Лекарственная алергия

 

 

Характерные особенности аллергических реакций, связанных с приемом препаратов

•           Предыдущее назначение препарата не вызывало реакции (наличие периода сенсибилизации).
•  Реакция может развиваться спустя несколько дней от начала лечения даже при отсутствии данных анамнеза о предыдущей реакции на подозреваемый препарат.
•  Реакция не является дозозависимой, возможны проявления при минимальном количестве ЛС.
•  Реакция проявляется классическими симптомами аллергических заболеваний.
•  Отсутствие сходства с фармакологическим действием ЛС.
•  Реакции развиваются только у небольшого числа пациентов, использующих ЛС.
•  Реакция может быть воспроизведена при применении других препаратов, имеющих сходную структуру и перекрестно реагирующие свойства.
•  Реакция разрешается после отмены причинно-значимого препарата.

 

Подробный сбор анамнеза особенно важен у пациентов, принимающих несколько ЛС.

НЛР могут развиваться через несколько лет от начала приема препарата, а в некоторых случаях — через несколько дней после его отмены.

В большинстве случаев для развития истинной ЛА необходимо наличие сенсибилизации после предыдущего применения в терапевтической дозе того же ЛС или препарата с перекрестно реагирующим составом. У некоторых пациентов информация о предыдущем использовании подозреваемого ЛС в анамнезе может отсутствовать.

Аллергические НЛР уменьшаются / исчезают спустя несколько дней после отмены препарата (обычно через 3-5 дней), но появляются снова при повторном использовании ЛС.

В отличие от истинной ЛА, в процессе формирования псевдоаллергических реакций на медикаменты отсутствует период сенсибилизации. Поэтому такие реакции могут развиваться у пациентов, не имевших ранее контакта с данным ЛС.

Таблица 6. Сбор фармакологического анамнеза при подозрении на лекарственную аллергию

Детальное описание реакции	Последовательность возникновения симптомов и их продолжительность Препараты, применяемые для купирования реакции Результат
Время, прошедшее между  приемом ЛС (приемом последней  дозы) и возникновением реакции
Принимал ли пациент подозреваемый препарат ранее?	Длительность приема препарата до возникновения реакции, путь введения Когда прием препарата был прекращен? Исчезли/уменьшились ли симптомы реакции после отмены?
Описание симптомов очевидцами (родственник, пациент, доктор), фотография кожной реакции, если есть
Заболевание, по поводу которого принимался подозреваемый препарат
Список всех ЛС принимаемых  до и во время реакции, пути введения
Анамнез до реакции	Другие реакции на препараты Аллергические реакции Другие заболевания

 

Физикальное обследование

Аллергические реакции на медикаменты могут быть системными или с преимущественным поражением отдельных органов и тканей.

Необходимо выяснить наличие у больного сыпи, АО, зуда. При ЛА часто отмечают экзантемы (до 75% всех высыпаний при приеме ЛС), уртикарии; возможны также буллы, геморрагии и другие виды сыпи.

 

Кожные реакции

Кожные реакции — частое проявление НЛР. Нежелательные кожные реакции на ЛС отмечают у 2-3% госпитализированных пациентов. Предполагают, что 1 из 1000 госпитализированных пациентов имеет тяжелые кожные реакции на ЛС. В амбулаторной практике кожные реакции на ЛС развиваются гораздо чаще.

Таблица 7. Кожные проявления иммунных и неиммунных нежелательных  реакций на лекарства

Кожные проявления	Тип реакции	Причинно-значимые ЛС
Крапивница/АО	I. III?	Антибиотики, рекомбинантные белки (например, омализумаб), ингибиторы АПФ, антиконвульсанты, НПВС, миорелаксанты, статины, наркотические  анальгетики.
Пузырчатка листовидная (эксфолиатииная), буллезный дерматит	?	Пеницилламии
Пурпура, токсикоаллергический дерматит	?	НПВС, сульфаниламиды, аллопуринол, карбамазепин, варфарин, ГКС, миноциклин, фенобарбитал
Макулопапулезные высыпания		Ампициллин, другие антибиотики и  некоторые другие ЛС
Аллергический и ирритантный КД	IV	Тоиические антибиотики, топические антигистамин ные препараты. ГКС и противогрибковые препараты
Фотодерматит	IV	Гризеовульфин, сульфаниламиды, тетрациклин, ами- одарон, фуросемид, все антипсихотические препараты, барбитураты, ингибиторы АПФ, нифедипин, пи- роксикам
Фиксированная эритема	IV?	Антимикробные препараты (например, сульфаниламиды и тетрациклиновые). НПВС, парацетамол, ацетилсалициловая кислота, седативные ЛС (например, барбитураты, бензодиазепииы), фенолфталеин, дапсон, цитокины. химиотерапевтические агенты, антиконвульсанты, местные анестетики.
Мультиформная эритема	?	Карбамазепин. фенитоин, абакавир

 

Крапивница и АО

Применение аспирина и других НПВС может приводить как к обострении) хронической крапивницы (НПВС-опосредованная крапивница и/или АО, протекающие по IgЕ-несвязанному механизму), так и к ее первоначальному развитию у пациентов без факторов риска (НПВС-индуцированная крапивница и/или АО, протекающие по возможному IgЕ -связанному механизму). Аллергический КД — см. разд. «Контактный дерматит». Развитие заболевания связано с мест ной повторяющейся аппликацией низкомолекулярных ЛС — гаптенов.

