, производимый разными фирмами, может иметь разные торговые названия. Не следует назначать фитотерапию лицам с пыльцевой аллергией.

Нужно помнить и не применять определенные ЛС у пациентов с некоторыми генетически обусловленными заболеваниями, влияющими на метаболизм препарата (табл. 15).

При необходимости введения рентгеноконтрастных веществ лицам с отягощенным аллергологическим анамнезом и/или при невозможности уточнения характера имевшихся НЛР следует обязательно проводить премедикацию за 13, 7 и 1 ч до процедуры необходимо назначить преднизолон в дозе 1 мг/кг внутрь; перед или во время процедуры — дифенгидрамин 1 мг/кг внутрь или в/м, циметидин (при необходимости) 4 мг/кг внутрь или в/м.

 

Таблица 15. Препараты, приема которых следует избегать при некоторых генетически обусловленных заболеваниях, влияющих на метаболизм медикаментов

Генетически обусловленное  заболевание	Исключить препараты
Синдром злокачественной  гипертермии	Анестетики, суксаметоний
Дефицит глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы	Дапсон (и его аналоги), нитрофуран, метиленовый синий, примаквин, хинолоны, сульфаниламидные препараты. С осторожностью: аспирин, хлорокин, менадион, хинидин, хинин
ІІорфирия	Амфетамины, анаболические  стероиды, антидепрессанты, некоторые антигистаминные, барбитураты, некоторые бензодиазепины, цефалоспорины, некоторые перо- ральные контрацептивы, диуретики, заместительная гормональная терапия, прогестагены, сульфаниламиды
Псевдохолинэстеразный дефицит	Суксаметоний
Дефицит тиопурин-S-метил- трансферазы	Азатиоприн