 

 

Аллергический васкулит

По рекомендациям Американской коллегии ревматологов, аллергические васкулиты оцениваются по пяти основным критериям:

• Возраст пациентов старше 16 лет.

• Применение возможных провоцирующих ЛС, которое по времени связано с возникновением симптомов.

• Пальпируемая геморрагическая сыпь.

• Пятнисто-папулезная сыпь.

• В биоптате кожи из зоны поражения вокруг артериол и венул обнаруживают нейтрофилы.

Наличие трех и более критериев с высокой степенью достоверности указывает на аллергический васкулит. Также к характерным симптомам заболевания относят лихорадку, головную боль, артралгию, миалгию и абдоминальную боль.

Фиксированная эритема

Характеризуется остро возникающими эритематозными, иногда зудящими и отечными бляшками с сероватым центром или буллами с последующим развитием хронической поствоспалительной темной пигментации. Обычная локализация сыпи — губы, язык, лицо, конечности, наружные половые органы. Высыпания называются фиксированными, т.к. они возникают на одних и тех же местах при повторном применении причинно-значимого ЛС. При прекращении приема ЛС реакция разрешается, оставляя десквамацию и гиперпигментацию. Причиной подобных высыпаний часто является прием сульфаниламидных препаратов (43,3% случаев) и НПВС (30,7% случаев).

Фотодерматиты делят на два вида: фототоксический и фотоаллергический. Фототоксический дерматит возникает более часто. Он обусловлен абсорбцией УФ-лучей и видимого света причинно-значимым лекарством; при этом выделяется энергия и повреждаются клетки. Сыпь — типичный гигантский солнечный ожог, часто с пузырями. Фотоаллергический дерматит протекает по иммунному механизму, при этом УФ-лучи превращают лекарство в иммунологически активное соединение, которое затем клетки Лангерганса представляют лимфоцитам. Высыпания выглядят как распространенная экзема на участках тела, подверженных солнечному облучению: лицо, верхняя часть грудной клетки, тыльные поверхности рук. Большинство фотоаллергических реакций вызвано препаратами местного действия.

 

Системные реакции

Системные реакции часто вызывают пенициллин, миорелаксанты, инсулин, НПВС, ингибиторы АПФ, рентгеноконтрастные вещества и препараты крови. При парентеральном введении вероятность тяжелой системной реакции, включая анафилаксию, возрастает. Пенициллин рассматривается как причина 75% случаев всех фатальных реакций на ЛС. Основные системные реакции, развивающиеся при применении некоторых ЛС, приведены в табл. 8.

Анафилаксия чаще  развивается  в  ответ на парентеральное введение лекарственных препаратов,таких  как  пенициллин,  сульфаниламиды, сыворотки, вакцины, белковые препараты,рентгеноконтрастные   вещества   и  другие  вещества,  а  также  появляется  при проведении  провокационных  проб  с  пыльцевыми  и  реже  пищевыми  аллергенами.

Возможно возникновение  анафилактического шока при укусах насекомых.

Клиническая  картина  анафилактического шока характеризуется  быстротой развития - через  несколько  секунд  или  минут  после  контакта  с  аллергеном. Отмечается угнетение   сознания,   падение  артериального  давления,  появляются  судороги, непроизвольное   мочеиспускание.  Молниеносное  течение  анафилактического  шока заканчивается   летальным   исходом.   У   большинства  же  больных  заболевание начинается  с появления чувства жара, гиперемии кожи, страха смерти, возбуждения или,  наоборот,  депрессии,  головной  боли,  боли  за  грудиной, удушья. Иногда развивается  отек  гортани  по  типу  отека  Квинке  со  стридорозным  дыханием, появляются  кожный  зуд,  уртикарные высыпания, ринорея, сухой надсадный кашель. Артериальное  давление  резко  падает,  пульс становится нитевидным, может быть, выражен  геморрагический  синдром  с  петехиальными  высыпаниями.  Смерть  может наступить  от острой дыхательной недостаточности вследствие бронхоспазма и отека легких,  острой  сердечно-сосудистой недостаточности с развитием гиповолемии или отека мозга.

Неотложная  помощь: 

1)  прекращение  введения  лекарств  или других аллергенов, наложение  жгута  проксимальнее  места  введения  аллергена; 

2)  помощь следует оказывать  на  месте;  с  этой целью необходимо уложить больного и зафиксировать язык  для  предупреждения  асфиксии; 

3)  ввести 0,5 мл 0,1% раствора  адреналина подкожно  в  месте введения аллергена (или в месте укуса) и внутривенно капельно 1  мл  0,1%  раствора  адреналина.  Если  артериальное давление остается низким, через  10-15  минут  введение  раствора адреналина следует повторить;

4) большое значение  для выведения больных из анафилактического шока имеют кортикостероиды. Преднизолон  следует  вводить  в  вену  в дозе 75-150 мг и более; дексаметазон - 4-20  мг; гидрокортизон - 150-300 мг; при невозможности ввести кортикостероиды в вену  их  можно  ввести  внутримышечно; 

5)  ввести  антигистаминные   препараты:

• пипольфен  -  2-4  мл 2,5% раствора подкожно, супрастин - 2-4 мл 2% раствора или
• димедрол  -  5  мл  1%  раствора; 

6) при асфиксии и удушье  ввести 10-20 мл 2,4% раствора  эуфиллина внутривенно, алупент - 1-2 мл 0,05% раствора, изадрин - 2 мл 0,5%  раствора  подкожно; 

7)  при появлении признаков  сердечной недостаточности ввести  коргликон  - 1 мл 0,06 раствора в изотоническом растворе хлорида натрия, лазикс  (фуросемид) 40-60 мг внутривенно струйно быстро в изотоническом растворе натрия   хлорида;  

8)   если   аллергическая   реакция  развилась  на  введение пенициллина,  ввести  1000000  ЕД  пенициллиназы  в 2 мл изотонического раствора натрия  хлорида; 

9)  введение  гидрокарбоната  натрия  -  200  мл 4% раствора и противошоковых жидкостей.

При  необходимости  проводят  реанимационные  мероприятия,  включающие  закрытый массаж  сердца,  искусственное  дыхание,  интубацию бронхов. При отеке гортани - трахеостомия.

После  выведения  больного из анафилактического шока следует  продолжать введение десенсибилизирующих препаратов, кортикостероидов.    дезинтоксикационных, дегидратационных средств в течение 7-10 дней.

 

Синдром Лайелла — тяжелая, острая, угрожающая жизни аллергическая реакция, для которой характерно буллезное поражение кожи и слизистых оболочек (напоминает ожог III степени). Эпидермальный некролиз охватывает более 10% кожи (эпидермис отслаивается в виде перчаток и носков; в результате образуются обширные цианотично-красные эрозированные, резко болезненные и кровоточащие при прикосновении поверхности, через которые пропотевает большое количество жидкости). В 90% случаев развиваются эрозивно-язвенные поражения слизистых оболочек в различных органах (глаза, органы ЖКТ, мочеполовой системы). На более поздних сроках в связи с утратой защитной функции кожи и слизистых оболочек присоединяются инфекционные осложнения. К другим симптомам относятся: головная боль, тошнота, подъем температуры тела до 38-41 °С, спутанность сознания, возможны лейкоцитоз или лейкопения, нарушение водно-электролитного и белкового баланса, полиорганные нарушения разной степени выраженности, приводящие в дальнейшем к развитию полиорганной недостаточности.

Таблица 8. Системные проявления иммунных и неиммунных нежелательных реакций на лекарства

Системные реакции	Тип реакции        Причинно-значимые ЛС
	I		Антибиотики, местные анестетики, рентгено- контрастные вещества, рекомбинантные белки (например, омализумаб), в/в введение витаминов группы В, экстракты аллергенов
Анафилаксия
Лекарственно-индуцированный волчаночный синдром	III?	Прокаинамид, изониазид, миноциклин, хлор- иромазин, инфликсимаб, β-лактамные антибиотики, пропранолол, стрептокиназа, сульфаниламидные препараты, НПВС, гидралазин
Лекарственно-индуцированная склеродерма	?	Блеомицин
Микроскопический поли- ангиит	III, IV?	Амфетамины
Синдром гиперчувстви- тельности  к ЛС (drug hypersensitivity syndrome. DHS)	I. IV?	Антиконвульсанты (карбамазепин, фенобарбитал, фенитоин). Аллопуринол, сульфаниламидные препараты, дапсон, миноциклин, соли лития
Токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла)	IV?	Антимикробные препараты: сульфаниламиды, рифампицин Антиконвульсанты, НПВС, аллопуринол, кортикостероиды, моксифлоксацин
Синдром Стивенса— Джонсона		Антимикробные препараты: сульфаниламиды, рифампицин Антиконвульсанты, аллопуринол, ГКС, карбамазепин, модафинил, НПВС (особенно пирокси- кам), ламо гриджин, фенитоин, миноциклин